Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires (Asistencia y Docencia en Salud Mental)

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Indice
Introducción
Desordenes alimenticios
Síntomas
¿Cómo aparecen estas enfermedades?
Anorexia y Melancolía
Neurosis Actuales
Necesidad de un modelo de abordaje transdisciplinario
Acompañamiento terapéutico
Adolescencia: la etapa de mayor riesgo
Presentación de un caso - Caso "S"
Conclusión
Bibliografía

Introducción
Los trastornos de alimentación son hoy en día una patología frecuente. En parte por la mayor conciencia de lo que este desorden implica, y también debido a la presión socio-cultural de los modelos de belleza, pero sobre todo al vacío que las instituciones han dejado en la sociedad.
La bulimia y la anorexia estuvieron este último tiempo a la orden de las noticias a causa de las jóvenes y adolescentes que fueron internadas en situaciones límite e incluso algunas que perdieron la vida como consecuencia del deterioro orgánico.
El abordaje de estas patologías llegado este punto es urgente y requiere de un equipo de profesionales de diferentes áreas trabajando de manera integral. El Acompañamiento Terapéutico juega un rol de suma importancia en el tratamiento y recuperación.
Antes que la patología hay un ser humano, un sujeto que está impedido de desarrollar todos sus potenciales y que necesita ayuda. Detrás del aparente desinterés por la vida, de la desvalorización del propio cuerpo, de la propia salud, del aislamiento, hay un individuo que paradójicamente lucha por lograr la estima propia y la del otro. Es a este ser humano, a la persona que está padeciendo, a quien se le debe prestar un sostén, un andamio por donde avanzar hasta tierra más firme.
A su entorno también habrá que darle el apoyo necesario para asumirse como tal y así lograr una nueva perspectiva, desde la cual, la patología pasa a ser una circunstancia y no un modo de vínculo. La exigencia consciente o no de un entorno que no es posible de conformar y que no registra las necesidades y los sentimientos subjetivos.
El A.T. cumple una función vital, tanto en la recuperación del paciente, como en la relación paciente-entorno (o familia).
En este trabajo se intenta reflexionar sobre la bulimia y la anorexia, y sobre la importancia del trabajo en equipo, donde el AT cumple una importante función, y sobre la etiología de estos trastornos..

DESORDENES ALIMENTICIOS
Se caracterizan por grandes irregularidades en la forma de comer, relacionada con la expresión de los sentimientos.
Las personas que los padecen suelen someterse a períodos prolongados de ayuno o alternar dietas rigurosas con comilonas sin control, y recurrir a purgas, vómitos y/o actividad física desmedida como mecanismo compensador. La preocupación por el cuerpo y la comida puede llegar a controlar la salud, el bienestar y la vida de las personas.
En su aparición intervienen factores de los ámbitos sociocultural, biológico, psicológico y familiar.

SÍNTOMAS

ANOREXIA

Las anoréxicas usan frecuentemente ropas grandes para ocultar su extrema delgadez. Los síntomas son:
Depresión. Se las ve retraídas y su máxima preocupación gira en torno a la comida.
Extrema dependencia a pautas impuestas por otros.
Exceso de amor a su propio cuerpo haciéndolas olvidar el amor a la vida de relación llevándolas al aislamiento.
La autoestima pasa por la balanza.
Insomnio e hiperactividad.
Cese de la menstruación o postergación de su iniciación.
Piel seca y fría, con vello en brazos, cara y espalda.
Distorsión de la imagen corporal: se ven gordas frente al espejo y se sienten gordas.
Extremada rigidez en su rutina de ejercicios.
Estrictas reglas de alimentación como no tomar líquidos o no comer sin haber hecho ejercicios antes.
Lento desarrollo físico y social.

