Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires (Asistencia y Docencia en Salud Mental)

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ÍNDICE:

Introducción

Desarrollo

Capitulo I: “Definición clásica de “Retraso Mental” y algunos lineamientos generales”

Capitulo II: “Lineamientos generales sobre el Acompañamiento Terapéutico”

Capitulo III: “Función del Acompañante Terapéutico en niños con Retraso Mental”

Conclusión

Bibliografía

Introducción:

En general, el “Retrasado mental” es visto en forma despectiva, es decir, existe discriminación hacia personas con este tipo de problema. Por ignorancia, existe un pensamiento en mucha gente a cerca de que el diagnóstico de retraso mental se realiza solo en base de un cociente de inteligencia (C.I.) mucho mas bajo de lo normal. Nosotras creemos que este tipo de forma de pensar no es más que una mera opinión prejuiciosa. Este pensamiento es el que pone límites a la capacidad del “Retrasado Mental” puesto que se los subestima a tal punto que se los limita en cuanto a sus reales posibilidades de desarrollo. Se los ve como “Dis-capacitados”, término que nos remite directamente a una “falta de capacidad”, sin tener en cuenta que, en la medida en que nadie esta capacitado para “Todo”, entonces todos somos, en algún aspecto, “Dis-capacitados”. Esta forma de conceptualizar al “Retrasado mental” deja veladas las capacidades que, efectivamente, tienen (al igual que las tenemos todos)

Es el objetivo de nuestra monografía explicar cómo, a partir de un equipo de profesionales de la salud mental, el trabajo del Acompañante Terapéutico (AT) se convierte en una herramienta para que los niños con cualquier tipo de “Retraso mental” logren desplegar sus capacidades latentes a partir de un medio privilegiado como es el juego. Además ponemos en cuestión el concepto mismo de “Retraso Mental”, puesto que, como vamos a ver, hay niños que presentan en su personalidad rasgos característicos de “Retraso Mental” (tal y como lo entiende la nosografía médica), y sin embargo, no son retrasados mentales sino que se trata de un problema de otra índole.

Por último, nuestra monografía consta de tres capítulos: En el primero realizamos una descripción general a cerca de lo que se entiende, comúnmente, por “Retraso Mental”. En el segundo, mencionamos las principales funciones del AT y su modo de trabajo.  Y en el último entramos de lleno en la cuestión del trabajo del AT en relación a niños con “Retraso mental” (ya sea este de origen orgánicos o no) haciendo un acercamiento a una mirada psicoanalítica del tema y tomando al juego como una posible intervención en el trabajo del AT. 
Desarrollo:

-(I)-
Definición de “Retraso Mental” y algunos lineamientos generales.

Según la perspectiva desde donde se lo estudie, existen diversas definiciones de retraso mental. Si bien nosotras vamos a desarrollar, mas adelante, una concepción del tema desde una mirada psicoanalítica, en esta parte de la monografía decidimos tomar una definición proveniente de otro campo la cual es, desde nuestro punto de vista, una de las mas acertadas:
“...es un término que se usa cuando una persona tiene ciertas limitaciones en su funcionamiento mental y en destrezas tales como aquéllas de la comunicación, cuidado personal, y destrezas sociales. Estas limitaciones causan que el niño aprenda y se desarrolle más lentamente que un niño típico” .
Esta definición nos acerca a la concepción que nosotros pretendemos transmitir puesto que está hablando de “ciertas limitaciones”, lo cual es muy diferenta a hablar de “La limitación” del “Retrasado mental”.
También encontramos que el retraso mental, se manifiesta antes de los 18 años de edad. Además, en el “El gabinete logopédico y pediátrico” encontramos algunas de las causas más comunes retraso mental:

En síntesis, nos parece pertinente afirmar que el retraso mental no es una enfermedad que se pueda contraer de otras personas. Tampoco es una enfermedad mental, como la depresión. No hay cura para el retraso mental.
Sin embargo, la mayoría de los niños con retraso mental pueden aprender a hacer muchas cosas. Solo les toma mas tiempo y esfuerzo que a otros niños que no tienen este tipo de problema. Es en este punto en donde cobra relevancia la función del AT. Es decir, el Acompañamiento Terapéutico,  es una herramienta sumamente útil a la hora de vehiculizar una ayuda para estos niños que deben invertir mucho mas tiempo y esfuerzo para determinados logros.
Para el objetivo de nuestra monografía, se nos hace necesario hacer una breve mención sobre algunas de las problemáticas clínicas generales, puesto que un AT, debe estar minimamente informado sobre estas cuestiones a la hora de realizar su trabajo.
Algunas de ellas son:

Otro error conceptual muy común es de creer que el nivel cognitivo expresado en un test de capacidad intelectual se correlaciona linealmente con el funcionamiento cognitivo. El test es un análisis puntual y aunque determine un nivel, éste no pronostica la puesta en práctica de los saberes de la persona, ni las dificultades que le acarreará lo que no sabe o no es capaz de realizar.
C)    Posición subjetiva: Es común observar que estos niños dependen de un otro significativo en mucho mayor medida que aquellos sin retraso mental. A la vez, a medida que transcurren los años, esta dependencia tiende a no desaparecer. Sin embargo, esto es modificable. El desarrollo de la autonomía personal puede completarse si es que se opera con la persona y su entorno en la forma adecuada. Para ello es necesario contar con la información necesaria. En este punto es donde puede intervenir un AT y, para lograr el mayor grado de eficacia en su trabajo, es sumamente necesario que se cuente con todo el apoyo del entorno del niño en cuestión.

CLASIFICACION:

     El retraso mental puede clasificarse en cuatro grados de intensidad:

Pautas para el diagnóstico: Si se utilizan test de CI estandarizados de un modo adecuado el rango 50-55 al 70 corresponde a un retraso mental leve.

Pautas para el diagnóstico: El CI está comprendido entre 35-40 y 50-55. En este grupo lo más frecuente es que haya discrepancias entre los perfiles de rendimiento y así hay individuos con niveles más altos para tareas viso-espaciales que para otras dependientes del lenguaje, mientras que otros son marcadamente torpes, pero son capaces de participar en relaciones sociales o conversaciones simples

Pautas para el diagnóstico: El CI está comprendido entre 20-25 y 35-40.

-(II)-
Lineamientos generales sobre el Acompañamiento Terapéutico.

Para comenzar haremos una pequeña referencia a la función del AT. Rossi y Pulice, en su libro “Acompañamiento terapéutico” donde sostienen que “la función del AT...no se puede definir a priori...solo puede definirse en relación a un tratamiento y se irá precisando, delineando, en relación a este y a las particularidades de cada caso”. Es decir que, desde esta perspectiva, lo que tiene presente el AT, a la hora de realizar su trabajo, es la particularidad, el caso por caso.

MODALIDADES DEL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO:
1- Acompañamiento terapéutico dentro de un dispositivo institucional:
a.  En internación: Generalmente en clínicas psiquiátricas, se realiza durante las 24 hs. y es demandado para crisis graves. La forma de trabajo es en equipos, con turnos que varían entre 6 y 8 hs.
b. Solo por algunas horas: Se da a través de salidas recreativas y sociales, dentro o fuera de la institución. Otras serían los traslados desde y hacia la institución.

2- Acompañamientos en los que no hay encuadre institucional: Es indicado por un terapeuta que trabaja con un equipo de acompañantes terapéuticos o con uno en forma individual.
a. En internación domiciliaria
b. Solo por algunas horas
         El objetivo de ambos es sostener el trabajo que se viene realizando, ante la posibilidad de peligro o antecedentes y probabilidades ciertas de salidas del paciente del dispositivo de tratamiento.
-(III)-
Función del Acompañante Terapéutico en niños con “Retraso Mental”.

