Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires (Asistencia y Docencia en Salud Mental)

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Introducción
            Trastorno bipolar o trastorno afectivo bipolar es un trastorno del estado de ánimo que se caracteriza por estados alternados de depresión y manía que se siguen uno al otro en un ciclo repetitivo, conocido anteriormente como locura circular o psicosis maníaco-depresiva, afecta por igual a hombres y mujeres y generalmente aparece entre los 15 y 35 años y se presenta con mayor frecuencia en parientes de personas que han padecido este trastorno.
A continuación pasare a detallar sobre la psicosis bipolar, explicaré su definición, clasificación, característica, aspectos del trastorno bipolar sus distintos periodos, síntomas, tratamientos, riesgos de suicidios, reincidencia de la misma, la familia del psicópata y el acompañamiento terapéutico.
Expondré un caso clínico, en el cual veremos las distintas facetas de la enfermedad y la intervención del A.T.

Desarrollo

Capitulo I: Trastorno bipolar
1.1 Concepto de Trastorno Bipolar

Se llama trastorno bipolar  o trastorno afectivo bipolar a un trastorno depresivo de larga evolución, en donde estos, se ven interferidos por la aparición de otros episodios caracterizados por un estado de ánimo elevado (euforia excesiva), expansivo (hiperactividad anómala) o irritable. Las fases de exaltación, alegría desenfrenada o irritabilidad y grosería, alternan con otros episodios en que la persona está con depresiones intensas, con bajo estado de ánimo, incapacidad para disfrutar, falta de energía, ideas negativas y, en casos graves, ideas de suicidio.
El periodo de exaltación se llama “episodio maníaco”.
El nombre de afectivo se refiere a las enfermedades de los afectos, nombre genérico que se da a los trastornos depresivos, en general, y al trastorno bipolar.

1.2 Episodios dentro de le trastorno bipolar
Se alternan tres tipos de situaciones dentro de la enfermedad:
Episodios depresivos , con características parecidas a un episodio depresivo mayor. Las fases depresivas cursan con:  Sentimientos de desesperanza y pesimismo, Estado de ánimo triste, ansioso o "vacío" en forma persistente, Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo, Pérdida de interés o placer en pasatiempos y actividades que antes se disfrutaban, incluyendo la actividad sexual, Disminución de energía, fatiga, agotamiento, sensación de estar "en cámara lenta.",Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones, Insomnio, despertarse más temprano o dormir más de la cuenta, Pérdida de peso, apetito o ambos, o por el contrario comer más de la cuenta y aumento de peso, Pensamientos de muerte o suicidio; intentos de suicidio, Inquietud, irritabilidad, Síntomas físicos persistentes que no responden al tratamiento médico, como dolores de cabeza, trastornos digestivos y otros dolores crónicos.
Episodios de normalidad o eutimia (de unas palabras griegas que significan: humor normal, o ánimo normal).
Episodios maníacos, con los síntomas que se exponen a continuación. Un episodio maníaco cursa con algunos de los siguientes síntomas (más de tres): autoestima exagerada, o sensaciones de grandeza, disminución de la necesidad de dormir, ganas de hablar, mucho más de lo que es necesario., sensación de pensamiento acelerado, pasan de una a otra cosa con facilidad.,aumento de la actividad (en el trabajo, en los estudios, en la sexualidad...) ,conductas alocadas, implicándose la persona en actividades más o menos placenteras, pero que suponen alto riesgo (compras excesivas, indiscreciones sexuales, inversiones económicas...), euforia anormal o excesiva, Irritabilidad inusual, ideas de grandeza, aumento del deseo sexual, energía excesivamente incrementada, falta de juicio, comportarse en forma inapropiada en situaciones sociales, la persona puede estar hostil y/o amenazar a los demás, olvido de las consideraciones éticas.
Un episodio maníaco causa una gran incapacidad en las actividades habituales de la persona que lo padece. Normalmente la persona está exaltada y “fuera de razón”, y no sigue las normas adecuadas en sus conductas laborales, sociales o de estudios. Puede tener consecuencias desagradables: Empobrecimiento del juicio, Hiperactividad improductiva, Hospitalización involuntaria, problemas legales y/o económicos, conductas antiéticas (por ejemplo: disponer de dinero no propio, o apropiarse de hallazgos de otras personas),cambios inadecuados en cuanto a apariencia (indumentaria llamativa, maquillajes extraños, intentos de aumentar un aspecto más sugerente en lo sexual, etc.), actividades que demuestran actitudes desorganizadas o raras (repartir dinero, dar consejos a desconocidos con quienes se cruzan, etc.)
Episodio “hipomaniaco. Se llama episodio “hipomaniaco” (literalmente, “menos que maníaco”) si lo que hay es un episodio como el anterior, pero sin llegar a provocar un deterioro laboral o social.
Episodios mixtos, Son episodios en que aparecen, al mismo tiempo, alteraciones propias de la fase depresiva y alteraciones propias de la fase maníaca. Es decir: al mismo tiempo depresión y exaltación, hiperactividad, insomnio, ideas negativas. Especialmente complejos son los episodios mixtos que cursan don ideación depresiva, pues existe una mayor posibilidad de que el paciente pase a la acción y realice tentativas de especial letalidad, buscando incluso la espectacularidad en su autolisis. Las características más comunes en los episodios mixtos son (al menos tres): Alternancia rápida de distintos estados de ánimo (depresión, euforia, irritabilidad), predominio de la disforia (mal genio), agitación, insomnio, alteración del apetito, ideación suicida, síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones).

