Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

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INDICE

Esta monografía trata acerca de un modo posible de inserción del Acompañante Terapéutico, el Hospital de Día.
Para ello, se intentara conocer cuales fueron las circunstancias históricas que permitieron su surgimiento, en tanto recurso alternativo al dispositivo de internación total (el manicomio o asilo). Los antecedentes históricos propuestos se enmarcan en un movimiento creciente de des-institucionalización del paciente y un logro mayor de su autonomía como sujeto.
Luego se intentara abordar los modos posibles de articulación entre el Hospital de Día como institución de internación ambulatoria y el recurso del AT como agente facilitador del cambio.
La temática del Hospital de Día es importante en tanto posibilidad de espacio intermedio (entre la internación total y la internación domiciliaria) de contención de los pacientes, brindando así un respaldo institucional en el cual la modalidad de trabajo otorgue legitimidad al rol del AT.

El presente trabajo consta de un desarrollo en el cual se exponen, a modo de subtítulos, los objetivos propuestos en la realización del mismo.

El tratamiento que se le ha dado a los trastornos psíquicos a lo largo de la historia no ha sido siempre el mismo. Un paso fundacional en este sentido lo marca el Psiquiatra Phillippe Pinel, quien en 1793 asume como director del asilo de Bicetre. Para Pinel la única forma de tratamiento era el “tratamiento moral” y es así como surge el dispositivo de internación. Dicho dispositivo se erige bajo la suposición de que aislar al “alienado” de sus lazos familiares y de los problemas del mundo evita las pasiones que agravan la alienación mental; a su vez el “asilo” encarnaría un ambiente enteramente racional que podría devolverle la razón al individuo.
Ahora bien, desde este paso fundacional hasta la actualidad se han producido movimientos tendientes hacia la des-institucionalización del paciente. Es en función de este objetivo que surge el Hospital de Día, entendido como "una estructura asistencial que permite la puesta en marcha de forma simultanea de una gran variedad de recursos humanos y técnicas terapéuticas adaptadas a las necesidades del paciente y que contemplan, al mismo tiempo, a la familia, la sociedad y la aplicación del principio rector de la no-separación del paciente de su medio natural" (Richard Cahn).
La filosofía que subyace a la implementación y desarrollo de esta modalidad de tratamiento puede resumirse en los siguientes supuestos:
· El gran énfasis dado a la desinstitucionalización y a la toma en cargo multiprofesional.
· El interés creciente de que la familia del paciente asuma un rol importante en el programa terapéutico.
· Posibilita la toma en cargo sin que exista una ruptura total del paciente con su medio de convivencia y actividades.
· Posibilita una concentración de recursos terapéuticos imposibles de realizar en el ámbito ambulatorio.
· Por último, este procedimiento terapéutico conlleva un ahorro económico frente al costo de la hospitalización tradicional.
Los Hospitales de Día ocupan un lugar intermedio entre los centros y hospitalizaciones de larga estancia y la incorporación del paciente a su comunidad natural: la familia, su medio social, el instituto o empresa. Tal como se ha dicho con anterioridad, la idea directriz que subyace es la no-separación del paciente de su medio natural de convivencia proporcionando, al mismo tiempo, una disponibilidad de recursos terapéuticos difíciles de implementar en el contexto ambulatorio.

• El comienzo de un cambio:

Podría decirse que desde el origen de la psiquiatría, el recurso de la internación total del paciente, a modo de “asilo” del mismo, derivo en variados cuestionamientos acerca de su efectividad como método. Siguiendo al Lic. J.C. Stagnaro podría pensarse que de acuerdo a cada época y lugar, la forma que fue tomando la asistencia psiquiátrica implico en general el resultado de tres factores: las concepciones doctrinales sobre la locura, los recursos terapéuticos existentes y la estructura política y socioeconómica.
De acuerdo con esto, el momento fundacional en el cual se cristaliza la estructura del asilo viene de la mano de P. Pinel. Este psiquiatra introduce el  abordaje de la locura tomando como central la problemática del lugar que ocupa la institución.
Es así que de la mano de Pinel y la medicina moderna se produce la emergencia de la construcción de un Modelo Institucional: el manicomio, el cual como institución paradigmática, va a permitir la posibilidad de acceder a un modo específico de conocimiento y tratamiento de la locura.
Del “tratamiento moral” propuesto por Pinel se destacan tres condiciones: el aislamiento, el orden, y la autoridad. La influencia del medico, con su monopolio de la palabra, va a ser fundamental en el tratamiento del alienado.
A lo largo del último siglo se produce un cambio en el abordaje de la locura, en tanto se consolida una tendencia a otorgarle un lugar distinto al sujeto que presenta trastornos graves. Esto significa, dejar de considerarlo como “objeto” de conocimiento y tratamiento, y otorgarle un estatuto que le permita el uso de la palabra.
Las teorías del sujeto que fueron desarrollándose en esta evolución, sumado al protagonismo que adquiere el Psicoanálisis, dan lugar a un movimiento de apertura institucional, y de ruptura respecto del modelo anterior de internación.
Se va produciendo así un movimiento de apertura respecto del abordaje del paciente con trastornos graves.
A su vez, este movimiento de apertura resulta influenciado por dos tendencias fundamentales: el Psicoanálisis y la Antipsiquiatría, que junto con el creciente desarrollo de la Psicofarmacología, hacen posible la implementación de dispositivos de atención multidisciplinarios.

• Antecedentes previos a la creación del Hospital del Día:

Tanto a nivel mundial como nacional, fueron generándose en esta época diversas experiencias que sostenían como objetivo una ruptura con el dispositivo de internación psiquiatría clásica. Este objetivo se basaba en la propuesta de alternativas de sistemas abiertos, que conservaran la inserción social y productiva del paciente.
A nivel nacional, la creación por parte del Dr. Mauricio Goldenberg de un “Servicio Abierto de Psiquiatría en un Hospital General” en 1957, represento una de las formas de suprimir la concepción de internación, inaugurando así una apertura del Servicio a la comunidad, posibilitando la integración de un trabajo interdisciplinario, y la implementación de dispositivos alternativos de tratamiento, tales como la Comunidad Terapéutica y el Hospital de Día.

• Surgimiento del Hospital de Día:

El Hospital de Día, como dispositivo especifico, surge en 1935 en la U.R.S.S., por iniciativa de M. A. Zahagarov. Esta experiencia tiene su “fundamento de inicio” en el quite de camas del Hospital Psiquiátrico, como respuesta tanto a la necesidad de ahorrar costos en materia de salud como a la influencia de nuevas corrientes en el campo psiquiátrico. Es así que se crea el “Hospital sin camas”. En 1947 será Even Cameron, en Canadá, quien le otorga el nombre definitivo: Hospital de Día.

• Hospital de Día como antecedente necesario en el surgimiento del recurso de AT:

En relación a lo anterior, podría pensarse que el surgimiento del Hospital de Día en este contexto histórico particular, como sistema alternativo frente a la internación psiquiátrica clásica, podría considerarse uno de los elementos fundamentales para el desarrollo y surgimiento del Acompañamiento Terapéutico, en la medida en que es correlativo de una nueva significación de la locura, y de su tratamiento.
El Hospital de Día, represento desde su origen una estrategia psiquiátrica ubicada como modo de respuesta institucional a una demanda social de asistencia de la enfermedad mental.

• Principio de articulación: objetivos del Hospital de Día

El Hospital de día desde su origen en el ámbito psiquiátrico viene a cumplir una función específica: obtener un efecto terapéutico. Los objetivos iniciales que hicieron posible su surgimiento, dieron paso a objetivos más específicos relacionados al tratamiento: objetivos de rehabilitación y resocialización.
En este sentido, la posibilidad de tratamiento de los “fenómenos de la locura” resulta más pertinente en este tipo de institución.
En pacientes psicóticos, el Hospital de Día se pone en juego como institución que ofrece al sujeto una organización y una permanencia que le permitiría una cierta suplencia, respecto de su carencia de una organización interna propia suficiente, consistente y eficaz para su confrontación con el mundo.