Según la organización “Médicos en prevención” el 25% de las solicitudes de Acompañamiento Terapéutico es destinado a casos de “Retraso Mental”, y lo presenta como uno de los grupos de población con mayores requerimientos de acompañamiento. A partir de esto es que podemos afirmar que actualmente existe una tendencia cada vez mayor a estimular las capacidades potenciales de niños con “Retraso Mental”.
Si tenemos en cuenta que uno de los problemas mas graves en niños con retraso mental es su fuerte dependencia de los adultos significativos para él, y su dificultad para ir desligándose de ellos con el paso del tiempo, entonces podemos ir delineando una generalidad acerca de la función del AT en casos con este tipo de patología. Podríamos decir que lo que hay que lograr es “aflojar” esta dependencia simbiótica, o bien,  que a medida que el niño se desarrolla, pase por las etapas de su vida de una manera menos conflictiva y para ello es necesario trabajar tanto con el niño como con la familia, lo cual, no siempre es tarea fácil puesto  que muchas veces es la propia familia que, sin intención consciente, boicotea el tratamiento. Una de las razones por la que puede obstaculizarse el mismo es cuando la familia ve alterada su propia estabilidad.
 Nosotros consideramos que, es por eso que la tarea del AT debería realizarse en el marco de un equipo interdisciplinario de salud, ya que no puede limitarse solo al paciente, también está tratando con una familia.

UNA PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA DEL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO EN NIÑOS CON RETRASO MENTAL
En lo que sigue vamos a continuar con el desarrollo del tema de nuestra monografía con una mirada específicamente psicoanalítica. Para comenzar queremos citar a la autora Maud Mannoni, en el libro “El niño retardado y su madre” , ya que creemos que su aporte es de gran importancia para nuestro trabajo de investigación.
 “En sus comienzos, el psicoanálisis infantil tropezó, en su técnica, con el problema pedagógico. Actualmente, en muchos casos las diferentes formas de reeducación se han colocado en primer plano, a expensas del análisis propiamente dicho... Para el psicoanálisis infantil se ha creído poder permitirse todas las desviaciones de técnica y, en particular, la intervención en el plano de lo real, como si se fuera un súper-educador, un súper-padre. Esta actitud normativa ha tenido efectos perjudiciales de los que aún no nos hemos desembarazado.”
Haciendo una referencia del libro “Acompañamiento terapéutico” de Pulice y Rossi, quienes también toman algunos aportes de Mannoni, queremos introducirnos en una cuestión que consideramos importante y con la que estamos de acuerdo.
“ “La creencia en la naturaleza orgánica de ciertas afecciones…” ha servido como excusa ante nuestra impotencia frente a estos casos, de niños llamados “anormales”.”
A partir de acá vamos a profundizar sobre la temática de lo que Mannoni llama “reacciones fantasmáticas de la maternidad”:
“Cualquiera sea la madre, no corresponde jamás a lo que ella espera. Después de la experiencia del embarazo y el parto, debería llegar la compensación que  hiciera de ella una madre feliz. Pero la ausencia de esa compensación produce efectos que merecen ser considerados… Porque puede ocurrir que sean las fantasías de la madre las que orienten al niño hacia su destino… Aún en los casos en que se haya en juego un factor orgánico, ese niño no tiene que enfrentar tan sólo una dificultad innata, sino también la forma en que su madre utiliza ese efecto en un mundo fantasmático que termina por ser común a ambos...”
“Lo que no ha podido ser resuelto por la madre a nivel de la prueba de castración, será vivido en forma de eco por el niño, que en sus síntomas no hará mas que hacer “hablar” a la angustia materna.”
En base a las citas previas nosotras pensamos que muchas veces el retraso mental puede aparecer como un síntoma y no como una enfermedad en si, siendo la familia partícipe de esta problemática. Es de mucha importancia el tratamiento para que el paciente pueda resolver sus conflictos.

El DIAGNOSTICO:
         A partir de lo que venimos desarrollando hasta el momento, consideramos que, en este tipo de casos, el diagnóstico no debería ser dado “a priori”, ya que es necesario tener en cuenta aspectos como la historia familiar y particular del paciente, demandas y características de los padres, singularidad del paciente (necesidades, gustos, deseos, etc.)
         Esta historia particular de cada sujeto, es lo que va a poner en un primer plano Mannoni en el estudio del débil mental, “ya que va a ser la que pesa sobre todo su devenir humano”.

