Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires (Asistencia y Docencia en Salud Mental)

REDBA - RED ASISTENCIAL DE BUENOS AIRES

DIRECTOR GENERAL: Lic. Sergio Sáliche

CURSO: Acompañante Terapéutico (Nivel Inicial)

DOCENTES: Lic. Sergio Sáliche y Lic. Daniela de Elorduy

MONOGRAFÍA: "ACOMPAÑAMIENTO TERAPEUTICO EN PACIENTES ADULTOS AMBULATORIOS INFECTADOS POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Y QUE DESARROLLAN SINDROME DE INMUDEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)"

AUTORAS: Marín, Cecilia Adriana. (Psicóloga Social) - Salvador, Marisol. (Lic. Organización y Asistencia)

CURSADA: Septiembre - Diciembre 2008

ENTREGA CERTIFICADO: 20 de Diciembre de 2008

a) INTRODUCCION
b) MARCO TEORICO:
     Capitulo 1: Definiciones VIH/SIDA y vías de trasmisión
                   1.1 Virus de Inmunodeficiencia Humana
                   1.2 Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
                   1.3 Vías de transmisión
                   1.4 Enfermedades oportunistas o marcadoras
                   1.5 Diagnóstico de Anticuerpos
                   1.5.1 Test de Elisa
                   1.5.2 Ensayo confirmativo Western blot
     Capitulo 2: Abordaje de los trastornos psicológicos
               2.1 Enfoque longitudinal y transversal
               2.2 Impacto emocional ante el diagnóstico
               2.3 Ansiedad y Depresión
               2.3.1 Escala de Hamilton
               2.3.2 inventario de la Ansiedad de Beck
               2.4 Culpa e Ideación suicida
             2.5 Efectos Adversos de los Fármacos
               2.5.1 Adherencia a las terapias antirretrovirales
               2.6 Intervenciones psicológicas –Crisis y Urgencias
               2.7   Cuidados Paliativos
Capitulo 3: Acompañamiento Terapéutico-Intervenciones-
               3.1 Depresión, Desgano, Apatía
               3.2 Ansiedad
               3.3 Adherencia al tratamiento
               3.4 Ideación Suicida-Culpa
               3.5 Duelo
               3.6 Inserción laboral, familiar, social

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y su expresión clínica, el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), se ha convertido en una enfermedad crónica con alto impacto bio-psíquico-social e inclusive económico a nivel regional y mundial. Tal situación requiere un enfoque multidisciplinario, donde no quede marginado ninguno de estos aspectos.
Las relaciones existentes entre la salud y los factores psiquicosociales, es materia de investigación en el ámbito de la psiconeuroinmunologia, disciplina científica que estudia la interrelación entre el sistema nervioso, endocrino e inmunológico.

En el presente trabajo se apunta a desarrollar los conceptos básicos de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el desarrollo de la enfermedad (SIDA) en pacientes adultos ambulatorios, teniendo en cuenta, dentro de un enfoque multidisciplinario el Acompañamiento Terapéutico.

Con el fin de conseguir este objetivo, la presentación se ha estructurado de la siguiente forma:

Las estimaciones durante el año 2005 en forma conjunta entre ONUSIDA, OMS y el Programa Nacional de Lucha contra los RH, SIDA y ETS muestran que aproximadamente 127.000 (115.000 a 134.000) personas viven con VIH/SIDA en Argentina, de las cuales un 60% desconocerían su situación serológica. Según mostraron las estadísticas, la enfermedad afecta fundamentalmente a la franja de edad de población económicamente activa y se concentra mayoritariamente en ambos sexos entre 25 y 39 años, considerando el acumulado de casos es entre 25 y 34 años, pero en el año 2004 los nuevos diagnósticos de SIDA se produjeron con más frecuencia entre una franja etaria especifica (30 y 39 años).
Además de tener en cuenta las estadísticas, es importante conocer la relevancia de los factores psiquicosociales sobre el sistema inmunológico. Incrementar la información y los recursos de los pacientes con VIH/SIDA, trabajar y acompañar sobre su percepción de duelo por perdida de la salud, mejora el proceso de adaptación ante la situación, la adherencia a los tratamientos, reinserción laboral, vínculos social y familiar.