BULIMIA

Los bulímicos se atracan y vomitan desde una vez por semana a cinco veces por día. Hay otros síntomas observables:
Constante preocupación por la comida.
Miedo extremo a aumentar de peso.
Distorsión de la imagen corporal; se ven gordas frente al espejo y se sienten gordas.
Piel seca y pelo quebradizo.
Glándulas inflamadas debajo de la mandíbula como consecuencia de los vómitos, que hace aparecer la cara como más gorda.
Depresión y cambios de ánimo.
Fatiga y sudoración fría debido al rápido cambio de nivel de azúcar en la sangre.
Acuden al baño enseguida después de ingerir alimentos.
Vómitos autoprovocados, uso de laxantes y diuréticos.
Rupturas vasculares en la cara o bajo los ojos, pierda de piezas dentales, irritación general del aparato digestivo

¿Cómo aparecen estas enfermedades?
Existen varios factores. El genético: familias con antecedentes de enfermedades obsesivas, de la ansiedad, depresiones y adicciones. Por otra parte, una alimentación irregular y la tendencia a hacer dietas. Bajar demasiado peso o demasiado rápido lleva al llamado "efecto rebote", la comilona, y a su posterior compensación: ayunos, laxantes, diuréticos, actividad física exagerada.
En lo familiar: los conflictos, las separaciones, el hábito de hacer dietas sin instalar cambios efectivos, las costumbres enfermizas en el comer, las exigencias desmedidas respecto del cuerpo. En lo psicológico, se emparentan con un bajo nivel de autoestima y asertividad, y poca aceptación de sí mismas.
Las fuentes de estrés, como el maltrato pasado y presente, los cambios de la adolescencia, las pérdidas, violaciones o abusos sexuales, también se hallan íntimamente ligadas a estas enfermedades.
Sin embargo, más allá de todo lo anterior, estas enfermedades están relacionados en forma estrecha con la cultura y sus mandatos. Se ha creado un verdadero clima confuso, de división, exigencia y, sobre todo, agotamiento respecto del ideal de belleza. Y esto se da cada vez más en mujeres más jóvenes.
Las sociedades que no tienen medios masivos de comunicación con modelos superflacos, casi no cuentan anorexia y bulimia. Todas las condiciones anteriormente enumeradas se colocan al servicio de la obsesión por la delgadez.

ANOREXIA Y MELANCOLÍA
La melancolía se singulariza en lo anímico por una desazón profundamente dolida, una cancelación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de toda productividad y una rebaja en el sentimiento de sí que se exterioriza en autorreproches y autodenigraciones y se extrema hasta una delirante expectativa de castigo. Inhibición y este angostamiento del yo.
El melancólico desconfía así de su interior porque allí es donde percibe predominantemente a los objetos idealmente malos. Y es por ello que la tristeza, la sensación de vacío vital, los autorreproches y los sentimientos de desvalorización, el descenso de la propia estima, están en primera línea sintomatológicas. Es culpable de todo lo malo que pasa, se reprocha las peores conductas y se desvaloriza a límites exagerados. Nadie puede pensar peor de un melancólico que el propio melancólico de sí mismo. Nadie puede reprocharle más ni desvalorizarlo con más intensidad.
Freud ha pensado la anorexia equiparando la pérdida de apetito como pérdida de la libido en lo sexual. Consistiendo la melancolía entonces en "el duelo por la pérdida de libido". Como un miedo fundamental a la "total, y permanente, extinción de la capacidad y oportunidad del goce sexual".
La melancolía vinculada con lo oral (primera organización, donde "la actividad sexual no se ha separado todavía de la nutrición, ni se han diferenciado opuestos dentro de ella. El objeto de una actividad es también el de la otra; la meta sexual consiste en la incorporación del objeto
Nutrición, alimento, en donde la pulsión sexual se montará para que ahora el cauce de las cosas sea diferente. Cuestiones de hambre y de amor quedan ahí fundidas desde lo sexual hasta la muerte.
La pulsión oral "significa el movimiento hacia el objeto con vistas a la satisfacción pulsional, que es al mismo tiempo impulso narcisista, apetito de vivir y gozar, y en un segundo momento habría que agregar el sadismo.
Al hablar de la identificación melancólica como una muestra de amor y destrucción, supone que el comer toma el lugar de amar... y posteriormente con la ambivalencia, también el lugar de odiar y de matar. Puede decirse entonces que el amor entraña la devoración canibálica del objeto perdido que se reencuentra mediante la incorporación. Este objeto se confunde con el yo para extraer de él su fuerza y potencia (Tótem y Tabú) y para atacarlo sin perderlo. Ya decíamos, en lo oral está el amor y el odio, si se aniquila el objeto, si se ha devorado a éste, habrá entonces que ser el objeto, colocarse en el lugar de aquel objeto ¿muerto?, ¿perdido?, extrayendo de él su fuerza y potencia, y por supuesto su capacidad mortífera. Matarlo, resucitarlo: controlarlo. Caminar por la identificación melancólica implica correr riesgos: situarse en la denegación de la pérdida del objeto, en el repudio a una realidad intolerable y a la negación de un yo que resulta poco suficiente. De esta manera cuando el yo cobra rasgos del objeto... y se impone él mismo al ello como objeto de amor "busca repararle su pérdida diciéndole: Mira, puedes amarme también a mí, soy tan parecido al objeto, y puedes odiarme también a mí". "La melancolía es la alineación suprema en la omnipotencia desordenada de la figura del superyó, se identifica con él" y el yo queda sometido a esta alianza del ideal y el deseo. En este sentido, el objeto puede verse resignado a cambio de uno situado en el propio cuerpo, lo cual sucede, como dice Freud, en relación al chupeteo, donde la actividad sexual es desasida de la actividad de la alimentación. Este es un punto central en la anorexia, pues el comer o no comer es ya asunto del orden del deseo, no de la necesidad.