LA ESTRATEGIA COMO OBJETIVO CENTRAL
Si bien creemos que para cada caso en particular se debe realizar una estrategia específica, debiendo estar todo el equipo interdisciplinario de salud mental informado sobre la misma, mencionaremos a continuación una cita de Rossi, que consideramos de gran importancia a tener en cuenta para las estrategias en general de los casos de retraso mental infantil:
“en cuanto a la orientación del trabajo, a la estrategia de un tratamiento y a las consecuencias para la posición del AT, queremos destacar las diferencias que existen entre: por un lado, desplegar, en cada caso, una significación singular, que permita “introducir en el lenguaje lo que a menudo queda enmascarado en el síntoma” (Mannoni). Y, por otro lado lo que sería intentar dirigir el trabajo a una reeducación lo más rápida posible de este “síntoma”, adaptarlo a una “normalidad” respecto de la cual el niño estaría retrasado.”

El JUEGO:
Con respecto al juego, Freud, (1908) dice que “la ocupación preferida y mas intensa del niño es el juego… se crea un mundo propio…toma en serio ese mundo y emplea en él grandes montos de afecto. Lo opuesto al juego no es la seriedad, sino la realidad efectiva.”
Winnicott (1980), por su parte, nos dice  que el motor que lleva a los niños a la actividad lúdica es el placer que el pequeño siente al atravesar la experiencia del “jugar”, el cual se manifiesta tanto en lo físico como en lo emocional. Pero también deja ver en su juego agresión u odio. Es importante comprender aquí que el placer está en sacarlo fuera de sí, en liberarse de esa hostilidad que lo invade y sobre todo rescatar que lo está haciendo de una manera que es socialmente aceptable. El jugar le da herramientas al niño para controlar sus ansiedades y para apaciguar sus temores.
Por otro lado, Arminda Aberastury (1972) sostiene que “a través de la actividad lúdica el niño manifiesta sus conflictos y de este modo podemos reconstruir su pasado,  así como en el adulto lo hacemos a través de las palabras.”
Tomamos estas tres citas porque creemos que expresan de manera clara la importancia del juego en todos los niños.  De esta manera queremos introducirnos al tema que nos compete: el juego como una forma de intervención, en el trabajo del AT, con niños con “retraso mental”.

