Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires (Asistencia y Docencia en Salud Mental)

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Índice:

1)Introducción al tema
2) Desarrollo
2.1) Tres niveles básicos de prevención
2.2) Evaluación del potencial suicida
2.3) Acciones autodestructivas
2.4) Etapas en la conducta suicida
2.5) Depresión y suicidio
3) Acompañamiento terapéutico aplicado a pacientes con riesgo suicida
3.1) Acompañamiento terapéutico
3.2) Suicidio y acompañamiento terapéutico
3.3) La función de A.T. en el abordaje de pacientes con riesgo suicida
4) Apartado
4.1) Mitos acerca de los comportamientos suicidas
4.2) Estadísticas sobre el suicidio
5) Conclusión
6) Bibliografía

Suicidio y acompañamiento terapéutico

1) Introducción al tema
La OMS define al acto suicida como “todo hecho por el cual un individuo se causa a sí mismo una lesión cualquiera sea su grado de intervención letal y del conocimiento del verdadero móvil”; además afirma, como hecho relevante, que por cada suicidio consumado hubieron veinte intentos. El suicidio constituye un problema de salud pública muy importante pero en gran medida prevenible, que provoca casi la mitad del total de las muertes violentas y se traduce en casi un millón de víctimas al año.
Los pensamientos y comportamientos de un suicida son bastantes complejos, casi siempre se relacionan con la depresión (en el 80% de los casos), abusos de sustancias, trastornos de la personalidad, ansiedad, sentimiento de desesperanza, etc.
El suicidio es una de las principales causas de muerte en la adolescencia y en la tercera edad; sin embargo en los últimos años ha aumentado este índice en los niños.
En cuanto al género lo que se puede decir es que los intentos de suicidio suelen ser más frecuentes entre las mujeres, mientras que los suicidios consumados son más habituales en los hombres.
Argentina y Uruguay tienen los más altos niveles de suicidio de Sudamérica.

2) Desarrollo:

2.1) Tres niveles básicos de prevención:
Prevención primaria: Se desarrolla en el ámbito familiar, con los seres allegados a la persona que se percibe como suicida o potencial suicida. Además se lleva a cabo en grupos que se pueden considerar de riesgo (escuelas, empresas, comunidades)
Prevención secundaria: Es la asistencia que se brinda luego de una tentativa de suicidio a quien intentó realizar el acto y a sus allegados.
Prevención terciaria: Es la posvención, se realiza con los supervivientes luego de un suicidio consumado.
2.2) Evaluación del potencial suicida:
Se realiza teniendo en cuenta los factores de riesgo, el índice de suicidio y los factores protectores.
a) Los factores de riesgo aparecen cuando fallan las Instituciones (el estado, la familia).
Los factores generales de riesgo son:
-Problemas económicos y laborales
-aislamiento social
-enfermedad médica de carácter crónico
-Falencias educativas
-pérdida de empleo
-problemas en el funcionamiento de la familia, las relaciones sociales y los sistemas de apoyo
-pérdidas personales
-depresión
-falta de control de los impulsos
-sentimientos de falta de valor o desesperanza
-psicosis
 Factores de riesgo en los niños:
-depresión
-accidentes reiterados
-problemas de comunicación dentro de su familia
-antecedentes suicidas en su familia
-fracaso escolar
-agresiones físicas o sexuales recibidas
-En el 70% de los casos los padres de los niños suicidas se encuentran separados.
 Factores de riesgo en los adolescentes:
-depresión
-intención de un acto heroico
-sufrimiento de un desarraigo traumático
-homosexualidad no aceptada en el ámbito familiar
-pérdida del estatus social
-antecedentes familiares de suicidios o intentos de suicidios
-autoritarismo de parte de sus progenitores
-violencia familiar entre sus miembros
-Abuso de sustancias (drogas, alcohol, tabaco)
-trastornos incipientes de la personalidad
 Factores de riesgo en ancianos:
-depresión
-falta de recursos materiales
-pérdidas
-sentirse “una carga” para sus familiares
-falta de firmeza religiosa para os que alguna vez la poseyeron
-insomnio crónico.
b) Índice de suicidio: Se evalúa a través de entrevistas especializadas y técnicas. Actualmente la técnica mas utilizada es el test ISO.30
c) Factores protectores: Son las estructuras de sostén que sujetan a la persona a algo relacionado con la vida que sea de interés para la persona en riesgo.  Puede ser una familia contenedora, una pareja, un grupo de amigos, un grupo de trabajo, etc.