NEUROSIS ACTUALES
Freud había separado las Neurosis de transferencia de las Neurosis actuales. Ya entonces sostenía que estas últimas "no son susceptibles de supresión por medio del análisis". Ciertamente este modo de abordaje demuestra una clara diferencia con las neurosis de transferencia, lo que implica una marcada divergencia en el enfoque clínico. Y esto por distintas razones: por un lado, la "Neurosis" de Freud, a diferencia de la idea de "trastorno", está suponiendo necesariamente una etiología sexual; pero por otro lado, porque es el mismo síntoma, desde un enfoque psicoanalítico, el que deberá diagnosticarse y tratarse, en tanto sea considerado como un mensaje dirigido al Otro. Esto es denominado "síntoma bajo transferencia", y establece la idea de que hay en el sujeto tanto la pregunta por la causa como la creencia en el sentido -lo que equivale a afirmar que "algo quiere decir".
Para poder hacer algo con el síntoma es necesario que en el sujeto se juegue algo del orden del padecimiento, y que pueda ponerse en juego el dispositivo analítico a partir de poder descifrar algo de lo metafórico que encierra el síntoma.
La explosión de nuevos cuadros que motivan las consultas como las adicciones, los trastornos de la alimentación, las enfermedades psicosomáticas, los problemas de identidad sexual, etc.
Gran parte de éstas perturbaciones a las que aludimos suele ser encuadrada como patologías actuales con cuya designación se hace referencia a su actualidad en el sentido de contemporaneidad, al hecho de que en ellos es notable una patología de acto en forma de actuación y, también, a cierta proximidad con lo que Freud designara neurosis actuales, que, para él, eran inanalizables pues respondían a una insatisfacción sexual presente mas que a conflictos sexuales reprimidos.
Esta separación que puede establecerse en el plano conceptual entre psiconeurosis de transferencia y neurosis actuales o entre cuadros neuróticos y no-neuróticos no es tan fácil de hacer en la clínica. Freud insistió, en diversas oportunidades, en que había que buscar siempre un elemento actual como núcleo de una psiconeurosis de transferencia.
Las neurosis actuales son la Neurosis de Angustia y la Neurastenia, la primera caracterizada por un exceso de excitación no descargada o abstinencia (ataque de angustia) en oposición a la segunda donde hay un déficit (fatiga, falta de voluntad, etc), aquí hay una descarga de excitación sexual prematura que no permite la acumulación. En ambos cuadros es común la manifestación de angustia entendida como una descarga de la excitación sexual.
Podemos entonces pensar a los desórdenes alimentarios como neurosis actuales, en donde lo social juega un papel fundante. La descarga de excitación se ve afectada por la falta de objeto. Los modelos acabados, unificadores e inalcanzables ( éxito, poder, belleza, etc) dejan al sujeto en una situación de impotencia, o por el contrario de ansiedad desmedida. Se pierde la subjetividad, la posibilidad de ser.

