Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires (Asistencia y Docencia en Salud Mental)

REDBA - RED ASISTENCIAL DE BUENOS AIRES

DIRECTOR GENERAL: Lic. Sergio Sáliche

CURSO: Acompañante Terapéutico (Nivel Inicial)

DOCENTES: Lic. Sergio Sáliche y Lic. Daniela de Elorduy

MONOGRAFÍA: "Bulimia y Acompañamiento Terapéutico"

AUTORA: María Noé Finocchio

CURSADA: Marzo- Junio 2008

ENTREGA CERTIFICADO: 4 de Julio de 2008

Introducción
La alimentación es un proceso fundamentalemte fisiológico mediante el cual una persona le provee a su organismo los nutrientes que necesita para vivir saludablemente. Pero este proceso no es tan mecánico como parece.
El desarrollo psicológico también esta influenciado por la alimentación. El neonato relaciona directamente el seno materno que le provee los alimentos con sentimientos de seguridad, efecto y bienestar, y estos sentimientos quedaran inscriptos en el sujeto para toda la vida.
Por otra parte, mediante el acto de comer se produce un acto de comunicación social y se da un proceso de cohesión e identificación en el grupo. El acto de comer es un acto social.
En la actualidad los trastornos de la conducta alimentaría se extienden por todas las sociedades y afectan principalmente a los jóvenes.
La publicidad y los medios de comunicación mediante la aparición de modelos o prototipos “perfectos” de hombre y mujer, bellos y muy delgados, son en parte, los responsables de la aparición de estos trastornos alimenticios.
Un Trastorno de la conducta alimentaría es una enfermedad provocada por la ansiedad y preocupación excesiva por el peso corporal y el aspecto físico. Para la persona que padece algún trastorno alimenticio la comida adquiere un protagonismo especial (le da un significado específico de acuerdo a diversos factores psicológicos y evolutivos) y basa en ella todos los pensamientos y actos que forman parte de su vida diaria.
He decidido hacer un desarrollo del trastorno de la bulimia con la intención de ofrecer un enfoque general de las implicancias de esta patología que en el siglo XXI se ha ido instalando peligrosamente dentro de todas las esferas de nuestra sociedad como una plaga en busca de la perfección.

Definición de Bulimia
La bulimia o bulimia nerviosa es un trastorno mental caracterizado por episodios de ingesta excesiva de alimentos en un corto espacio de tiempo en forma de “atracones”.
El tipo de alimentos que se ingieren durante los atracones por lo general suelen ser de alto contenido calórico (como tortas y helados). Estos episodios se realizan a escondidas y suelen planearse con anterioridad, son seguidos de sentimientos de culpabilidad y sensación de pérdida de control.
Para evitar la ganancia de peso recurren a conductas compensatorias, la más común de ellas es la provocación de vomito. Los efectos inmediatos del vomito alivian el malestar físico y disminuyen la sensación de miedo con respecto a la ganancia de peso. Otros métodos utilizados son: uso de laxantes y diuréticos, enemas, ayuno y realización de ejercicio físico intenso.

Tipos de Bulimia
En función del tipo de purga que utilizan para remediar el atracón, tenemos:

Las personas que sufren de bulimia suelen tener un carácter obsesivo que gira en torno a una preocupación constante por el peso corporal y la dieta.
En cuanto a los rasgos de personalidad estos pacientes se caracterizan por ser impulsivos, intolerantes e inseguros.
La edad inicial de este trastorno se da entre la adolescencia y la fase inicial de la etapa adulta (entre los 18 y 22 años). Las causas son múltiples y variadas, pero por lo general se relaciona su inicio con la no aceptación de los cambios corporales durante la adolescencia, con un aumento acelerado de peso, con cambios significativos en la vida, con complejos relativos al físico, con problemas de relación.

Criterios para el diagnóstico de Bulimia Nerviosa (DSM-IV)
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como la provocación del vómito, el uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Factores Incidentes
El trastorno de la bulimia y la configuración de la imagen corporal están determinados por factores biológicos, psicológicos y socio-culturales, junto con los aspectos que en cada uno de estos factores intervienen como la edad, autoestima y aceptación social.

Factores Biológicos:
Respecto a los factores biológicos es importante tener en cuenta los “grupos de riesgo” dentro de los cuales se evaluaran ítems tales como sexo, edad y peso.

