Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires (Asistencia y Docencia en Salud Mental)

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DIRECTOR GENERAL: Lic. Sergio Sáliche

CURSO: Acompañante Terapéutico

DOCENTE: Lic. Sergio Sáliche

MONOGRAFÍA: "El Acompañamiento Terapéutico: Nuevo camino de la terapia psicoanalítica"

AUTORES: Silvia Vilaboa – Graciela Alderete – Oscar Donadío

CURSADA: Diciembre 2003 – Abril 2004

ENTREGA CERTIFICADO: Abril 2004

Para el desarrollo de este interrogante tomaremos como eje fundamental el recorrido que Freud realiza en Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica. Allí, Freud, considera que su ciencia no puede considerarse como un poder-hacer-completo (1), y explica que con el paso del tiempo su técnica deberá adaptarse a las nuevas condiciones que se presenten.

Entendemos que la preocupación fundamental de Freud en este texto es sobre como extender los beneficios del psicoanálisis a grandes masas de hombres, dado que en ese momento de la historia del psicoanálisis, su eficacia terapéutica era escasa en cuanto a la cantidad de enfermos neuróticos a los que se podía alcanzar, ya sea por la imposibilidad de los pobres por acceder a esta terapia, o por el pequeño número de psicoanalistas que se habían desarrollado en esa época. Trataremos de mostrar a lo largo de todo el texto como el Acompañamiento Terapéutico puede entenderse como una expresión de este anhelo de Freud por extender el psicoanálisis a las grandes masas.

En "Nuevos caminos de la terapia Psicoanalítica" Freud se ocupa del estado del psicoanálisis y a su vez se interroga por su futuro. En este trabajo, Freud reconoce que la eficacia terapéutica del psicoanálisis queda reducida con relación a la enorme miseria neurótica que existe en el mundo. Además reconoce que el psicoanálisis queda restringido sólo a los sectores más pudientes de la sociedad, sin poder hacer aparentemente nada con las clases populares cuyo sufrimiento neurótico es enormemente más grave. Freud piensa que en el futuro los tratamientos psicoanalíticos serán gratuitos y que el Estado se encargará de ellos, como también reconoce que cuando esto suceda habrá que adaptar la técnica analítica a nuevas condiciones.

Según nuestro entender el dispositivo del acompañamiento terapéutico resulta ser una adaptación de la técnica a las nuevas condiciones que fue presentando la experiencia clínica.

Aquí nos parece interesante hacer una reseña histórica del acompañamiento terapéutico, para poder entender como se adapta este dispositivo a la clínica psicoanalítica.

La historia de acompañamiento terapéutico, como toda historia, consta de varias versiones (2). Una versión interesante es que el acompañamiento terapéutico surge como parte del movimiento que se produce a escala mundial con el desarrollo de los hospitales de Día en Salud Mental, alrededor de la segunda guerra mundial. En Argentina este movimiento avanza en la década del sesenta, influido por las ideas dominantes que en ese momento tenían aquí tanto la psiquiatría como el psicoanálisis. Cabe destacar la relevancia que toma el nombre del Dr. Eduardo Kalina, quien desde finales de la década del sesenta trabaja con una paradigmática figura: la del "amigo calificado".

Pensamos entonces que el acompañamiento terapéutico se presenta como un nuevo camino del psicoanálisis, ya que se aplica desde su aparición como una alternativa de atención en caso de pacientes graves, en crisis, internaciones o externaciones, según la singularidad de cada caso. Este dispositivo, se realiza de forma personalizada y acotada a una determinada estrategia, realizada por personas formadas especialmente para ocupar dicho rol. Su formación y posición en el tratamiento hace del acompañante terapéutico un agente de salud diferente de otros efectores de salud como los enfermeros psiquiátricos, quienes posicionados desde una perspectiva psiquiátrica pueden tender a suprimir el síntoma, objetivizando al sujeto, y a estandarizando los tratamientos.

Pensamos que el acompañamiento terapéutico se inserta en las grietas tanto del discurso psiquiátrico como psicoanalítico, inscribiéndose como herramienta de ambos tratamientos, que como veremos más adelante, lejos de competir, resultan ser fundamentalmente complementarios.

Sin embargo según Pulice y Rossi (3) la indicación de acompañamientos terapéuticos se realizan de forma indiscriminada tanto por psiquiatras como por analistas; allí donde no se sabe que hacer con un paciente se ofrece el acompañamiento como parte del menú que ofrecen las instituciones para los tratamientos.

Por lo que venimos desarrollando hasta aquí, estamos de acuerdo en que el concepto de acompañante analítico resulta más preciso que el de acompañante terapéutico (4). Según Yati y Perlo Saenz, en ¿Qué nos dice el Acompañamiento Terapéutico? Este giro en la terminología se produce para correr a los acompañantes de la función de auxiliar del paciente. El término analítico nos conduce directamente al campo del psicoanálisis, en donde la apuesta es al sujeto del deseo, sujeto al que el psicoanálisis escucha, cuando otras terapéuticas sólo tienden a la supresión del síntoma, ya que toman al sujeto como un objeto de conocimiento.