EL VIH es un retrovirus que infecta las células del sistema inmunitario (principalmente las células T CD4 positivas y los macrófagos, componentes clave del sistema inmunitario celular) y destruye o daña su funcionamiento. La infección por este virus provoca un deterioro progresivo del sistema inmunitario, derivando en "inmunodeficiencia".
Se considera que el sistema inmunitario es deficiente cuando no puede cumplir su función, cuando nos encontramos en presencia de la etapa mas avanzada de la infección por VIH y el organismo puede ser afectado por algunas de las 20 enfermedades oportunista decimos que estamos frente al SIDA.( )

El SIDA es una etapa avanzada de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Se trata de un virus que ataca las defensas del organismo y altera la capacidad para defenderse de las enfermedades ocasionadas por otros virus, bacterias, parásitos y hongos. El sistema inmunológico agrupa diversos tipos de células entre otras los glóbulos blancos encargados de luchar contra los agresores externos. El VIH concretamente mata a un tipo de células, los linfocitos CD4 que integran el sistema inmunológico.
La palabra SIDA se forma con las iníciales de la expresión "Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida."
* Síndrome: conjunto de signos y síntomas.
* Inmuno: relativo al sistema de defensas.
* Deficiencia: disminución.
* Adquirida: alude al carácter no congénito.

Según el Ministerio de Salud y ambiente de la Nación, la tendencia tanto en Argentina como en el resto del mundo, expresa que la epidemia se extiende cada vez más en mujeres.
La mayor concentración de casos se ha presentado en edades sexualmente activas, entonces, focalizar acciones de prevención y diagnóstico precoz de VIH o SIDA en mujeres embarazadas, es importante para poder suministrar tratamiento adecuado y evitar así la transmisión vertical.

1.4 Enfermedades oportunistas o marcadoras
Como define la Organización Mundial de la Salud (OMS), una enfermedad oportunista es aquella que no ocurre normalmente, por la capacidad del sistema inmunitario del organismo de controlarla, pero que puede constituir un problema mayor cuando existe inmunodeficiencia. Entre las más frecuentes encontramos:

1.5 Diagnóstico de Anticuerpos
Los tres objetivos principales para las pruebas del VIH son: análisis de la sangre donada, la vigilancia epidemiológica prevalencia y tendencia del virus y el diagnostico de la infección en las personas.
1.5.1 Test de Elisa
La primera prueba que suele hacerse para detectar la presencia del virus es conocida como ELISA - Enzyme Linked Immuno-sorbent Assay (prueba de inmunoenzimática)-.Este test es una prueba muy sensible, ya que ante la mínima presencia de anticuerpos del virus, e incluso elementos similares, dará un resultado positivo. A las personas con resultado positivo, se les realiza una segunda prueba, más específica y menos sensible, para confirmar la presencia de anticuerpo de VIH y eliminar del grupo de los "positivos" a las personas que no están infectadas por el virus. La más frecuente es la Western blot.

1.5.2 Ensayo confirmativo Western blot
El Western blot es una metodología que se suele usar para las pruebas confirmativas de las muestras que tienen reactividad positiva durante el recuento de virus en el suero analizado.

Proceso: Enfoque longitudinal es la descripción de los estados anímicos que acompañan habitualmente la evolución cronológica de la enfermedad.. Estos estados anímicos se describen en términos de temores o miedos, sentimientos asociados y mecanismos adaptativos.
El desarrollo cronológico de un proceso de enfermedad, puede ser descrito en términos de ciclos:

Inicial:
Miedo: a los posibles efectos del virus, temor a transmitir el virus a la pareja estable, inhibición en las relaciones interpersonales y miedo al rechazo lo cual le produce evitación social.
Sentimiento de culpa: adquiere gran protagonismo en esta etapa inicial, culpa por las conductas causantes de la infección, percepción del fracaso.
Mecanismo adaptativo: Habitualmente en esta etapa es el autoaislamiento, lo cual introduce cambios significativos en la salud, ritmo de vida y sexualidad del enfermo.

Intermedio: Fase en la que el paciente lleva tiempo diagnosticado.
Miedo: Al deterioro y miedo a efectos adversos del tratamiento, en algunos casos, los efectos del virus producen alteraciones orgánicas. Ingreso hospitalario o deterioro físico, provocando respuestas de ansiedad o depresión, la presencia de efectos adversos asociados al tratamiento, se da por los fármacos (que sirven para controlar la evolución del virus, pero por otro lado produce efectos que comprometen la calidad de vida), esta situación ambivalente hace que el paciente procese ventajas e inconvenientes y tome sus propias decisiones.
Sentimiento: Hastío (perdida de motivación, que lleva al no cumplimiento del tratamiento terapéutico)..
Mecanismo: Abandono (abandono de autocuidado y tratamiento).
Los trastornos psicológicos (Depresión/Ansiedad) son frecuentes en esta etapa.