Factores Psicológicos:
Con los aspectos de los factores biológicos las jóvenes van configurando una imagen corporal de sí mismas que les resulta imperfecta, lo que trae aparejado sentimientos de angustia y malestar.
Suelen mostrarse como personas fuertes, independientes, ambiciosas y con un gran autocontrol, pero esto en realidad contrasta con la que tienen de sí mismas: se sienten vacías, con un estado de ánimo pesimista y depresivo, debido a sus sentimientos internos de inseguridad, vergüenza, culpa e ineficacia. La mala imagen que tienen de sí mismas contrasta con el ideal que desean alcanzar y que aparentan ser.
La paciente bulímica presenta una serie de dificultades psicológicas que tienen que ver con todos o algunos de los siguientes aspectos:

Estos aspectos afectan en gran medida a la autoimagen de las jóvenes y en consecuencia a su propia autoestima.

Factores Socio-Culturales:
Religión: Toda religión establece una forma de civilización e instaura una religión particular con el cuerpo (budismo, cristianismo, judaísmo, etc.) Todas se han preocupado por el cuerpo, para utilizarlo o para negarlo. En la actualidad conviven diferentes creencias, ya no hay una única religión estandarizada para cada cultura sino que cada individuo se adapta los principios a su medida, personalizando su sistema de creencias y esto se une a que actualmente la falta de valores espirituales han empujado al individuo hacia el culto hacia otros “dioses”.
El culto al cuerpo: La preservación del cuerpo, la importancia de la higiene, el deporte y la dieta se convierten en un aspecto central de la vida de las personas y todo un mercado sustenta esta moda que llevada al extremo es la causa de muchos problemas y obsesiones.
La estética: El canon de belleza ha ido cambiado en el transcurso de la historia. Antiguamente las mujeres debían aproximarse al ideal estético de su época, ideal definido por y para los hombres, aunque tengan que ir en contra de su naturaleza. A finales del siglo XIX surge el culto a la delgadez coincidiendo con los primeros casos de anorexia. Así la delgadez es una condición de éxito social, un sinónimo de dominio corporal y una consecuencia de autocontrol. Para acercarse al ideal estético del momento diferentes dispositivos facilitan lo que en algunos casos es ir contra naturaleza: Regímenes adelgazantes, pastillas, intervenciones quirúrgicas, entre otras.
Por otra parte, la mujer se siente atrapada entre diferentes imágenes a menudo opuestas: ser madre, mujer objeto, rol de hombre con cuerpo de mujer y a esto se le ha llamado a menudo igualar papeles entre hombres y mujeres, dignificar a la mujer. Lo que provoca en realidad es una imposibilidad de adaptación a un contexto sociocultural que permita a la mujer realizarse a todos los niveles
Cambios de hábitos alimentarios: Actualmente podemos disponer en cualquier momento de todos los productos comestibles y a cualquier época del año. Por otro lado ha desaparecido el sentido de comer en familia como acto de convivencia y diálogo. Emergiendo las comidas individualistas, rápidas y de “picoteo”.
Sociedad de consumo: Los individuos pasan a ser consumidores, donde el tener prioriza sobre el ser, donde ir de compras se convierte en una actividad de ocio y no de necesidad.
En esta sociedad los medios de comunicación son una de las fuerzas de poder más importantes que definen e imponen las reglas.
El estatus ya no es asignado sino adquirido y la autoestima depende de la aprobación de los demás, consecuencias de la llamada sociedad del bienestar son:

- Narcisismo. Ideal del yo hipertrofiado, surge el placer del control y la regresión pulsional, el cuerpo en su totalidad es una fuente de placer.
- Dependencia. Todas las conductas relacionales están marcadas por el conflicto autonomía- dependencia. Dependencia de una situación o un objeto material que son buscados y consumidos con avidez y obsesiones y adicciones como consecuencia. La sociedad favorece la dependencia a diferentes niveles: La felicidad la da el consuno, la adolescencia se prolonga

Tratamiento
Debido a que el origen de este tipo de trastorno es multifactorial lo más aconsejable para el tratamiento es la aplicación de distintas disciplinas. De esta manera el tratamiento estaría en manos de un equipo interdisciplinario con objetivos en común: La pronta recuperación del paciente mediante la reeducacion nutricional y el abordaje terapéutico de conflictos psicológicos que desencadenaron las alteraciones de la conducta alimentaría.
En pacientes bulímicos, el control de peso es un objetivo secundario, lo primordial será controlar las crisis. Se intentara ayudar a la persona afectada a adquirir nuevos hábitos adecuados en lo que se refiere a la conducta alimentaría, como fijar horarios, establecer al menos 3 o 4 comidas diarias sin omitir ninguna y dedicarles el tiempo necesario, evitar las dietas estrictas y periodos largos sin ingerir ningún alimento.
Son variadas las técnicas para abordar a la bulimia: cada caso en especial necesita de una adaptación de dichas técnicas, considerando la complejidad de las situaciones y de los vínculos interpersonales. No obstante, debe clasificarse adecuadamente al paciente en cuanto al grado de afectación que presente.
El tratamiento puede ser ambulatorio pero si la enfermedad esta muy avanzada será necesario la internacion