1.3 Clasificación
Según los episodios de exaltación sean "maníacos" o "hipomaníacos" tenemos la siguiente clasificación:
 Trastorno Bipolar I: (Maníaco-Depresivo); se caracteriza por tener oscilaciones de ánimo que pasan de la depresión a la euforia, durante períodos que duran entre un par de horas, 3-6 días a 1 año cada período.
Trastorno Bipolar II: a diferencia del I, estas oscilaciones no son tan extremas, la euforia no es tan 'eufórica' ni la depresión tan profunda. A la manía en estos casos se le conoce como 'hipomanía'. Todo esto en períodos de tiempo equivalentes al trastorno anterior.
Trastorno Ciclotímico: Al menos 4 variaciones en los últimos 2 años., es una alteración crónica y con fluctuaciones, con periodos que comportan síntomas hipomaníacos y periodos que comportan síntomas depresivos. Ni unos ni otros tienen la gravedad ni la cantidad suficiente como para hablar de una fase hipomaníaca o de una fase depresiva. Para muchos autores es una especie de "predisposición" para otras enfermedades (depresión, trastorno bipolar), y afecta a un 1% de la población.
afectivo bipolar Es un trastorno crónico. La persona que haya tenido un episodio de manía o de hipomanía, aunque haya sido solamente uno, debe tener precauciones toda su vida para que no se repitan estos episodios.

1.4 Síntomas
Los síntomas de la fase exaltada o maniaca de la enfermedad bipolar incluyen una confianza exagerada y bienestar extremo, pensamientos veloces, charla excesiva, poca concentración, un incremento en el deseo de realizar actividades placenteras, menor necesidad de sueño, impulsividad, irritabilidad y poco juicio. La sintomatología de la fase depresiva incluye tristeza, fatiga, pesimismo, una sensación de desesperanza, baja autoestima y pérdida de interés en la vida, con la posibilidad de ideas suicidas.