Terminal:
Miedo a la muerte, estado general de indefinición, que aflora sentimientos encontrados, tales como ira, hostilidad y ansiedad; la proximidad a la muerte produce alteraciones emocionales.
Sentimiento: sentimiento de perdida generalizada, por la proximidad de duelo.
Mecanismo: Uno de los mecanismos de respuesta puede ser la negación de la realidad, estableciendo una separación frente a la evidencia. Por otra parte existen procesos terminales fulminantes, con poco tiempo para asumir la situación.

Enfoque Transversal: Descripción de las alteraciones psicológicas en momentos puntuales del proceso de la enfermedad, las situaciones más problemáticas son:

Diagnóstico: El diagnóstico VIH, produce gran impacto emocional y pensamiento de rechazo, deterioro y muerte de ahí que se pueda desencadenar desbordamiento emocional e inclusive ideación suicida. Estas situaciones anímicas, pueden enmascarar sintomatología orgánica y viceversa.

Hospitalización: Situaciones puntuales vuelven a disparar los mecanismos de miedo, el ingreso hospitalario es uno de ellos. La intervención se realiza a demanda del paciente o del equipo, teniendo como objetivos trabajar el impacto emocional, distorsiones cognitivas y el estrés. (En este trabajo nos abocamos al paciente ambulatorio)

Cumplimiento: Las patologías crónicas, llevan asociados incumplimiento en cifras del 40 al 60 % en tratamientos farmacológicos, que no suponen graves alteraciones en los ritmos de vida (problemas de adherencia al tratamiento).

Efectos Adversos: La toxicidad de los fármacos posee efectos bidireccionales físicos/emocionales, como por ejemplo Síndrome de Lipodistrofia o Lipodistrofia facial.

Problemas Sexuales: Las demandas emergentes son relaciones sexuales y reproducción, en las disfunciones sexuales existen distintas fases y muchas variables que pueden estar relacionadas al diagnóstico diferencial.

2.2 Impacto emocional ante el diagnóstico
El abordaje de las implicaciones emocionales del seropositivo o del enfermo de SIDA, es una compleja red en la cual la intervención psicológica es un dispositivo fundamental en el tratamiento. Muchos autores determinan que en la adaptación psicológica de las enfermedades crónicas, entran en juego distintos factores relacionados con las características propias de la patología y de la capacidad del sujeto para afrontar el diagnóstico y posterior tratamiento.
La amenaza o la pérdida de la salud (duelo), sumerge al paciente a reacciones emocionales como respuesta a las múltiples obligaciones que debe asumir el enfermo a partir del momento clave “Recibir el Diagnóstico”, a partir de ese instante surgen distintas cuestiones:
*Exámenes clínicos obligatorios                 *Amenaza laboral
*Tratamientos farmacológicos                    * Reacciones familiares
*Vínculos sociales                                       *Discriminación
* Exigencias económicas                            *Tramitólogia (Sistema de Salud)
*Interferencia de la enfermedad   en su vida cotidiana
La intervención psicológica se realiza en diferentes momentos a lo largo de todo el transcurso de la enfermedad, la estabilidad del paciente es fundamental desde el diagnóstico, y el Acompañamiento Terapéutico, una herramienta valida en todo este proceso. Hablamos entonces de la “Intervención inicial en crisis”.
En la introducción, hacíamos referencia al impacto bio-psíquico-social e inclusive económico, en una enfermedad crónica, es importante tener en cuenta que el enfermo es indivisible:
El Dr. Garzón, Rodríguez Carmen en su trabajo sobre terapias psicosociales, plantea la importancia de las herramientas terapéuticas (cognitivas-conductual), y educativas en el acompañamiento a fin de lograr efectos positivos en el individuo y su grupo familiar .