EL JUEGO COMO INTERVENCION DEL AT:
Viviana Edith Balsamo sostiene que “El AT debe ser él mismo la herramienta lúdica de aquellos niños que no pueden jugar por estar inhibidos en el campo de la creatividad y la imaginación. Sólo así, el niño confiará en que fuera de él y en el “otro”, hay algo de su mundo, de su placer y de su persona que lo motive a vincularse. Entonces, el AT debe ser el puente que posibilite cruzar del padecimiento a la salud, de la desconexión total  a la conexión relativa, de la disociación a la integración, de la soledad a la compañía”
A partir de esto, sostenemos que el AT que trabaja con niños tiene que conocer la importancia del juego, muchas veces los niños con retraso mental querrán jugar con el AT a algún juego donde intervengan sus miedos, traumas, conflictos internos, etc. Y le pedirá que lo acompañe en este proceso en el cual al niño le cuesta articular la realidad con su mundo interior conflictivo. De esta manera el AT deberá funcionar como puente entre ambas realidades (la subjetiva y la objetiva).
Es por eso que  pensamos que este puente (intervención del AT) es una herramienta eficaz para poder librar o aliviar al niño de su trauma. Haciendo alusión a esto, citamos a Cléber Barreto (2005), quien nos dice:
“Intervención a través de la cual se consigue algún cambio, pero que se aprovecha teniendo en cuenta el repertorio ofrecido por el propio paciente… Se respeta su juego y se busca intervenir a partir de estos elementos… No existe nada más traumático e invasivo que el rompimiento del juego lo que implica una ruptura de la capacidad simbólica del sujeto, en caso de que esta no esté lo suficientemente establecida”.
¿Forma parte del trabajo del AT proponer un juego para aliviar los conflictos del niño?
Creemos que el AT deberá nutrir y tutelar el juego del niño de una forma saludable, proponiendo  usar la creatividad junto al niño,  favoreciendo la construcción de soluciones nuevas, reconstruyendo juegos que el niño quiera reparar. Brindando distintas alternativas y  respetando los tiempos del niño para que él mismo construya su contenido. El AT siempre deberá ser previsor en esta tarea, sin ser invasivo en el propio juego del niño.
Balsamo nos dice que a través de esta intervención el niño podrá transitar desde su padecimiento a su bienestar y donde “al acompañar” se crea un vínculo con el paciente… Un espacio entre la desolación y la esperanza, entre la desconexión y la pertinencia, entre el silencio estratégico y la palabra orientadora… Transicional, además, porque funda un espacio temporal entre lo que hubo y lo porvenir, donde un futuro puede ser concebido como posible…” Kuras y Resniky (2000)
“Ahora bien, ¿qué sucede cuando el niño se encuentra inhibido para jugar? ¿Es posible prestarse como puente transicional, cuando este puente es frágil e imposible de transitar? Cuando el área transicional no existe, el mundo interior del niño, donde habitan sus conflictos más desconocidos, y la realidad cotidiana compartida se encuentran disociados, ignorantes uno del otro. Aquí acontece la patología, la enfermedad y el padecimiento del pequeño. La intensidad de cada patología dependerá del grado de disociación entre el mundo interno y externo. El A.T. debe habilitar un espacio de confianza para que el niño se anime a cruzar este puente que va de su solitario mundo interno a la realidad subjetiva y compartida. Será entonces función del A.T. primero construir un vínculo que rescate al niño de la pasividad y perplejidad, pero no con una modalidad invasiva, sino con aquella modalidad que le permita al niño identificarse con la propuesta del A.T., porque sólo así el acompañado sentirá que en esa propuesta hay algo de su deseo que lo moviliza a seguir transitado.
En los casos donde el niño no juega por inhibición, es importante saber que el proceso empático, que debe suceder para que la cura avance, es a veces vacío de simbolismos, de palabras, de miradas y que ese vacío es parte de lo que el niño padece, porque no encuentra nada allí para aferrarse... Vacío que el A.T. no debe llenar, sino saber recrear para así poder descifrar los estados emocionales del otro y reaccionar frente a ellos en el intercambio afectivo. Por lo tanto, para leer el lenguaje tanto corporal como emocional se necesita estar en contacto con el propio bagaje, para así poder tener una sensibilidad reflexiva ante la expresión del niño.
En niños con patologías graves es importante considerar “la presencia del A.T.”, donde la mirada y el gesto juegan a ser palabras y acciones, donde el silencio le posibilita al niño que busque y explore sus sonidos y sensaciones, la espera es la que viabiliza esta búsqueda, porque el niño, aunque no juegue manifiestamente, sabe que hay otro dispuesto a dibujar respuestas y a sostener vacíos que hacen que su padecimiento sea compartido.
En estos casos no se puede esperar que el juego surja espontáneamente como una propuesta del niño, porque no hay posibilidad desde la estructura para que esto suceda. La intervención del A.T. será estar atento a cualquier indicio para comenzar a tejer y a inscribir simbolismos. La mayor parte del tiempo estamos en silencio pero activos con los gestos, con las miradas y con el cuerpo. Estos indicios, que a veces son sonidos o primitivos gestos, serán para el analista tan ricos como si este niño pudiera jugar y usar su cajón de juegos durante su sesión. El A.T., en esta posición, no propondrá juegos, ni aceptará roles impuestos, sólo estará allí para acompañar a un sujeto que se encuentra detenido en su maduración más primitiva.”
Winnicott (1962) sostiene que los niños que no juegan están siempre al borde de una angustia impensable, siendo la madre la encargada de mantener esta angustia alejada mediante su función de sostén.