1.5 Riesgo suicida
Uno de los problemas más severos de esta enfermedad es el alto riesgo de suicidio que existe en cualquiera de las dos fases, lo que empeora si el enfermo abusa del alcohol u otras sustancias adictivas.
Normalmente en las fases depresivas, hay el mismo riesgo que vemos en las personas con depresión mayor. La tasa de suicidio en nuestro país es de 10 casos por 100.000 habitantes. El 80% de estos casos viene dado por personas con depresión grave, trastorno bipolar, alcoholismo o esquizofrenia.
1.6 Reincidencia de la enfermedad:
Los siguientes comportamientos pueden llevar a reincidencias, tanto maniacas como depresivas:
La descontinuación o terminación de la medicación sin consultar con su médico.
Estar mal medicado. Generalmente el tomar una dosis menor de un estabilizador de ánimo pueden llevar a una manía. El tomar una menor dosis de anti-depresivos pueden causar una recaída depresiva, mientras que dosis muy elevadas pueden llevar a episodios mixtos o episodios de manía.
El tomar drogas duras-sean medicamentos o no- tales como la cocaína, alcohol, anfetaminas . Estas tienden a empeorar los episodios.
 Dormir demasiado (posiblemente causado por la medicación) puede llevar a la depresión, mientras que el dormir muy poco puede conducir a episodios mixtos o maniacos.
La cafeína pueden causar desordenes en el ánimo que pueden conducir a la irritabilidad, la disforia y la manía.
Usualmente los pacientes tienden a auto-medicarse, siendo las drogas más comunes el alcohol y la marihuana. Algunas veces se vuelven hacia las drogas duras. Estudios han demostrado que el fumar tabaco induce un efecto calmante en la mayoría de los pacientes, y un alto porcentaje de las personas que sufren del trastorno suelen fumar tabaco.
1.7 Tratamientos
 Actualmente la enfermedad bipolar puede tratarse con éxito e incluso prevenirla, con el uso de medicamentos y con la psicoeducación tanto del enfermo como de los familiares, dando información sobre la enfermedad que permita prevenir recaídas, complicaciones y hasta mejorar la convivencia familiar, integración laboral.
Hoy en día, se dispone de tratamiento para tratar las fases depresivas, las fases maniacas y para evitar las recaídas.
El tratamiento con estos fármacos requiere en algunos casos, hacer algunas pruebas y análisis, para saber si los medicamentos llegan a la sangre en cantidad suficiente para ser eficaces y para que no alcancen niveles tóxicos. Estos controles conviene hacerlos en las Unidades de Enfermería de los Centros de Salud Mental.
Requiere tratamiento biológico con medicamentos que regulan el funcionamiento de los neurotransmisores cerebrales. El tratamiento debe ser crónico, a temporadas muy largas, o de por vida en aquellos casos con tendencia a las recaídas constantes.
En el tratamiento médico para este padecimiento se utilizan medicamentos. Los medicamentos para controlar la ansiedad, los antidepresivos y antipsicóticos también se utilizan comúnmente en este tratamiento.
A veces se recomienda atención psiquiátrica y un manejo adecuado del sueño. Los casos graves que requieren hospitalización debido a la rapidez o profundidad de los cambios de estado de ánimo.
Tratamientos habituales del trastorno afectivo bipolar
En las fases depresivas
Antidepresivos. Los medicamentos de este tipo son, hoy en día, bien tolerados. Los modernos antidepresivos son medicamentos útiles, “limpios” (es decir, sin efectos indeseables graves) y muy eficaces. No todos los pacientes son iguales ni responden a los mismos productos en las mismas dosis. A veces es un trabajo complicado llegar a encontrar el medicamento adecuado y a las dosis pertinentes. Hay que tener paciencia y seguir unos pasos sistemáticos. Para el manejo de los antidepresivos hay que tener en cuenta los siguientes factores:
El riesgo de la ciclación del estado de ánimo inducido por antidepresivos existe; y debe ser controlado.
No se ha demostrado que los antidepresivos sean más efectivos que los eutimizantes en la depresión bipolar aguda y se ha demostrado que son menos efectivos que los eutimizantes en la prevención de recaídas depresivas en el trastorno bipolar.
Los eutimizantes, especialmente el litio y la lamotrigina, han demostrado su eficacia en el tratamiento agudo y profiláctico de los episodios depresivos bipolares.
Eutimizantes. Este nombre viene de unas palabras griegas que significan "ánimo perfecto". Son los medicamentos que previenen la aparición, especialmente de las fases maníacas. Los explicamos un poco más abajo.
En las fases maníacas e hipomaníacas, se emplean las siguientes actuaciones:
Diagnóstico exacto. La fase maníaca es minimizada por el paciente, que se encuentra estupendamente bien, en apariencia y desde su punto de vista. Si hay síntomas psicóticos, debe evitarse sobre diagnosticar esquizofrenia (aunque, en la fase aguda, el tratamiento es muy similar). La historia clínica debe ser detallada, evaluando los síntomas a través del tiempo, y recabando la opinión de familiares, amigos, etc., los cuales normalmente ofrecen datos que el paciente infravalora o, simplemente, ignora.
Medicamentos eutimizantes (normalizadores del humor).
Medicamentos antipsicóticos. Desde los antiguos (haloperidol, tioridacina, trifluoperazina, etc.) hasta los más modernos: risperidona, olanzapina, quetiapina y ciprasidona. Las dosis son oscilantes. Son necesarios en la fase aguda maníaca o hipomaníaca.    
En las fases maníacas agudas, lo habitual es hacer el tratamiento en régimen de hospitalización. Es necesario un ambiente tranquilo y bien estructurado, atendido por profesionales que sepan actuar con distanciamiento, lo que es difícil en el ambiente familiar. Por otra parte, en régimen de hospitalización será posible mantener una evaluación continua del proceso, y corregir las actuaciones momento a momento.
En las fases mixtas: Mismo tratamiento que en las maníacas. En general tienen menos respuesta al litio, y mejor respuesta con valproico.