2.3 Ansiedad y Depresión
En diferentes estudios realizados por especialistas en Salud Mental, sobre clínica, diagnostico y tratamiento del SIDA , destacan a los síntomas de Ansiedad y Depresión como los mas frecuentes en los pacientes crónicos, algunos derivados por efectos adversos producidos por la medicación prolongada.
Existen una serie de temores, miedo al rechazo social, incertidumbre laboral, miedo al abandono de la familia, pareja, amigos, miedo para afrontar adicciones o conductas de riesgo, temor a las relaciones sexuales etc. Comienza a parecer síntomas: inquietud, preocupación, cefaleas, palpitaciones, nauseas, vómitos, agitación, taquicardia. Tanto la farmacoterápia y la psicoterápia para tratar la ansiedad, estará definida de acuerdo al criterio del equipo terapéutico
La depresión se puede presentar en cualquier etapa de la enfermedad, siendo más frecuente en la etapa inicial: diagnóstico.
Se manifiesta con declinación del estado físico, tristeza, agotamiento, desesperanza, crisis de llanto, miedo a la muerte, baja autoestima, y esto acompañado con desordenes orgánicos, compromiso inmunológico, perdida de la memoria, falta de concentración, muchas veces estos cuadros pueden aparecer como efecto adverso a la medicación.
En el diagnóstico diferencial, se pueden recurrir a cuestionarios o escalas que permiten la valoración del paciente, alguna de ellas son:

2.3.1 Escala de Hamilton (HDRS-Hamilton Depresión Rating Scale)
Es una escala diseñada con el objetivo de evaluar cuantitativamente la gravedad de los síntomas y valorar los cambios del paciente deprimido, al principio constaba con 21 ítems y posteriormente se realizo una reducción a 17 ítems, recomendada por el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos.

2.3.2 Inventario de la Ansiedad de Beck (BAI-Beck Anxiety Inventory)
Se trata de un cuestionario desarrollado con el objetivo de valorizar los aspectos relacionados con la ansiedad, esta formados por 21 ítems.

2.4 Culpa e Ideación suicida
En algunos casos se presenta la ideación suicida, por que los pacientes se culpan por la enfermedad, generalmente creen que la mejor forma de castigarse es abandonando la terapia clínica, farmacológica o aumentando el abuso de drogas y o alcohol.
Es el más importante indicador de suicidio, pues se refiere a la existencia misma de la idea. Manifestación consciente sobre pensar o desear morir que puede ser o no manifestada (por ejemplo expresarlo por escrito, a través de dibujos). A veces imaginando un plan o método concreto para realizarlo.
Cuando aparece como síntoma la ideación suicida, es primordial reforzar la terapia psicológica.

2.5 Efectos Adversos de los Fármacos
Si bien el uso de la terapia antirretroviral (TARV) ha reducido significativamente el índice de mortalidad de los pacientes con VIH, en muchos casos los efectos adversos relacionados se reflejan en el abandono del tratamiento. Algunas investigaciones publicadas, demuestran la interacción de algunos fármacos, provocando estados depresivos, alteraciones del estado de animo, alucinaciones auditivas, conductas agresivas, alteración del sueño etc.

2.5.1 Adherencia a las terapias antirretrovirales
La adherencia es la buena disposición del paciente para empezar el tratamiento y su capacidad para tomar los medicamentos indicados.
Los pacientes que se encuentran en la etapa de negación de de la enfermedad o de ser portadores de VIH experimentan efectos negativos que los llevan a dejar el tratamiento: “La no Adherencia”.

2.6 Intervenciones psicológicas -Crisis y Urgencias-
En algunos casos la intervención psicológica se produce en situación de crisis, que se define como:” proceso de ayuda dirigido al auxilio de personas o familiares durante un evento traumático, de modo que la posibilidad de efectos debilitantes (ej. daños físicos o emocionales) se minimizan y la posibilidad de perspectivas positivas se maximiza (opciones de vida). Se las puede catalogar en:

La intervención en crisis busca responder a las múltiples reacciones emocionales al momento del diagnóstico como: estupor, miedo, tristeza, rabia, frustración, desesperanza, impotencia, culpa.

Intervención en la Urgencia, situación que demanda una respuesta inmediata y que no puede ser diferida, la urgencia lleva a introducir el tema del acting out y el pasaje al acto, los casos que habitualmente llegan a este momento suelen ser: intentos de suicidios, adicciones, actos de violencia, crisis de pánico.

A partir de una intervención el equipo multidisciplinario trata de desarticular la relación SIDA-muerte, de esta forma fortalecer habilidades de afrontamiento, reactivar las redes de apoyo social y motivar la vinculación al proceso de valoración médica.