Psicoterapia
Aquí lo principal es lograr modificar cuanto antes las conductas patológicas que significan el riesgo de muerte.
La mayoría de los psicoterapeutas hacen una adaptación del psicoanálisis clásico y muchos recurren a esquemas conductistas.
Para el psicoanálisis, los trastornos en la alimentación implican una alteración en las "pulsiones de autoconservación". Se considera, que hay un mayor número de las "pulsiones de muerte".
El inicio del problema generalmente se remonta a la primera infancia, a las primeras relaciones afectivas, es decir la época de lactancia materna, período en el que el bebé se hallaba en estrecho contacto con el cuerpo de su madre. Se interpreta que el recurrir al alimento, primer elemento de la función vital, es un intento de llenar el vacío interior vivenciado como una falta de afecto persistente.
Se complementa el concepto con el hecho de que los trastornos alimentarios se desarrollan sobre una personalidad de base "narcisista": es mundialmente conocida la leyenda del joven Narciso que al ver reflejada su bella imagen en las aguas calmas de un lago, se enamoró de sí mismo y por intentar abrazarse, cayó y se ahogó.
Si bien el problema primordial aparente es el control del peso y el logro del dominio del cuerpo, este problema encubre algo más profundo: la búsqueda de la capacidad de control en general, de un sentido de identidad personal, la competencia y la eficiencia.
Habitualmente se identifica la presencia fuerte y determinante de un progenitor -fundamentalmente la madre- que proyecta en el hijo sus propios objetivos de vida con un alto nivel de exigencia. Se habla de una madre rígida, inflexible y de un padre "ausente", sin poder de determinación.
A través de la psicoterapia se busca el reconocimiento del propio deseo del paciente, desplazado por deseos ajenos. Se trabaja sobre las represiones desmedidas que suelen relucir como un episodio de atracón o como una honda sensación de repudio hacia sí mismo. Se analizan los por qué de una personalidad basada en la culpa, debido a la frustración de no satisfacer los deseos ajenos.
Es necesario que el analista identifique posibles tendencias suicidas, manifiestas o latentes, sobre todo en aquellos pacientes con severos problemas en la autoestima. Todo intento de suicidio necesitará internación en un hospital competente: aquí se está en presencia de una urgencia psiquiátrica.

Tratamiento Farmacológico
Este tipo de tratamiento se efectuará sólo en casos de depresión progresiva y para reducir la frecuencia e intensidad de las compulsiones bulímicas, cuando el apoyo psicoterapéutico ya no surte efecto.
Se realizara un previo examen del estado orgánico general del paciente para ver hasta que punto esta comprometido el organismo. Debe realizarlo un médico psiquiatra, generalmente miembro del equipo.
Se emplearán antidepresivos de última generación, los que al parecer tienen un efecto sobre el comportamiento alimenticio actuando sobre los sistemas metabólicos que regulan el hambre, la sensación de saciedad y el equilibrio del peso. Uno de los antidepresivos más utilizados en el tratamiento de la Bulimia Nerviosa es la fluoxetina, psicofármaco que se halla dentro del grupo de los "inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina"(ISRS).
Los pacientes bulímicos tienen niveles inferiores de serotonina en sangre y, por lo tanto, en el sistema nervioso central, lo que determina las típicas oscilaciones en el humor y el apetito exagerado que conduce al atracón, sumados a la intensa preocupación por la imagen corporal y el temor a perder el control sobre los hábitos alimenticios. Múltiples investigaciones sugieren que la Bulimia tiene relación con la imposibilidad del sistema nervioso de regular la serotonina.
Los antidepresivos por lo general se administran por varios meses: deberán pasar por lo menos cuatro semanas para que comiencen a notarse los efectos (fase de impregnación). Una vez dejada la terapia de forma paulatina, la fluoxetina se queda almacenada en el organismo por semanas, incluso meses.
Hay otros psicofármacos que constituyen la batería de tratamiento: ansiolíticos (tranquilizantes menores) y antipsicóticos (tranquilizantes mayores); estos últimos se guardan para casos extremos, con severa deformación en la percepción de la imagen corporal y negación absoluta de la enfermedad con trastornos conductuales graves.
Todos los fármacos deberán ser administrados por un especialista, bajo estricta vigilancia médica, con controles periódicos de laboratorio.