Capitulo II Las relaciones con los otros y la familia del psicópata
En general todo psicotico, intentan controlar y manipular como instrumentos de ellos a las otras personas, los utiliza como reservorio de ansiedad y les hace jugar ciertos roles para mantenerse en equilibrio el mismo.
Tienen actuaciones siempre en perjuicio del otro.
El lenguaje lo utilizan como medio para influir sobre la voluntad de los demás, hacen depositarios a los otros de los sentimientos de de carencia e indefensión que ellos experimentan el psicópata solo persigue fines personales inmediatos.
La ausencia de identificación con el otro, de sufrimiento y culpabilidad, dan pautas de que el sujeto busca la aproximación con el otro solo para seducir, captar, ser compadecido y reafirmarse a través de la manipulación que espera obtener.
Sobre la familia, los psicópatas provienen de familias con pobre intercambio verbal, poca comunicación.
Padres muy narcisistas. Generalmente tiene un padre muy severo, obsesivo y distantes una madre frívola, amante del placer y que desprecia al hombre, actitud ambivalente hacia el hijo, revive en el sus propias carencias afectivas.
Toda la dependencia materna cae sobre el hijo.
El psicópata se identifica con respuestas inadecuadas o inexistentes de sus padres. Se transforma en una persona desconfiada de los demás que guarda y esconden todo con una segunda intención.
En la historia evolutiva de estos pacientes encontramos, un desarrollo motriz prematuro y una sociabilizacion precoz, la ausencia de empatia materna y de figura  paterna protectora les imposibilito depender de ellos en el momento en que la de pendencia era saludable.

Capitulo III: El Acompañante terapéutico y los pacientes psicóticos bipolares
1.1 El A.T como dispositivo terapéutico
El A.T. es un dispositivo terapéutico que se implementa a partir de la indicación del profesional que dirige la cura y/o administra el tratamiento (psiquiatra, psicoterapeuta, psicoanalista, médico). Implica la inclusión o apertura de otra instancia al servicio del paciente y su tratamiento, que ofrece la posibilidad de contar con la presencia de un equipo profesional específico (acompañantes y coordinadora) en un espacio y en un tiempo pautado.
El A.T. se planifica según la problemática psicopatológica del paciente, las características socio-familiares, el momento del tratamiento, los objetivos del mismo, el lugar donde se hará, los cambios que con su inclusión se esperan.
La presencia del acompañante se constituye en terapéutica al intervenir mediante la palabra y los actos, en diferentes situaciones en las que el paciente requiera sostén y contención. Se contribuye de este modo a crear o recomponer las condiciones que hagan posible el desarrollo o continuidad del tratamiento.
En tanto "presencias-auxiliares", los A.T. intervienen e influyen en el campo clínico. Por lo tanto, los efectos de su intervención deben ser evaluados y coordinados según los objetivos planteados en cada caso.