La OMS, señala que los cuidados paliativos constituyen un abordaje destinado a mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familiares, que afrontan problemas asociados a una enfermedad amenazadora para la vida, a través de la prevención y la paliación del sufrimiento por medio de la identificación precoz, la evaluación y el tratamiento cuidadoso de todas las problemáticas que afectan al enfermo, sean estas de tipo somáticas, emocionales, ético, social, etc.

El Dr. Bayes destaca dos características: “que el sujeto de los cuidados no es sólo el paciente sino también su familia o personas afectivas, por lo tanto, los psicólogos tienen mucho que aportar a los equipos interdisciplinarios que se ocupan de los cuidados paliativos, en la tarea común de mejorar no solo la sintomatología somática del enfermo sino también su calidad de vida emocional y existencial.”

Como problema social con múltiples implicaciones psicológicas, medicas- sociales, el VIH como agente infeccioso y el SIDA como enfermedad, obligan a diseñar e instrumentar programas de intervención multidisciplinaria cuyo objetivo es el de incrementar, mejorar el tiempo y calidad de vida de las personas afectadas.,
Cuando el profesional y el equipo tratante se hacer cargo de un paciente, luego de haber llevado a cabo el correspondiente diagnostico, puede surgir la necesidad de incorporar uno o mas acompañantes terapéuticos, siendo fundamental realizar en equipo la evaluación e intercambio de la información ,como las estrategias y herramientas a implementar en el acompañamiento.
Las Lic. Kuras de Mauer y Resnisky plantean el espacio “entre-dos”, aseguran que la presencia del A.T crea y sostiene ese espacio, siendo un recurso terapéutico que complementa la tarea del equipo multidisciplinario.
Las intervenciones en pacientes VIH/SIDA adultos ambulatorios están dirigidas a mejorar la calidad de vida de los enfermos crónicos basado en:

3.1 Depresión, Desgano, Apatía
Las cronicidad, lleva aparejada fluctuaciones de la autoestima, fracasos terapéuticos, efectos adversos de los fármacos, perdida de motivación, falta de recursos económicos, falencias vinculares e inclusive la apatía y el hastío al tratamiento.
El A.T debe trabajar sobre estos parámetros, delineando de acuerdo a las estrategias terapéuticas, la táctica más adecuada, anticipándose a la resolución de los problemas, atento a la verbalización de los síntomas:

3.2 Ansiedad
El sujeto ansioso vive en estado de hipervigiláncia, dificultad para conciliar el sueño, anticipación de situaciones, ideas catastróficas, por ende, el acompañante terapéutico debe estar atento a estos sucesos, y algunas de las intervenciones a llevar a cabo pueden ser:

3.3 Adherencia al tratamiento
En el capitulo anterior, se destaca la importancia de este tema, y las dificultades que se le presentan al paciente, la no adherencia al tratamiento puede tener diferentes causas:

3.4 Ideación suicida y Culpa.
“La conducta suicida responde a una propuesta que trasciende el marco de la patología individual”
Las intervenciones del A.T, en este caso, están pensadas para:

Es importante estar atento a cualquier gesto o indicio, factores de riesgo.
La Culpa se define como experiencia dolorosa que deriva de la sensación más o menos consciente de haber transgredido las normas éticas personales o sociales.
Las intervenciones del A.T, en este caso:

El trabajo puede orientarse también en lo grupal, incorporar vínculos gradualmente.

3.5 Duelo
El sujeto en duelo, es un individuo golpeado, que atraviesa un proceso dinámico complejo, el sufrimiento es provocado por la perdida del objeto en el caso de pacientes con enfermedades crónicas, se establece el concepto de “ Perdida de la salud “.
Las intervenciones del A.T, en este caso:

3.6 Inserción laboral, familiar, social
En general en estos pacientes aparecen “conductas de aislamiento”, ocultamiento por temor al rechazo social, familiar, laboral.
Por ello, la familia debe estar dispuesta a capacitarse, informarse sobre la enfermedad para que el paciente pueda tener un digno desempeño en la sociedad.
Las intervenciones del A.T, en este caso:

A fin de concluir este trabajo, queremos puntualizar la importancia del Acompañamiento Terapéutico en pacientes adultos ambulatorios infectados por el VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y que desarrollan el SINDROME DE INMUDEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA), como un recurso valido, una herramienta significativa, tanto para el equipo terapéutico como para el paciente y su entorno familiar, laboral y social.
El Acompañamiento Terapéutico es esencial en a partir de los siguientes momentos o situaciones:

Capacitarse en esta temática, es elemental para mejorar el trabajo del personal que realiza esta tarea en beneficio de la salud de paciente.