2.3) Acciones autodestructivas: pueden ser directas o indirectas
a) Directas:
-gestos suicidas: Es improbable que estos gestos lleguen a tener éxito y son juzgados por terceros como “un llamado de atención”
-Tentativas de suicidio: Es la búsqueda de poner fin a una situación traumática y angustiosa; en caso de no llegar a ser mortal es porque la intención autodestructiva era leve, por existir una falla en la realización o por intervención de terceros. Cuando existen este tipo de fallas el cincuenta por ciento (50%) de estas personas que fallaron la primera vez vuelven a intentar consumar el hecho.
-Suicidio consumado: La muerte auto infligida intencionalmente; entendiéndose así que esta era la única solución para sus problemas.
b) Indirectas: Son las conductas riesgosas que hacen peligrar la vida, ya sean concientes o inconscientes. Dentro de estas conductas se encuentran el exceso de fármacos, exceso de alcohol, exceso de tabaco, exceso de drogas, anorexia, la práctica de deportes de alto riesgo, negligencia en la atención de la salud y accidentes. Generalmente este tipo de conductas pueden ser el reflejo de graves carencias, desarraigos, alteraciones emocionales o un cuadro psicopatológico.

2.4) Etapas en la conducta suicida:
a) Síndrome pre-suicida: en la cual la persona tiene presente ante sí una situación para la cual no halla resolución, dicho problema termina por atemorizar a la persona y si éste permanece comienza la segunda etapa.
b) Desarrollo de la idea suicida: la persona “imagina el suicidio”. Consta de tres etapas:
-Etapa de consideración
-Ambivalencia: la idea aparece en la persona de forma reiterada y en este momento se debe indicar la internación
-Decisión: En este momento aparece la tranquilidad para la persona (esto generalmente es mal interpretado por los allegados quienes ven una potencial recuperación en lugar de ver un inminente pasaje al acto.
c) Pasaje al acto: Es la resolución y puede aparecer en dos diversas formas:
-Impulsivo: en el cual no se premedita la forma sino que se actúa.
-Premeditado: en el cual la persona planeó la forma, adquirió lo necesario para el acto, premeditó quien encontrará lo que deje (papeles, cartas, etc.) y quien lo encontrará luego de realizar el acto.