Para el psicoanálisis el problema del diagnóstico no es sencillo, ya que de este depende la dirección de la cura a seguir en caso de neurosis o de psicosis.

Freud establece una distinción fundamental para estas estructuras: en las neurosis el yo del sujeto que se encuentra al servicio de la realidad, sofoca un fragmento del ello. En las psicosis, en cambio, el yo, como consecuencia de un desborde pulsional arranca un fragmento de la realidad.

La relación que se tiene en cada caso con la Realidad es diferente: en el caso de las neurosis, los sujetos no desmienten la realidad, sino que se limitan a no querer saber nada de ella, en cambio en las psicosis la realidad se desmiente, procurando sustituirla.

Lacan, a diferencia de Freud, considera que hay un tratamiento posible para las psicosis. No se trata entonces de rechazar a un paciente que presuntamente sea psicótico, pero esta presunción diagnóstica nos llevará a utilizar un dispositivo analítico diferente que el pensado para las neurosis.

Freud en "Iniciación al Tratamiento" plantea la necesidad de un procedimiento de ensayo para tomar para tomar conocimiento del caso y ver si es apto o no para el análisis. Para Lacan, que llamó a este período "entrevistas preliminares", esta fase tiene como objetivo ubicar las condiciones de una entrada en análisis y también tiene un motivo diagnóstico. Freud trataba así de evitar generar falsas expectativas de curación. Lacan trataba de prevenir la inclusión de sujetos prepsicóticos (con estructura psicótica no manifiesta), ya que al ser puestos en tratamiento psicoanalítico podría desencadenarse la psicosis, debido a su carencia en lo referente al Nombre del Padre o a su falta en el anudamiento borromeo. Entonces es necesario "un instante de ver", "un tiempo de comprender" y "un momento de concluir" para obtener un diagnóstico preciso, sin comprender demasiado rápido, para no poner en peligro al sujeto.

Lacan ubica como condición para el diagnóstico de psicosis la presencia de trastornos en el lenguaje. Con lo que se refiere a los neologismos, intuiciones, estribillos y las distintas formas en que procede la interpretación delirante. En el sujeto psicótico ciertas palabras constituyen los puntos de referencia esenciales, son palabras claves, plenas, en la que la significación no remite a otra sino a la significación en cuanto tal, plomada en la red del discurso.

La posición del analista frente al sujeto psicótico se plantea como la de aquel que escucha y acompaña al sujeto en el trabajo restitutivo. El "no retroceder ante la psicosis" nos dice que es posible cierto trabajo con los sujetos psicóticos. Se trata de una escucha, particular, que no por ser reticente deja de ser activa. El analista funciona como el secretario del psicótico, el que escucha el testimonio que tiene para darnos sobre lo real que se le presenta como insoportable. La implicación subjetiva en la psicosis es muy grande, el sujeto sufre, se angustia, todo se le presenta como horroroso.

El delirio florece en el análisis, pero el analista no debe engancharse, ni interpretar, el analista debe escuchar, y luego de un tiempo el delirio y las alucinaciones suelen comenzar a agotarse. Debe tratarse de que el sujeto psicótico ubique los puntos de inconsistencia de su sistema, dado que el Otro se le presenta al psicótico como no barrado, consistente.

Desde lo teórico parece difícil dar cuenta de la posibilidad de que se cuente con herramientas necesarias para entablar una relación transferencial con un sujeto psicótico, que se presenta con toda la certeza, la misma que suele adjudicarle al analista, y que suele ser reticente a las relaciones sociales. Sin embargo por el hecho de concurrir sesión tras sesión da cuenta de cierta transferencia en juego. En el caso del acompañamiento terapéutico las coordenadas que se establezcan desde un principio resultan fundamentales, ya que si bien, la transferencia es distinta a la del analista, esta puede observarse también, por ejemplo en la continuidad del tratamiento.

Al problema de la transferencia en sujetos psicóticos habrá que sumarle el problema de que es común que la transferencia en el acompañamiento terapéutico se presente como un sentimiento de amistad (5), algo de la amistad se pone en juego en esta relación. Pero siempre debemos tener presente que es el acompañante el que puede quedar en ese lugar de amigo para el paciente, pero no para el mismo. El acompañante no debe responder amistad con amistad, así como el analista no debe responder amor con amor.

Hasta aquí hemos desarrollado brevemente la función del Analista con relación a la psicosis, sabiendo que resulta muy dificultoso definir la función específica del acompañante terapéutico en relación con el tratamiento (6). Pero al igual que la función del analista, la función del acompañante en el tratamiento no puede definirse a priori, ya que de esa forma se la explicaría de una forma estandarizada, aislada y sin relación a una práctica específica, desconociendo la singularidad de cada caso.

Por esto sostenemos que el acompañante terapéutico que se posicione desde la escucha psicoanalítica, debe presentarse, al igual que el analista, como aquel que escucha y acompaña al sujeto psicótico. Su ubicación en el tratamiento funciona como otro recurso que brinda la permanencia de una presencia, que no es posible para el responsable del tratamiento, brindando una alternativa o complemento a otras intervenciones como las internaciones o los psicofármacos (7).