• Hospital de Día y AT en función de la singularidad del sujeto en tratamiento:

Desde una perspectiva clínica psicoanalítica, podría decirse que el analista se encarga de trabajar sobre el síntoma que un sujeto padece, en tanto expresión de su singularidad. Ahora bien, si la “remisión” de ese síntoma implica un riesgo para el sujeto (lo cual se verifica por ejemplo en patologías del acto), el analista evaluara y decidirá que otros recursos considera conveniente incluir en el trabajo con ese sujeto.
Tanto el Hospital de Día como el Acompañamiento Terapéutico se brindan como recursos en función de las circunstancias singulares de un sujeto en tratamiento.
En función de lo dicho, el Hospital de Día se ubica como una institución, una instancia a la cual el terapeuta puede apelar en determinado momento de un tratamiento. Es así que los objetivos de rehabilitación y resocialización no pueden pensarse sin una necesaria articulación con la demanda singular del sujeto particular, en contraposición a cualquier criterio de estandarización por parte de la institución. Este compromiso para con la posición subjetiva de una persona, implica sostener una clínica del caso por caso.
De acuerdo a la situación en que se implementen tanto el Hospital de Día como el Acompañamiento Terapéutico, esto dará lugar a tres posiciones distintas respecto al lugar que ocupan: una de las situaciones se da cuando el Hospital de Día lleva adelante un trabajo terapéutico e implementa el acompañamiento en ausencia de un terapeuta que conduzca el caso. Otra situación posible es que el terapeuta este incluido como parte de la prestación institucional, con lo cual las posibilidades de maniobra se verán determinadas por la orientación particular de esa institución. Finalmente, el hecho de que un terapeuta dirija un tratamiento, implica una participación del mismo dentro de la implicación de una posición transferencial, y por lo tanto, permitirá una inscripción tanto de la institución como del AT no ya en relación a objetivos generales sino en función de la singularidad del caso. Esto último implica un trabajo en equipo acorde a los objetivos del tratamiento.

• AT en función de la singularidad del caso:

Es a partir de la indicación del Acompañamiento Terapéutico en función de esa singularidad, que será posible el logro de los objetivos fundamentales del Hospital de Día (rehabilitación y resocialización) como puntos de avance potenciales, y no como tope u obstáculo.
Es importante destacar, en cuanto a la función del AT, que el logro de estos objetivos serán pasibles de ser logrados en tanto permitan vislumbrar una salida hacia lo social, otorgando la posibilidad de sostener al paciente, acompañarlo en los momentos de cotidianeidad y crisis.

• Intervención fundamental del AT:

Se encuentra como punto de intervención fundamental del AT, el momento de salida del paciente del Hospital de Día, en tanto resulta innegable que esta salida conlleva ciertos efectos sociales en el devenir del sujeto. Si se piensa en los objetivos de resocialización propuestos desde la institución, es necesario tener en cuenta que  el proceso de des-institucionalización precisa de cierto apuntalamiento que permita sostener y estimular la presencia de demandas a través de las cuales el sujeto ubique una salida viable del espacio institucional.
A su vez, este proceso contiene un alto riesgo de recaída, a causa del abismo en que puede quedar un sujeto en caso de no lograr recursos que lo sostengan. Estos recursos, que aluden a los distintos órdenes del tratamiento del paciente en su proceso de salida del Hospital de Día, requieren a su vez de una adecuada evaluación por parte del equipo.

• Trabajo del AT con pacientes en Hospital de Día:

El Acompañante Terapéutico, en tanto agente de salud, está entrenado para realizar una tarea de contención a pacientes crónicos y agudos, en un nivel vivencial, no interpretativo y para el cual debe poner el cuerpo y constituir una presencia receptiva, cálida y confiable, ya que será quien acompañe a los pacientes en las diferentes instancias del tratamiento.
El tipo de tratamiento que propone el Hospital de Día es un tratamiento ambulatorio, por lo tanto, las modalidades de intervención del AT se realizan en este caso dentro de un dispositivo institucional y esta prestación generalmente es solicitada por la Institución.
En este caso, el AT trabaja por horas y la consigna suele ser específica sobre algún aspecto del tratamiento como podrían ser: salidas recreativas o sociales, traslados desde o hacia la institución, salidas para trámites, por dificultades de autovalimiento o desorientación témporo-espacial.
También el rol del AT puede ser útil en procesos de externación, es decir, en el paso de una instancia de tratamiento a otra, por ejemplo en el pasaje desde una institución Psiquiátrica hacia su internación en un Hospital de Día. Esto puede ser requerido por parte del profesional a cargo o del equipo interdisciplinario.
La tarea del AT se realiza siempre dentro de un equipo terapéutico interdisciplinario. El trabajo en equipo habilita para trabajar todas las instancias conflictivas, incluso las que se generan en el ámbito de la coordinación, de la institución, la supervisión clínica, etc.
Integrado a otros tratamientos permite su continuidad en el ámbito de la vida del paciente, con su familia y con la comunidad en la tarea de la resocialización.
Las funciones del AT, serán realizadas en todo momento sin perder de vista la estrategia terapéutica planteada para el caso por el o los profesionales que conforman el Equipo terapéutico, podrá elaborar tácticas para llevar a cabo dicha estrategia terapéutica, teniendo en cuenta la singularidad del caso y el vínculo creado.
Las funciones del AT rara vez podrán ser establecidas a priori, generalmente se articulan en relación con el paciente, definiéndose en torno a la estrategia terapéutica y delineándose en relación al tratamiento y a las particularidades del caso.

Las funciones principales del AT dentro de la modalidad de intervención institucional son:
1. Contener al paciente dentro del Hospital, ofreciéndose como sostén frente a la angustia, la ansiedad o los miedos que presente.
2. Actuar como puente para facilitar el restablecimiento de los lazos sociales: en este sentido se debe ayudar al paciente a vencer sus miedos, sus fobias, su alejamiento de las relaciones interpersonales.
3. Percibir, reforzar y desarrollar la capacidad creativa del paciente: tratar de percibir las capacidades latentes y/o manifiestas del paciente para luego trabajar sobre ellas, alentando al desarrollo de las áreas mas organizadas, pero sin forzarlas, tomando en cuenta las capacidades e intereses del paciente y su voluntad de realizarlas.
4. Respetar sus tiempos de silencio, de angustia y ansiedad, lo que implicaría acomodar el tiempo cronológico al lógico del paciente.
5. Finalmente, poner el cuerpo, escuchar su delirio, su razón, su locura, su cordura.
La flexibilidad es la posibilidad de adecuarse a las condiciones cambiantes del paciente sin perder de vista las pautas y el encuadre del trabajo; a la flexibilidad se opone la rigidez que empobrece los vínculos por la aplicación de modelos estereotipados. El AT debe saber establecer límites firmes pero no rígidos para permitir un juego amplio de movimientos entre las posiciones extremas.
Deberá poder poner en juego tácticas de abordaje desde la teoría a la práctica para llevar a cabo en tiempo y forma la estrategia terapéutica establecida, podrá crear, imaginar, inventar o promover diferentes recursos siempre teniendo en cuenta el momento y la singularidad del caso.

A modo de conclusión, creo importante destacar el rol del AT como agente facilitador del cambio. En este sentido, la presencia del AT en una institución de internación ambulatoria tal como el Hospital de Día brinda una alternativa eficaz y directa para el abordaje de una estrategia terapéutica acorde con la individualidad del caso.
El recurso del AT, permite a su vez acompañar al paciente en su pasaje por las distintas instancias del tratamiento, logrando así predecir y actuar ante posibles recaídas.
Tanto el rol del AT como el Hospital de Día, se consideran como recursos que se fueron desarrollando frente a la problemática planteada por el tratamiento de las psicosis, de pacientes con trastornos graves o en crisis, tratamientos difíciles de sostener y ante los cuales han resultado insuficientes las respuestas clínicas ensayadas con anterioridad a su surgimiento.

• Informe elaborado por el equipo de A.T. REDBA, “Algunas preguntas en relación a la práctica del A.T.”
• Kuras de Mauer, S. y Resnizky, S. Acompañantes terapéuticos y pacientes psicóticos, Editorial Trieb, Buenos Aires, 1985.
• Mazzuca, M. y otros. Psicoanálisis y Psiquiatría: encuentros y desencuentros, Ed. Bregasse.
• Stagnaro, J. C. Hospital de Día: Historia y antecedentes. Ficha en www.elsigma.com
• Pulice, G. y Rossi, G. Acompañamiento Terapéutico, Ed. Polemos.

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