1.2 Algunas funciones del acompañante terapéutico:
- Acompañar al paciente en cuadros afectivos difíciles de sobrellevar.
- Favorecer la comunicación con el medio social, funcionando como un semejante con quien compartir actividades recreativas, laborales y/o sociales en general. Ayudar al enfermo a que pueda mediatizar las acciones a través del pensamiento, vincularse con otros sin doble intención, adecuarse a normas de convivencia.
- Ofrecer un espacio de diálogo donde la problemática a resolver pueda encausarse a través de la palabra
-contenerlo ayudándolo a postergar.
-contextuar los mensajes, tendiendo a evitar las distorsiones que acarrea el uso parcial de os mismos.
-detectar los posibles boicots, trampas y planes secretos y explicarlos.
-prevenir actuaciones que suelen anunciarse a través de sentimientos de tedio, mal humor, irritabilidad y tensión.
-Tratar de mantener alejado al paciente de situaciones que puedan desencadenar una actuación.
-Favorecer el dialogo donde el paciente ponga en palabras sus estados emocionales.
El equipo que trate con este tipo de pacientes de be ser un equipo muy preparado ya que estos son muy manipuladores.

1.3 Caso clínico; donde comento algunas intervenciones como A.T
Voy a presentar un caso clínico de una paciente de 46 años, la cual estuvo internada en varias ocasiones en distintos hospitales psiquiátricos. A la paciente la conozco a través de Redba quienes me asignan para realizar acompañamientos. Quiero advertir que sobre su historia familiar y clínica, la información me a llegado a través de Redba y otro poco la he recolectado de lo que ella me ha contado, durante los acompañamientos terapéuticos que le he brindado y los que le han brindado otros acompañantes.

Resumen de historia clínica:
Edad: 46 años
Diagnostico presuntivo: psicosis bipolar y rasgos psicópatas.
La paciente comenzó el 15 de diciembre del 2006 acompañamientos en el domicilio, la cual convivía con su pareja, Debido a varios episodios de autoagresión, cortes en el cuerpo, además de un estado de intoxicación con sustancias ilegales, marihuana, cocaína, y episodios de consumo de alcohol, fue derivada a una interacción el 28 de diciembre del 2006 por el estado de desorganización psíquica y riesgos de vidas importante mencionar que la convivencia con la pareja mencionada acentuó su desorganización psíquica ya que el mismo se presentaba en estado de intoxicación, consume drogas y alcohol.
Se continúo con acompañamientos dentro de la interacción en un horario específico de 15 a 19 horas para facilitar su mejor recuperación.
El día 26 de abril el psiquiatra tratante le da el alta a la paciente y continúa con hospital de día por la mañana y acompañamientos durante el resto del día y toda la noche. Esta indicación no ha podido ser sostenida ya que la paciente se negó sistemáticamente a concurrir, de la misma manera la paciente abandonó el tratamiento con su psiquiatra lo cual derivo a la búsqueda de otro.
En la actualidad el acompañamiento es de 24 horas por día, ha cambiado de psiquiatra y asiste a sesiones una vez por semana, a su vez asiste también sesiones con una psicóloga periódicamente.
En una ocasión la paciente me comenta que fue internada dos veces, que en la primera vez fue llevada a la fuerza, ya que ella se resistía. Y que en la segunda ya no fue llevada a fuerza porque según su comentario fue más tranquila porque si no sabía ya que le esperaba.

Historia familiar:
Sobre la misma puedo decir que no he recolectado mucho.
La madre a parece ausente y el padre solo en ocasiones de visitarla, en su casa.
La paciente ha estado casada anteriormente con un hombre con quien ha tenido dos hijos, los cuales en la actualidad tienen el varón, 13 años y la niña diez años, los cuales viven con el padre y a veces se quedan en la casa de la abuela paterna. Van a visitar a la paciente de vez en cuando, el varón con menos frecuencia que la nena.
Los chicos asisten a un colegio privado y al nene le va mal en el colegio. Según la paciente la nena es excelente en el colegio y el varón es vago le va muy mal.
La paciente tiene un novio el cual era el que convivía con ella durante los episodios de autoagresión, a quien no se le ha permitido seguir con la convivencia para mejor recuperación de la paciente.
La paciente ha contado que tiene una hermana menor que ella, la culpa se dedica a productora televisiva.
La paciente es profesora de plástica y ha trabajado como preceptora en colegios.