(1) Lazarus, R, S y Folkman S. “Estrés y procesos cognitivos”. Edit. Martínez Roca. Barcelona 1984
(2) República Argentina-Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación-Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, SIDA y ETS-Septiembre 2005
(3)Organización Mundial de la Salud. “Terapia antirretrovírica para la prevención de la infección por el VIH en adolescentes y adultos.” Revisión 2006
(4)Organización Mundial de la Salud “VIH y el sida, definiciones de caso para la vigilancia de la OMS”, Noviembre 2005
(5) República Argentina-Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación-Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, SIDA y ETS-Septiembre 2005
(6) The program Foundation for Professional Development. Southern African HIV Clinicians Society. HIV/AIDS; Revition Feb. 2004.
(7) ONUSIDA. Método para las pruebas diagnostica del VIH- “Practicas Optimas”. Programa Conjunto de las Naciones Unidas. Noiembre.1997
(8) Dr. Correa Diego. Asistencia psicológica en VIH/SIDA- Editado por la Universidad Pontificia Javeriana de Cali-Junio 2006.
(9) Garzón, Rodríguez C “Entendiendo y aprendiendo a vivir la enfermedad” Ed. Universidad Antonio Nariño-Colombia. Enero 2007
( 0) Sainz Corton y García Reyes.”Reacciones psicológicas y manifestaciones psiquiátricas en pacientes VIH +”.Revista de Neurología y psiquiatría Nº18-Febrero 1990
(11)Cespedes M, Aberg J “Neuropsychiatric Complications of Antiretroviral Therapy”-SIIC 2002
(12) Bayés, R. “Medicina paliativa: psicología y cuidados paliativos” Barcelona 2005
(13) Lopez, M B; Bornacini y Barconte H. “Construyendo puentes entre la dinámica grupal y el acompañamiento terapéutico” Tesis Final Universidad .Nacional de Córdoba. Fac.de Psicología. Marzo 2006
(14) Badía X.; Salamero M. Alonso J. “La medida de la salud” Guía de escalas de medición.3ªedicion Ed. Edimac . Febrero 2002
( 5) Kuras de Mauer S; Resnizky S “Acompañantes Terapéuticos y Pacientes Psicóticos” Ed.Trieb 1ªedicion-1985
(16)Bleichmar S “Clínica Psicoanalítica y neogenesis” Ed. Amorrurtu. Buenos Aires. 2000
(17)Ibidem.

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Canoves D. “Alteraciones psicológicas en pacientes con VIH” Ed. Ciencias Medicas. Barcelona 2001
Durkheim, E. El Suicidio-“El Suicidio y los estados psicopáticos” Cap.1 .1897
Eco,U, “Como se hace una tesis” Técnicas y Procedimientos de investigación. Ed. Gedisa. 5ª edición. Barcelona .Septiembre 1983
Fernández D Adam. “Haciendo Caminos…Segundo Tramo” Guía para el Acompañante Terapéutico (compilado).Ed. Gabas. Bs As. Septiembre 2006.
Fernández F. “Manejo psiquiátrico de la infección por HIV y del SIDA”. Revista de Psiquiatría del Uruguay. Volumen 66 . Junio 2002
Kuras de Maure S, Resnizky S “Territorios del Acompañamiento Terapéutico”. Ed. Letra Viva. Bs As. Noviembre 2005
Rossi,G. Acompañamiento Terapéutico “Lo cotidiano, las redes y sus interlocutores”. Ed. Polemos. Bs.As. Junio 2007
Rossi,G; PuliceG Acompañamiento Terapéutico- Aproximaciones a su conceptualización. Ed. Polemos. Bs.As.1997
Suarez, M; Rodríguez C y Pujol E.”Calidad de vida, aspectos psicológicos y sociales en pacientes con VIH” Ed. Aran SRL. Madrid. Mayo 2002.
Worden, J. “El tratamiento del duelo: asesoramiento psicológico y terapia. Ed.Paidos. Barcelona 1997

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