Necesidad de un modelo de abordaje transdisciplinario
"Los tironeos mezquinos entre especialidades que pulsean por el patrimonio de la verdad interdisciplinario productivo. Dentro del paradigma de la complejidad, la metáfora de la red permite atravesar clausuras disciplinarias y acercarse al conocimiento, siempre desde otro ángulo, para abordar la relación sujeto-vínculo-cultura." (Territorios del Acompañamiento Terapéutico- Desvalimiento en la infancia)
Es imprescindible el trabajo en equipo para el paciente con trastornos alimentarios.
Es una persona que sufre y el equipo tiene la responsabilidad de brindarle la mejor ayuda profesional, mediante una respuesta terapéutica individualizada y un enfoque transdisciplinario.
La anorexia y la bulimia son patologías que provocan una gran desorientación, inquietud y angustia, en el paciente, la familia y en el profesional al que consulta. Son además de alto riesgo. De allí la necesidad de actuar precozmente.
Lo humano es una trama compleja de relaciones y problemáticas que en tanto tal, excede las disciplinas que aisladamente intentan estudiarlo y abarcarlo.
Equipo es en lo posible una unidad que se sitúa en el mismo campo temporo-espacial con el fin de transmitir coherencia y seguridad en las estrategias propuestas y evitar en la medida de lo posible fracturas y malos entendidos.
Para ello es necesario que el equipo reúna ciertas condiciones. No la clásica derivación del paciente al médico, nutricionista, terapeuta de grupo, terapeuta de grupo familiar, psiquiatra, acompañante terapéutico, etc., para luego no tener ningún contacto. Un equipo es algo más que la interdisciplina, que puede llevar a lecturas parciales o disociadas del paciente.
La tarnsdisciplina implica pensar junto con especialistas de otras disciplinas a partir de hipótesis específicas, de cada cuerpo teórico, para luego de sucesivos intercambios y modificaciones mutuas, ir concluyendo nuevas ideas.
Trabajar juntos no necesariamente implica una modificación e integración, sino es, cuando desde las distintas especialidades apuntan a tener como objetivo un sistema común, que en definitiva tiene como meta el enriquecimiento del equipo tratante y la puesta en marcha de medidas que estén al servicio de la cura del paciente.
Este equipo quedará constituido, de esta manera, no como una sumatoria de especialistas, sino como un encuentro distinto que sostiene singularidades que integran a la vez.
Implica un proceso dinámico, circular, a través de las distintas disciplinas. Psicoanálisis individual, familiar, nutrición, psiquiatría, ginecología, acompañante terapéutico, etc.
La propuesta es construir algo así como un entramado referencia común y un abordaje para cada patología. Sobre todo, respetando la individualidad del paciente, pues si bien en el caso de trastornos alimentarios hay comunes denominadores, no hay que caer en la banalidad de dejar de considerar las diferencias y las particularidades de cada paciente.

ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO
Este proceso dinámico se da en el marco de una realidad compleja. Es necesario obtener un reconocimiento académico del A.T., ya que este es el primer paso para que esta función comience a tener la jerarquía que le corresponde. De este modo será reconocida por los diferentes ámbitos de la salud, y se podría implementar como un recurso más dentro de las estrategias de tratamiento, sin ser una prestación a la que sólo pueden acceder unos pocos. Para ello el segundo paso sería justamente la inscripción institucional que llevaría al A.T. a ser un recurso más dentro de los disponibles en las políticas de salud. Accediendo así a los hospitales, obras sociales, y diferentes instituciones u organizaciones prestadoras de atención de la salud.
Las características de esta patología hacen necesario este tipo de abordaje.
La anorexia y bulimia, patologías sumamente complejas, a las cuales Jammet las definió como de encrucijada, son aquéllas donde lo somático, psíquico, individual, familiar y social atraviesan al paciente enfermándolo gravemente.
El abordaje actual incluye necesariamente a los Acompañantes Terapéuticos ya que se trata de un síndrome que en la mayoría de los casos la urgencia así lo requiere.