2.5) La depresión y el suicidio
La depresión es el trastorno mental que más a menudo se asocia con el suicidio. La ansiedad, una potente fuerza impulsora en el proceso del suicidio, está estrechamente entrelazada con la depresión y los dos trastornos son a veces indistinguibles. Los estudios han revelado que hasta 80% de las personas que se suicidaron tenían varios síntomas depresivos.
Las personas de todas las edades pueden sufrir depresión. Sin embargo, a menudo es difícil detectar la depresión en los hombres, que por lo común, en todo caso, buscan ayuda médica con menos frecuencia que las mujeres. La depresión en los hombres a veces es precedida por diversos tipos de maltrato y violencia, tanto dentro como fuera de la familia. El tratamiento de la depresión en los hombres es muy importante, ya que en muchas culturas el suicidio es en gran medida un fenómeno masculino.
En los niños y adolescentes, la índole de la depresión suele ser diferente de la encontrada en los adultos. Los jóvenes deprimidos tienden a presentar más muestras de exteriorización, como el ausentismo escolar, calificaciones cada vez peores en la escuela, mal comportamiento, violencia y abuso del alcohol o drogas, y también duermen y comen más. Al mismo tiempo, la negativa a comer y el comportamiento anoréxico se encuentran con frecuencia en combinación con la depresión en los jóvenes, en particular entre las mujeres, pero también el los varones. Estos trastornos graves de los hábitos alimentarios se asocian con mayor riesgo de suicidio.
 La depresión a menudo tiene manifestaciones físicas, en particular entre las personas mayores, como por ejemplo dolencias de estómago, mareos, palpitaciones y dolor en diversas partes del cuerpo. La depresión en los ancianos puede acompañar a otros trastornos y enfermedades físicas, tales como el accidente cerebro vascular, el infarto del miocardio, el cáncer, el reumatismo, la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer.
La tendencia al suicidio puede reducirse si se tratan la depresión y la ansiedad. Muchos estudios han confirmado los efectos beneficiosos de los antidepresivos y diversas formas de psicoterapia, en particular la terapia conductual cognoscitiva. También se ha comprobado que la prestación de apoyo psicosocial adecuado a las personas mayores, como el empleo del teléfono para ponerse en contacto con asistentes sociales, trabajadores de salud y otro personal, produce una reducción significativa de la depresión y del número de defunciones por suicidio entre las personas de edad.
Extraído del articulo “Violencia Autoinfligida” OMS

3) Acompañamiento terapéutico aplicado a pacientes con riesgo suicida:

3.1) Acompañamiento terapéutico:
Es una práctica a ser articulada en la estrategia de un tratamiento y representa una alternativa en pos de una estrategia de trabajo.
Los pacientes que necesitan un acompañante terapéutico que ofrezca la contención necesaria para acompañar el tratamiento guiado por un analista o un psiquiatra son aquellos que no tienen contención familia (o es escasa y resulta nociva), aquellos que viven solos y sufren crisis reincidentes, aquellos quienes no puedan auto administrarse la medicación, quienes no puedan salir solos, pacientes recientemente salidos de una internación, pacientes con riesgo suicida, pacientes adictos, aquellos pacientes que sufren de bulimia y anorexia, pacientes que sufran de depresión y trastornos en el ánimo. El Acompañante Terapéutico (A. T.) se inserta en la vida cotidiana del enfermo, ya sea en su domicilio, la institución en la que se halle internado, o en forma ambulatoria. Trabaja en un nivel vivencial, no interpretativo, dentro de un equipo interdisciplinario y siguiendo las consignas del terapeuta de que dirige el tratamiento.
El equipo de AT interviene ante situaciones de emergencia o crisis para el paciente; de esta manera lo que se realza es la organización de un esquema de atención acorde a las características del paciente y su entorno familiar.
Los beneficios que aporta este recurso a los pacientes son diveros: favorece su inserción social,promueve la adherencia al tratamiento,permite desplegar una mayor autonomía por parte del paciente,brinda contención en un momento de crisis, puede reducir el periodo de internación o evitarlo.
“La necesidad de compañía y estimulación humana es algo que se ha reconocido desde tiempo inmemorial”; y el acompañante terapéutico cumple principalmente esa función, la de acompañar, y lo hace acorde a un tratamiento guiado por un terapeuta.

3.2) Suicidio y acompañamiento terapéutico:
En el libro “Territorios del acompañamiento terapéutico” cuyas autoras son Susana Kuras y Silvia Resnizky Susana Gutiérrez afirma que en los casos de urgencia que dan cuenta de agresión por parte del paciente a sí mismo, las respuestas oscilan entre el tratamiento ambulatorio y la internación; por lo cual el profesional debe optar por una modalidad de tratamiento y la inclusión de un Acompañante terapéutico permite contemplar el abordaje ambulatorio.
La acción del equipo que recibe una urgencia se orienta a posibilitar un pasaje de aquel punto crítico a la urgencia subjetiva.
La pulsión de muerte planteada por Freud se dirige al pasaje al acto (mortífero para sí mismo y sus allegados). De esta forma el equipo tratante crea el espacio p la palabra y genera así la expectativa de un lugar en el otro.
La pulsión de muerte "(...) trabaja dentro de todo ser vivo y se afana en producir su fragmentación, su descomposición, en reconducir la vida al estado de la materia inanimada”, ésta es una de las maneras en las que Freud describe la pulsión de muerte.