Tratamiento Dietetico-Nutricional
El propósito del tratamiento dietético de los pacientes ambulatorios es establecer hábitos alimenticios normales.
La meta es conseguir un peso con el cual se normalicen las funciones fisiológicas, incluyendo la menstruación.
La motivación del paciente es esencial y se logra con el apoyo psicológico y las charlas educativas realizadas por los médicos, psicólogo y el nutricionista.
El tratamiento debe aplicarse individualmente y debe estar encaminado a las áreas específicas que requieran modificación.
Hay que elaborar una detallada historia dietética para detectar cuáles son las equivocaciones a corregir.
Un detalle significativo a tener en cuenta para la confección de una dieta es el tratamiento farmacológico que pueda estar tomando el paciente. Por ejemplo, si está siendo medicado con antidepresivos del tipo IMAO, se suprimirán estrictamente los siguientes alimentos que podrían precipitar una crisis de hipertensión arterial: quesos naturales o añejos, levadura de cerveza, arenque, caracoles, hígado de pollo, grandes cantidades de café, frutas cítricas, higos envasados, porotos grandes y chocolate (entre otros).

El trabajo del AT
La función del AT estará siempre determinada por la singularidad de cada caso particular y las estrategias a desarrollar estarán articuladas necesariamente a la estrategia de un tratamiento, que se ira delineando en relación a este y a sus particularidades.
Este dispositivo permite esquemas de asistencia tendientes a evitar la hospitalización, en los casos que resulte conveniente, acortando los tiempos de residencia en la clínica o el hospital psiquiátrico, que suele traer consecuencias negativas para el paciente.
Específicamente para este tipo de trastornos lo que debe guiar el abordaje terapéutico es un diagnóstico preciso e individualizado apuntando a discernir la base emocional del síntoma en cada paciente y en la dinámica de su grupo familiar. Como ya lo mencione anteriormente, en estos cuadros se da un particular entrecruzamiento de factores, en que aparecen comprometidas distintas áreas: la esfera psíquica, el ámbito familiar, lo social y lo biológico.
Entonces es interesante aquí el desempeño de la labor del AT dado que se dará especialmente en el entorno cotidiano del paciente, haciendo espacio a aquello que queda por fuera de los límites del consultorio. En función de esto trabajara facilitando los lazos sociales, incentivando actividades recreativas, educativas y laborales.

Estas son algunas generalidades que pueden establecerse anticipadamente, pero considero importante recalcar que la función del acompañante terapéutico solo puede definirse en relación a la estrategia de un tratamiento.

He intentado mostrar mediante este trabajo las generalidades del trastorno de la bulimia y la importancia de ahondar en los factores que determinan este tipo de patologías para poder realizar un diagnostico mas preciso y para delinear un abordaje multidisciplinario.
El síntoma, una vez establecido, ha adquirido autonomía en cada uno de los niveles consignados (biológico, familiar, individual, social). Por lo tanto, el tratamiento debe encararse simultánea y autónomamente siguiendo esos tres ejes fundamentales.
Considero que la inclusión del Acompañamiento Terapéutico dentro de un enfoque multidisciplinario podría ofrecer mayores niveles de eficacia y eficiencia para el abordaje de este tipo de trastornos, pues tiene la posibilidad de evaluar y asistir al paciente en las diferentes áreas, ya señaladas.
En la actualidad el ámbito de la salud mental ha crecido y se ha expandido agigantadamente. El trabajo dentro de esta área exige hoy por hoy contar con profesionales debidamente capacitados, que puedan dar respuestas a las nuevas demandas que van surgiendo.
En un marco social donde se han fragilizado los vínculos sociales, donde los sujetos se sientes desamparados, donde crece día a día la violencia social y la desocupación, el dispositivo del acompañamiento terapéutico surge como un espacio para que aquellos sujetos mas vulnerables puedan ser escuchados, vistos, escuchados, comprendidos, contenidos, respetados, valorados y guiados en la búsqueda de un lugar en el mundo.

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires
Asistencia y Docencia en Salud Mental
Talcahuano 343 PB "B" Capital Federal - Teléfonos: 4382-2280 / 4382-4724