¿Qué hacer entonces con las psicosis como acompañantes analíticos? Dependerá de cada caso en particular y de las distintas posiciones teóricas. Ciertas veces su función será la de no obstaculizar el delirio, y ofrecerse como testigo en tanto lugar vacío, donde el sujeto pueda alojarse; otras de prestar sentido allí donde la ausencia de metáfora da por efecto la inconsistencia absoluta del Otro, otras estar ahí como otro que hace de prótesis de la ley faltante, intentando ayudar al sujeto cuando el desborde pulsional lo supere.

Para Lacan, el síntoma en la psicosis, a diferencia de la neurosis, no representa nada oculto, en el sentido de la represión freudiana, ya que lo forcluido no oculta nada, más bien arroja al significante en lo real, desde donde retorna abiertamente en el síntoma. A diferencia de lo que se ha hecho por largo tiempo, encerrar al psicótico, no escuchar lo y aislarlo, Lacan insiste en seguir al síntoma en la psicosis, es decir escuchar su discurso, teniendo confianza en el síntoma. Igual que en el resto de las estructuras, el síntoma debe pensarse como una brújula del trabajo analítico. Entonces no debe buscarse su desaparición, sino más bien, debe ser pensado como causa del trabajo restitutivo que el sujeto psicótico realiza frente a la irrupción de lo real. No quiere decir que haya que alentar al sujeto a delirar, sino que necesita encontrar a alguien que lo escuche, alguien a quien dar testimonio. La dirección de la cura en la psicosis tiene como objetivo alcanzar la estabilización y propiciar la formación de lazos sociales.

La clínica diferencial nos compete desde el psicoanálisis en tanto hay una práctica diferencial. Por eso escuchamos a la psiquiatría, ya que ella describe minuciosamente lo que ve. La psiquiatría es esencialmente descriptiva, observa, clasifica, ordena y enumera cuadros. Es la psiquiatría la que primero observó al psicótico.

Freud en su conferencia 16 (Psicoanálisis y Psiquiatría) distingue claramente la forma de abordaje terapéutico de la psiquiatría y del psicoanálisis. Señala que la psiquiatría se encargará de ver sus signos, de observar la historia familiar del paciente, y de esa forma obtener el diagnóstico. Para Freud, el psiquiatra deberá conformarse con el diagnóstico y el pronóstico. Freud no encuentra una relación de contrariedad entre el psicoanálisis y la psiquiatría, sino más bien encuentra una relación de complementariedad. Dice que el psicoanálisis es a la psiquiatría lo que la histología a la anatomía. Mientras que la primera estudiaría las formas exteriores la segunda explicaría el desarrollo y constitución de las estructuras.

Debemos tener siempre en cuenta en la práctica del acompañamiento terapéutico el entrecruzamiento de estos modelos teóricos, ya que en la mayoría de los casos resulta imprescindible un tratamiento interdisciplinario, el cual no debe borrar las diferencias conceptuales, sino que debe articularlas según el campo de acción de cada una.

Hemos intentado a lo largo de este trabajo mostrar al acompañamiento terapéutico como un dispositivo que puede articularse satisfactoriamente con la clínica psicoanalítica. Cuando quien dirige la cura considere que es conveniente intervenir con un acompañamiento, encontrará en este dispositivo un modelo teórico que se ha ido desarrollando como un nuevo camino de la terapia analítica.

Debemos recordar siempre que el acompañante terapéutico, si bien puede utilizar sus propias tácticas en el tratamiento, debe siempre adecuarse a la estrategia y a la dirección de la cura, dada por el responsable del tratamiento.

Resulta entonces fundamental para el ejercicio de esta profesión adquirir conocimientos fundamentales, tanto de psicoanálisis como de otras disciplinas de la salud mental, ya que muchas veces se tendrá que trabajar desde perspectivas interdisciplinarias.

SI bien intentamos marcar algunas diferencias entre el rol del analista y el del acompañante, consideramos no acabada esta tarea. Hacer una descripción detallada y acabada de los roles podía habernos llevado a marcar a –prioris, haciéndonos perder de vista que desde la perspectiva psicoanalítica sólo podemos entender la singularidad de los sujetos después (a-posteriori) de escucharlos.

Tratamos de pensar a lo largo de este trabajo al acompañamiento terapéutico como un nuevo dispositivo del psicoanálisis, cuyo camino lejos de presentarse bajo la ilusión de la completud y de un Saber-hacer a priori, se presenta como una vía siempre a construir.

(2) Acompañamiento terapéutico: Pulice, G / Rossi, G. Editorial Polemos, pág. 14.

(4) ¿Qué nos dice el Acompañamiento Terapéutico?, Frati, Berenise y Perlo Saenz, Yanina. Bibliografía Curso A.T., Red Asistencial de Buenos Aires.

(6) Acompañamiento terapéutico: Pulice, G / Rossi, G. Editorial Polemos, pág. 20

(7) Acompañamiento terapéutico: Pulice, G / Rossi, G. Editorial Polemos, pág. 58

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