En relación a las anorexias, la restricción de alimentarse, puede ocasionar un estado de desnutrición tan severo que implique exponerse a un riesgo altísimo de perder la vida.

En las bulimias, el llevar a cabo conductas de expulsión de lo ingerido, tanto sea a través de los vómitos autoinducidos o ante el consumo de laxantes, la pérdida de sustancias elementales para la vida, hace aún más riesgoso el cuadro, ya que en general no se las observa en el estado esquelético como a las anoréxicas.

Los Acompañantes cumplen un rol esencial, al estar mayor tiempo con el paciente, observando, acompañando y dando algunas indicaciones, pautadas previamente por el equipo. El A.T. se encuentra con esta persona a través de un vínculo, de una relación que apunta a lograr los objetivos de un tratamiento que llevará al paciente a ser cada vez más él y a aprovechar al máximo sus recursos.

En general son varias las horas compartidas con él, a veces se hace necesario en los primeros momentos del tratamiento, turnos rotativos, de hasta cuatro AT. La implementación de este dispositivo es altamente efectiva como así lo describen múltiples equipos e investigaciones realizadas.

ADOLESCENCIA: LA ETAPA DE MAYOR RIESGO

En la actualidad, la falta de referentes y soportes del mundo adulto potencia la falta de rumbo claro y definido característico del adolescente. Quedan marginados en un espacio de exclusión, excesos y desmedidas, inmersos en un sentimiento de vacío, impotencia y sufrimiento.

Es necesario construir un borde para evitar las patologías autodestructivas. La adolescencia es un momento propicio para la fractura psíquica. Necesitan lazos confiables y al mismo tiempo se desata el conflicto con los representantes del mundo adulto.

"Limitada entre los esencialmente negativos del ya no de la infancia, y del todavía no de la inserción adulta, la temporalidad adolescente - refiere Miguel Leivy - tiende a replegarse sobre la inmediatez, el presente." (Capítulo VII- Vulnerabilidad adolescente- Territorios del AT.)

Los cambios corporales, las nuevas demandas sociales, rompen con la historia previa. Las marcas aparecen entonces actuales, perdiendo la distancia simbólica que las hacía pasadas. El síntoma, formación inconsciente, pasa a ser acción, actualidad, inmediatez.