CONCLUSION

Cuando comenzamos nuestro trabajo de investigación  no teníamos muy en claro cual era la definición exacta de retraso mental. A medida que nos fuimos informando, nos anoticiamos de que en realidad, no existe una definición univoca. A partir de haber leído a algunos autores, cambiamos nuestra forma de pensar, acercándonos mucho más a lo que nos dice Mannoni, poniendo en tela de juicio otras definiciones que consideramos limitadas o erróneas.
Ese fue nuestro primer gran aprendizaje a lo largo de este trabajo. Cuando ya tuvimos los conceptos más claros sobre este punto, pasamos al tema central de nuestra monografía: el juego como intervención del AT.
Si bien siempre tuvimos la certeza de que el juego es un proceso primordial por el que debe pasar el niño para crecer “sanamente”, pudiendo desplegar en él todo su “mundo interior”, resolviendo, aliviando o expresando a través del juego, todos sus conflictos, miedos, traumas, deseos, etc. Para el caso en particular que nos compete, (los niños con retraso mental), sostenemos que es necesario utilizar el recurso del juego, como una de las intervenciones más importantes en la función del AT.  De esta manera podemos decir que el AT es también un “acompañante lúdico”, debiendo conocer previamente cada una de las etapas del juego (juegos funcionales, de ficción o simbólicos y reglados). Es necesario, también, que el AT logre alcanzar un vínculo de confianza con el niño, para que éste se sienta cómodo y pueda “abrirse” con el AT, para compartir con él,  éste “mundo mágico” que es el juego.
De esta manera el AT al jugar “con” el niño, estará dándole importancia al deseo lúdico del paciente, tratando siempre de que desarrolle su propia creatividad e imaginación (elementos que están presentes desde muy temprano en el bebé y que son necesarios para jugar).
Ahora bien, a lo largo de este trabajo se nos plantea la duda de qué debe hacer el AT con los niños que no juegan, por tener un retraso mental profundo o patologías graves. Este es un punto que merece un estudio más profundo, en el cual nos hemos planteado más interrogantes que pueden posibilitar nuevas investigaciones.  Pero aún así bosquejamos una respuesta a esta duda, en base a lo que pensamos y al material que hemos leído, creemos que el AT al descubrir la inhibición de la creatividad y la imaginación del niño, deberá ponerse él mismo en el lugar de la herramienta lúdica, prestándose como una posibilidad de juego, por ejemplo, a través de un movimiento, un ritmo, un color, un sonido, un frase repetitiva, etc. respetando los tiempos, deseos y necesidades del niño y recuperando de esta manera los indicios de su propio placer.
En todos los casos, la función del AT, debería ser trabajar como un “puente transicional”, que le permita al niño cruzar desde la enfermedad a la salud, teniendo en cuenta que no hay dos niños iguales y que aunque tengan la misma limitación pueden tener necesidades diferentes, percibirlo dependerá de la mirada del AT. No hay que detenerse en los obstáculos que se nos presenten en este trabajo, mirando siempre todas las posibilidades.

Bibliografía:

- Aberasturi, A. (1972). El niño y sus juegos. Buenos Aires. Paidos.

- Freud. S. (1908). El creador literario y el fantaseo. Buenos Aires. Amorrortu. Vol. IX.

- Duarte Barreto, K (2005). Ética y Técnica en el Acompañamiento Terapéutico. Ed. Unimarco. San Pablo, Brasil.

- Mannoni Maud, (1982) El niño retardado y su madre. Editorial Paidós, Bs. As. 2008

- Pulice G. y Rossi G.: Acompañamiento terapéutico. Buenos Aires. Editorial Polemos.

- Winnicott, (1980). “Realidad y juego”. Editorial Gedisa. Barcelona.

http://www.isftic.mepsyd.es/w3/recursos2/atencion_diversidad/01_02_02d.htm

http://www.logopedia-granada.com/retraso%20mental.htm

http://www.alcmeon.com.ar/8/30/Castanon.htm

http://www.medicosenprevencion.org.ar/at_presentacion_jornadas.ppt

http://www.plazadedeportes.com/hnnoticia.cgi?840,169,166,0,,0 

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