3.3) La función de A.T. en el abordaje de pacientes con riesgo suicida
La autora anteriormente mencionada en el capítulo “Intervenciones en crisis- urgencias” del libro “Territorios del acompañamiento terapéutico” presenta el caso de Víctor. Dicho paciente de treinta y cinco (35) años llegó a la consulta llevado por sus amigos quienes se encontraban muy asustados debido a que tras una ruptura amorosa el sujeto se provocó cortes en las piernas y sus allegados temen que vuelva a cometer otro acto de violencia contra sí mismo. Luego de aquellos cortes sus amigos los llevaron a una sala de emergencias y luego de realizar las primeras curaciones fue debidamente derivado a urgencia psicopatológica. Estos amigos que llegaron con el paciente a la consulta temen dejarlo solo preocupados porque aquel atente contra su vida. El paciente vive solo, tiene un hijo (adolescente) de una relación que sostuvo siendo muy joven y sostiene que solo quiere lastimarse y castigarse, que no vale nada y que cada vez que alguien “lo deja” se siente denigrado sexualmente. Lo abunda un sentimiento d desesperanza de encontrar una persona que él llama “distinta”. En este punto es donde se reveló el conflicto de la vida de Víctor: una homosexualidad oculta; que si bien admite que es tiempo de enfrentar la situación dice no saber si está en condiciones de poder hacerlo.
En este caso planteado, luego de una tentativa de suicidio, el acompañamiento terapéutico consistió en acompañar al paciente y a sus amigos para reestablecer el vínculo; luego de esto la preocupación inicial del riesgo del pasaje al acto quedó suspendida (por ofrecer al sujeto la posibilidad de ligarse a otro con quien pueda reencauzar su deseo).
En este caso se observa claramente la función del acompañante terapéutico de servir de ayuda para reestablecer los vínculos del paciente con sus allegados y de esta forma atravesar ese momento de crisis.
Si bien la función del acompañante terapéutico puede definirse sólo en relación a la estrategia de un tratamiento Kuras de Mauer y Resnizky presentan algunas de las funciones generales asignadas al A.T. y además presentan distintas entidades clínicas y sus respectivos abordajes (estrategias) y las funciones que el acompañante terapéutico debe cumplir en cada una de ellas. El presente trabajo se dedicará sólo a analizar las estrategias y funciones que se refieren al riesgo suicida.
En cuanto a su abordaje entre las principales indicaciones podrían mencionarse: “marcación hombro a hombro” (estar atento a las actitudes y acciones del paciente), mantenerse actualizado en las consignas e indicaciones terapéuticas, escuchar su desesperanza sin intentar taparla (tal como anteriormente se pudo observar en el caso “Víctor”), impulsarlos al diálogo, evitarles frustraciones a estos pacientes en cuanto a cumplimiento de horarios, encuentros, tareas a realizar y asegurarles compañía.
Las principales funciones del acompañante terapéutico con pacientes con riesgo suicida son:
-brindarles contención, ayudándolos a que puedan descubrir un proyecto de vida, interesarse en algo y poder trazar ese proyecto de vida
-registrar y transmitir al equipo tratante cualquier tipo de alusión al suicidio
-nutrir la autoestima de estos pacientes
-detectar y estimular intereses y motivaciones que ayudarán a descubrir y trazar un proyecto de vida
-prestar especial atención en cambios bruscos de humor que manifieste el paciente
-ayudar a incluir en el paciente la noción de futuro, esto le permitirá proyectar de acuerdo a sus intereses que no son efímeros sino que pueden perdurar y concretarse en aquellos proyectos
-brindarse como modelo de identificación capaz de convivir con conflictos sin dejar que éstos paralicen (pero en este sentido se debe ser cuidadoso ya que el paciente debe rearmar su estructura por él mismo, él debe ser quien elija las acciones a realizar, pero el A.T. sí debe intervenir motivando a que esto suceda)
-mantenerlos alejados de situaciones que puedan resultarles autodestructivas.
-brindar información al resto del equipo tratante (aquello referido al suicidio o la muerte como antes fue mencionado y cualquier dato que le resulte relevante). Sin embargo el A.T. no es un informante sino que también debe recibir información acerca del paciente (su historia familiar, sus conductas, todo lo que esté relacionado con su psicopatología, sus antecedentes psicopatológicos).