PRESENTACIÓN DE UN CASO

CASO S
Internada en una clínica de la Ciudad de Buenos Aires.15 años,1, 57m. 39 kg. Dos días en terapia intensiva por una descompensación cardiaca, ya que había dejado de ingerir alimentos casi por completo. Al momento de pasarla a una sala común, donde le fue colocada una sonda, la psicóloga y la nutricionista, recomendaron que realice sus comidas en presencia de una acompañante terapéutica, nunca frente a sus padres, con quienes tenía grandes discusiones.
Familia de "S": padres y dos hermanos, clase media alta. Empleada doméstica con cama, quien advirtió sobre la posibilidad de un problema en la alimentación de "S".
Medicada con un antipsicótico, para "tranquilizarla" según palabras de la madre, además tomaba distintos suplementos dietarios y vitamínicos.
Equipo de tratamiento conformado por una psicóloga, una nutricionista, un psiquiatra y dos acompañantes terapéuticas, quienes realizan turnos para compartir todas las comidas del día.
En principio las A.T. acompañaban en las comidas en la sala común de la clínica, debiéndose retirar las visitas. Quedaban solas "S" y la A.T., por recomendación de la nutricionista y la psicóloga. En ese momento la paciente cambiaba su humor por completo: pasaba de un estado relativamente calmo, a enfurecerse, llorar y gritar. Se negaba a comer lo que ofrecían en la clínica, diciendo que la querían engordar, que todos querían convertirla en una "cerda". Por ese motivo la A.T. debía estar atenta a que no arrojara la comida al piso ni que la escondiese, ya que cualquier descuido era propicio para ello. En medio de toda esta situación, debía intentar un diálogo, persuadirla para que comiera, por lo menos, una cuarta parte de lo que se encontraba en el plato. Tardaba mucho tiempo en terminar de comer los tres platos, enseguida alegaba un dolor de panza, debía descansar un buen momento y volver sobre el siguiente. Esta rutina se repetía en cada una de las comidas del día. Después de comer, se sentaba en una silla para hacer la digestión durante una hora y, estando allí, realizaba un movimiento continuo chocando sus piernas flexionadas, como si hiciese algún tipo de ejercicio físico. La tarea de las acompañantes terapéuticas era evitar, también, que realizara cualquier tipo de movimiento voluntario, con el fin de quemar las calorías que había ingerido. Cuando comenzaba a mover sistemáticamente las piernas, le preguntaba si se sentía bien, si sentía frío y por qué movía sus piernas de esa forma. De esta manera interrumpía el ejercicio por un rato.
El acompañamiento en la clínica se extendió por 15 días. Durante ese transcurso "S", fue aceptando poco a poco la presencia de las A.T., y fue comiendo cada vez un poco más. En más de una ocasión dijo a la A.T. que la "vigilaba", entonces se hizo necesario hablar con ella sobre su rol, le explica que no estaba ahí para vigilarla, sino para acompañarla en sus comidas.
La nutricionista decía que "S", "cueste lo que cueste, debía terminar todos los platos". Esto la enfurecía, por lo que se trataba de apaciguar un poco esta situación "negociando" la cantidad de comida que debía ingerir de cada plato. Esta "negociación" fue planeada por su psicóloga, quien prefería que no terminara su plato a cambio de que fuera cediendo en otros aspectos: su intención era que la paciente tomara conciencia de la situación que estaba atravesando. Para ello pedía que sus acompañantes terapéuticas hablen acerca de la muerte y de lo que le pudo haber pasado si no hubiera salido de terapia intensiva. Pero "S" era muy reticente a hablar de esos temas, decía que no le importaba nada, y que si se moría "mala suerte". Evidentemente la muerte no era un punto de inflexión, no le interesaba hablar de ello y se mostraba indiferente. También sugirió que hablar de la "felicidad". Como vemos, las intervenciones propuestas apuntaban a un fortalecimiento del yo. Un nuevo problema surgió cuando "S" se enteró que sería dada de alta en la clínica. Su psicóloga le avisó que el acompañamiento terapéutico debía continuar en su casa, como una internación domiciliaria. Ella lloraba diciendo que no quería, que quería volver al colegio. Finalmente, aceptó.
Sólo podía permanecer en la planta alta de la casa, pero le habían permitido ir, una vez al día, a la planta baja. Estas restricciones se tenían que cumplir al pie de la letra, ya que aprovechaba cualquier situación para ponerse en movimiento. Era necesario, también, controlar el tiempo que tardaba en el baño, ya que era el único momento en que se encontraba sola, y aprovechaba esa ocasión para saltar o hacer abdominales.
Entre comida y comida miraba televisión. En ocasiones hablaba del colegio y de las materias que estaba cursando hasta el momento de la internación. Apareció la idea de volver pronto al colegio. Entonces, abandonó el hábito de mirar televisión y comenzó a estudiar para recuperar las materias que había perdido.
Se le hablaba de comidas que pudieran llegar a gustarle, pero para todo tenía un gesto de rechazo. "S" evitaba hablar de ello.
A la hora de comer se quejaba de su entorno: repetía que no quería ser una "gorda cerda" y que todos estaban en su contra. En medio de todo el llanto la A.T. trataba de preguntarle qué era ser una "gorda cerda" y qué pensaba sobre lo que pretendían los demás. Cuando se calmaba trataba de comer, pero lo hacía con suma dificultad, siempre diciendo que se sentía "llena". Ensayaba todo tipo de trampas con la comida: escondía pedazos de carne debajo de la servilleta, dejaba chorrear la sopa sobre la bandeja, esparcía el yogur sobre la tapa, disimulaba la cantidad de comida esparciéndola contra los bordes del plato, entre muchas otras artimañas.
Tanto sus padres como la nutricionista pedían que se la amenazase con una posible internación en Aluba si no comía lo que debía. Cuando se le comunicó esto a la paciente respondió, como siempre, con indiferencia.
Después de algunos intentos comenzó a hablar, dijo que se veía muy gorda, que toda la ropa le quedaba fea, que si seguía engordando no iba a querer salir más a la calle. Dijo que todos querían que ella fuese una "cerda".
Pudo llegar a una conclusión con la A.T.: que ambas no percibían lo mismo con respecto a la imagen corporal, pero de ninguna manera se impone desde un lugar de correcta percepción de la realidad. Dijo que no entendía por qué todos la veían muy flaca si ella se sentía muy gorda. Pedía que se le explicase qué le estaba ocurriendo. Se le dijo que era muy importante que se haya podido formular una pregunta, que haya tenido un interrogante, pero que era necesario que lo hablara con su psicóloga, que quizás con ella pudieran encontrar alguna respuesta.
A medida que fue subiendo de peso pudo volver al colegio pero un a solo turno. Primero empezó a concurrir por la mañana, por lo tanto, llegaba a su casa a la hora del almuerzo. La reincorporación al colegio le permitió a "S" encontrarse con algunas amigas, a quienes había rechazado durante todo el momento de la internación, tanto dentro del sanatorio como en su casa.
El acompañamiento terapéutico implica no sólo vivir la cotidianidad del paciente, sino también la de su familia. Cuando estaban solas podían dialogar con mayor tranquilidad y la hora de la comida, si bien siempre fue conflictiva, era más sencilla sin la intervención de sus padres. Por ello fue necesaria la intervención de acompañantes terapéuticas, a fin de ofrecerle un espacio distinto, no persecutorio, donde pudiese desplegar sus palabras, sin la intervención del significante "comida". De todas maneras, a medida que fue evolucionando el tratamiento, los padres debieron ser quienes acompañaran a su hija a la hora de comer. Comenzaron con el desayuno y luego con la cena, de manera que las A.T., sobre el final, concurrían sólo durante la tarde. Cuando llegó al peso esperado, retomó el colegio por completo. De modo que el trabajo de las acompañantes terapéuticas fue espaciándose cada vez más, y sólo concurrían cuando los padres lo creían necesario.
Así, el acompañamiento terapéutico fue llegando a su fin, aunque el tratamiento psicológico y nutricional siguió su curso.
(Extraído del relato completo de la Lic. Carla Battista)