Acompañamientos terapéuticos.
Durante los acompañamientos terapéuticos que le he brindado, la paciente a tenido, episodios depresivos donde se encontraba muy angustiada, debido a una pelea que ha sufrido con su novio, en ese momento mi actitud fue de acompañarla en todo momento, buscando conversaciones donde ella pudiera canalizar la angustia, invitarla a actividades de salidas. La paciente me pide que le de una medicación ya que se sentía muy angustiada, le dije que yo no podía medicarla, que tomáramos un te para pasar la angustia y que charláramos un poco del porque de su angustia.
En ocasiones la paciente pasaba de un estado depresivo al de exaltación, como por ejemplo: en un momento se levanto de golpe de la cama y me pidió que la acompañe a la casa del ex marido, en esa situación, yo le pregunte el porque quería ir, ya que podía ser agresiva con el y yo no sabia que era lo que en realidad podía esconder ella, luego de ver que en realidad solo quería ir a llevar un pastel para sus hijo, le pedí que se vistiera y preparáramos con tranquilidad todo lo que ella quería llevar, le pregunte como iríamos, que organizara las monedas, para el colectivo, y nos retiramos cuando la paciente ya estaba en calma. En el viaje solo me comentaba las calles por donde pasaría el colectivo. Al llegar al negocio del marido, la paciente se comporto bien, tranquila solo le dio el pastel y charlaron de sus hijos.
La paciente en esta situación, podría haber reaccionado mal, ya que su estado depresivo fue ocasionado por una pelea con su novio actual. En esa situación yo le hubiera pedido que saliéramos a tomar un café o a caminar.
 La paciente debido a su enfermedad es muy manipuladora, en estos casos donde ella trata de boicotear, el acompañamiento, realizándome preguntas sobre mi vida, o pidiéndome que salga sin ella. Yo le doy vueltas sus preguntas, llevándola a que me cuente sobre ella lo mismo que me pregunta y luego cambio de tema.
En el caso de que ella me pide que saliera sin ella. Le recuerdo que estoy para acompañarla y cual es mi papel con respecto a ella, en todo momento y que no puedo dejarla sola, la invito a que salgamos juntas y hagamos juntas lo que ella me pide.

Conclusión
Luego de haber entrado en el análisis la psicosis bipolar y  en el entorno  familiar del  enfermo Y en tratamiento, puedo concluir que, "No hay una causa única para el trastorno bipolar—sino muchos factores que actúan en conjunto y producen la enfermedad."
Esta enfermedad mental impide un equilibrio adecuado del estado de ánimo entre los dos polos emocionales de la persona, por eso se llama bipolar. Uno de ellos es la depresión o tristeza y el otro es la manía, excitabilidad o euforia y cuando hay una fluctuación rápida de un estado de ánimo o de un polo hacia otro polo, se presenta un trastorno bipolar.
Es una enfermedad cíclica, que se manifiesta por largos periodos depresivos con bajo estado de ánimo, incapacidad para disfrutar, falta de energía, ideas negativas y en casos graves, ideas de suicidio, que se ven interferidos momentáneamente por un periodo normal y después aparece la euforia, un estado de ánimo elevado, alegría desenfrenada, hiperactividad anormal e irritabilidad y grosería.
El psicótico es una persona muy manipuladora, que solo buscan su regocijo a través de la misma.
La familia del psicópata es una familia pobre en comunicación, esto deviene de la estructura familiar, ya que en toda familia donde reside un enfermo mental, comienza la enfermedad desde la misma, en ocasiones son síntomas de la familia enferma.
Tiene mucho que ver con la relación que el enfermo tenga con sus padres, generalmente los padres del enfermo se combinan en madre que desprecia al hombre y es frívola y padre severo y obsesivo.
            Desde la salud mental existen varios tratamientos para esta enfermedad, desde la atribución de los fármacos, el psicoanálisis, casas de día; donde se trabaja en grupo, y el acompañamiento terapéutico; el cual puede ser utilizado como un tipo de internación domiciliaria que ayude al enfermo a su mejor rehabilitación.
El A.T puede ser un dispositivo terapéutico muy importante en la rehabilitación del paciente, ya que el puede desde prevenir actuaciones, favorecer la comunicación del paciente con el medio social, acompañar al paciente en crisis, previniendo las mismas, y detectar boicots al tratamiento.
 
Bibliografía:
- Redba modulo curso AT Patologías Graves 2007
- Wikipedia, la enciclopedia libre
- Gabinete medico psicológicos Dr. Juan Romeu Barcelona

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