4) Apartado
4.1) Mitos acerca de los comportamientos suicidas
Hay numerosos mitos con respecto a los comportamientos suicidas. A continuación presentamos algunos de los más comunes:

• Mito 1: Las personas que hablan acerca del suicidio no se hacen daño pues sólo quieren llamar la atención. FALSO. Se deben tomar todas las precauciones posibles al confrontar a una persona que habla acerca de ideas, planes o intenciones suicidas. Todas las amenazas de daño a sí mismo se deben tomar en serio.        
• Mito 2: El suicidio es siempre impulsivo y ocurre sin advertencia.

. El suicidio puede parecer impulsivo, pero puede haber sido considerado durante algún tiempo. Muchos suicidas dan algún tipo de indicación verbal o conductual acerca de sus intenciones de hacerse daño.

• Mito 3: Los suicidas de verdad quieren morir o están resueltos a matarse. FALSO. La mayoría de las personas con ideas suicidas comunican sus pensamientos a por lo menos una persona, o llaman a una línea telefónica de crisis o al médico, lo cual es prueba de ambivalencia, no de intención irrevocable de matarse.
• Mito 4: Cuando un individuo da señales de mejoría o sobrevive a un intento de suicidio, está fuera de peligro. FALSO. En realidad, uno de los momentos más peligrosos es inmediatamente después de la crisis o cuando la persona está en el hospital después de un intento de suicidio. La semana después del alta es cuando la persona está particularmente frágil y en peligro de hacerse daño.

Puesto que el comportamiento pasado es pronóstico de comportamiento futuro, el suicida sigue estando en situación de riesgo.

• Mito 5: El suicidio es siempre hereditario. FALSO. No todo suicidio se puede relacionar con la herencia, y los estudios concluyentes son limitados. Sin embargo, el historial familiar de suicidio es un factor de riesgo importante de comportamiento suicida, particularmente en familias en que la depresión es común.
• Mito 6: Las personas que se suicidan o lo intentan siempre tienen un trastorno mental. FALSO. Los comportamientos suicidas se han asociado con depresión, abuso de sustancias, esquizofrenia y otros trastornos mentales, además de comportamientos destructivos y agresivos. Sin embargo, esta asociación no se debe sobrestimar. La proporción relativa de estos trastornos varía en distintos sitios y hay casos en que no había ningún trastorno mental evidente.
• Mito 7: Si habla con un paciente acerca del suicidio, el consejero le está dando ideas. FALSO. Es claro que el consejero no causa el comportamiento suicida con sólo preguntar si el paciente está pensando en hacerse daño. En realidad, la validación del estado emocional de la persona y la normalización de la situación inducida por la tensión son componentes necesarios para reducir la ideación suicida.
• Mito 8: El suicidio sólo le ocurre a “otros tipos de personas”, no a nosotros. FALSO. El suicidio le ocurre a todo tipo de personas y se encuentra en todo tipo de familias y sistemas sociales.
• Mito 9: Una vez que una persona ha intentado suicidarse, nunca volverá a intentarlo otra vez. FALSO. De hecho, los intentos de suicidio son un pronóstico fundamental de suicidio.
• Mito 10: Los niños no se suicidan porque no entienden la finalidad de la muerte y son intelectualmente incapaces de suicidarse.