CONCLUSIÓN
Al hablar de desordenes alimentarios nos referimos a patologías del orden de lo psicológico, de lo social, y de lo orgánico.
En casos muy graves lo principal es salvar la vida, donde el equipo de cardiólogos, nutricionistas, endocrinólogos, ginecólogos, etc. Intervendrán para este propósito.
Una vez fuera de riesgo inmediato es absolutamente necesario que los profesionales de las diferentes áreas, formen una red firme pero flexible que sostenga pero no "encorsete" al paciente. Delinear una estrategia que contemple la individualidad del paciente, y donde cada integrante del equipo funcione como una cuerda del entramado de esta única red sería la manera de optimizar la estrategia.
Me parece muy interesante el tema de pensarlo desde las estructuras freudianas... por un lado hay rasgos claramente obsesivos en estos cuadros (la obsesión por la comida, por llegar a un determinado peso, conductas compulsivas -comer en exceso, hacer actividad física en exceso, etc) También hay un ideal de yo a mi juicio más que rígido, perverso en donde el sujeto se siente permanentemente frustrado a tal punto de poner en riesgo su vida en pos de llegar a este ideal. Por otro lado esta distorsión de la imagen corporal, este ver en el espejo una imagen alucinatoria de si mismo puede leerse como un rasgo claramente psicótico.
En cuanto a la posición que adopta el sujeto frente al otro podemos pensarlo como una posición neurótica, en la cual hay un superyo sumamente rígido que imparte una ley que castiga pero no ampara (por eso el sometimiento a la imagen socialmente aceptada o exigida). En cambio podemos pensar en una posición frente al otro donde el sujeto es en realidad objeto del otro y de su deseo, y por eso no puede registrar su propio deseo, sus propias necesidades quedando en lugar de objeto.
La cuestión sería más ser o no ser en lugar de comer o no comer . En el ejemplo del caso presentado la paciente dice claramente "quieren que sea una cerda"
Y lo resuelve siendo todo lo contrario, es decir no es sin el deseo del otro...no encuentra una posición subjetiva hasta que con la AT logra ver que lo que ella percibe en el espejo es diferente de lo que ve la AT...esto es un gran paso porque entonces se formula la pregunta de por qué vemos las cosas diferentes...empieza a dar lugar a cierta subjetividad, a la pregunta. La pregunta abre, la certeza rigidiza. "Quieren que sea una cerda". ¿Quiénes quieren? ¿Quieren? ¿Qué quiero yo? ¿Cuáles son mis deseos? ¿Quién soy? ¿Quiero estudiar, tener amigos, pareja, proyecto...? La pregunta abre, habilita, ayuda a salir de la encrucijada.

El AT, en esta patología específica cumple una función muy delicada. Es frecuente que en estos pacientes la sensación de persecución por parte de la familia, de docentes,, amigos, en fin personas del entorno cercano que luego de por ejemplo una internación o algún episodio de descompensación quieran "ayudar" al paciente obligándolo a comer o controlando las ingestas. El AT puede ser vivido como un agente persecutorio, lo cual dificulta una transferencia positiva para la estrategia. La función del AT es justamente abrir el espacio de la pregunta, dar lugar a la reflexión, a la subjetividad.

Es fundamental que el AT conforme al equipo y su comunicación sea tan fluida como sea posible, y a su vez logre una comunicación con el paciente que abra paso a una transferencia terapéutica.

"En nuestro país lamentablemente todavía estamos lejos de eso, y los colegas piensan muchas veces que al hacer un tratamiento interdisciplinario se "pierde" al paciente en lugar de pensar que se "gana" al paciente, quien rápidamente se da cuenta de cuál es el mejor tratamiento" (Entrevista al Dr. Moizeszowicz, Módulo III, Acompañamiento Terapéutico, REDBA)

Dados los riesgo a las recaídas y lo peligrosas que éstas pueden ser sobre todo en el momento del traspaso de la internación a la externación el AT es una herramienta de suma utilidad en la recuperación. Es una posibilidad de vínculo diferente donde el paciente pueda asumirse como sujeto. La exigencia ilimitada e imposible de satisfacer (estar flaco, ser aceptado, ser querido, pertenecer al estereotipo culturalmente determinado como modelo...) el tipo de vínculo primario que el paciente (madre-alimento-satisfacción) ha experimentado en las primeras etapas de vida, el vínculo con su propio cuerpo y la autoestima pusieron en riesgo su vida física, y psíquica.

"Sobre el prójimo aprende el ser humano a discernir" (Sigmund Freud)
Tal vez sea este el espacio donde el AT cumple su función terapéutica, un espacio que abra paso a la subjetividad.

BIBLIOGRAFÍA

· http://www.campopsi.com.ar/Congreso2002/trabajos/65.htm (CONGRESO ARGENTINO DE PSICOANÁLISIS 24, 25 y 26 de mayo de 2002 "Desafíos y recursos actuales en Psicoanálisis")
· http://www.insercion.com.ar/biblioteca/vanosveltdesordenes.htm (PREVENCION EN DESORDENES ALIMENTARIOS Un abordaje psico-social Agosto de 1999)
· http//www.campusdigital.comverarticulo.asp?id=8&area=5 (Dr. Ruben Zukerfeld)
· http//www.cormillot.com/desordenesalim/default.php
· http//www.sceu.frba.utn.edu.ar/Seminarios/trabajos.jornadas/anorexia.htm (5ta Jornadas Nacionales de Acompañamiento Terapéutico:
"Presente y Futuro del Acompañamiento Terapéutico" Buenos Aires, 5 y 6 de noviembre del 2004)
· MODULO I AT
Texto 2° Congreso de A.T
· http://www.aula21.net/Nutriweb/anorexia.htm#¿Por%20qué
· http://www.drcormillot.com/articulos/10064.htm
· Territorios del Acompañamiento Terapéutico- Desvalimiento en la infancia -Vulnerabilidad adolescente-
· Módulo II REDBA, Curso AT
· http://www.cartapsi.org/revista/no3/anorexia.htm

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