FALSO. Aunque es poco común, los niños sí se suicidan y cualquier gesto, a cualquier edad, se debe tomar seriamente.

4.2) Estadísticas sobre el suicidio (Extraidas del informe “Violencia Autoinfligida”)

Segun la OMS se producen 1 millon de suicidios en cada año.

• Se producen entonces 1 suicidio cada 40 segundos y un intento cada 3 segundos.
• En 2001 los suicidios registrados en todo el mundo superaron la cifra de muertos por homicidios ( 500.000 muertos) y guerras (230.000 muertos).
• Es la 3ª causa de muerte entre los jóvenes varones(entre 15-19 años).
• Es la 8ª causa de muerte teniendo en cuenta todas las edades.
• Es la 9ª cauda de muerte en las mujeres
• El 42% de los pacientes que se suicidaron consultaron a un profesional en los 3 meses previos de cometer el acto. En solo 2 de estas visitas se consigno el riesgo suicida.
• Un tercio de las personas que intentan suicidarse repiten el intento en el año siguiente. El diez porciento de estos finalmente lo logra.
• Entre el 16% y el 30% de los adolescentes con ideación suicida lo intentan.

5) Conclusión

Como ya se mencionó en el desarrollo del trabajo, el suicidio en unas de las principales causas de muerte a nivel mundial. Los factores sociales, culturales, biológicos y las relaciones interpersonales desempeñan un papel fundamental en el acto suicida porque le otorgan una individualidad que será característica de cada paciente y de su ambiente.
Para trabajar con el suicidio o la tentativa del mismo creemos que será necesario el enfoque interdisciplinario formado por distintos profesionales para abarcar todos los puntos que sean de conflicto para el paciente y así buscar la individualidad con la que se procederá a manejarse.
En este caso la intervención del Acompañante Terapéutico será clave ya que podrá otorgarle al equipo de trabajo información sobre la vida cotidiana, el manejo y relaciones del paciente con su familia, en su trabajo/estudio; y todo aquello que fuera conflictivo para él.
Aunque la función del psiquiatra y el psicólogo sean necesarias para armar la estrategia y la dirección del trabajo terapéutico, la función del AT será clave para la contención, el apoyo, la búsqueda de un “nuevo sentido” para la vida del paciente, cuestiones que en estos sujetos pueden estar disminuidas o nulas.
El equipo de trabajo tendrá en sus manos la vida de un paciente y deberá realizar todo lo necesario para que el paciente pueda salir de esta situación.
Durante la realización de la monografía pudimos notar la carencia de instituciones con subvenciones públicas para la prevención y posvención  del acto suicida, así también la falta de publicidad o publicaciones en televisión, diarios y radios sobre este problema, las causas y los posibles lugares de apoyo psicológico.
Creemos que si el tema del suicidio fuera tomado con mas seriedad por las instituciones el nivel de suicidios como así las tentativas disminuirían muchísimo más.

6) Bibliografía:

• REDBA apunte sobre "Prevención del suicidio". Curso de operador telefónico en salud mental
• Lic. Cavagna, Susana. “¿Qué es el acompañamiento terapéutico?” www.aap.org.ar
• Kuras de Mauer, Susana; Resnizky Silvia. “Territorios del acompañamiento terapéutico”. Ed. Letra Viva.2005. Bs.As.
• Kuras de Mauer, S., Resnizky S. "Acompañantes Terapéuticos y Pacientes Psicóticos. Manual introductorio a una estrategia clínica". Ed. Trieb 1985. Bs. As.
• REDBA Recopilación de artículos en Modulo I. Curso de Acompañante Terapéutico
• Pulice, Gabriel; Rossi, Gustavo. “Acompañamiento terapéutico”. Ed. Polemos. Bs.As.
• Pagina OMS: http://www.who.int/es/

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