Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires (Asistencia y Docencia en Salud Mental)

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Contenido

• Introducción
• Transferencia y Contratransferencia
• La transferencia en el Acompañamiento Terapéutico
• "Cuando algo del orden de la amistad se pone en juego con un paciente" Ver Bibliografía (2).
• Testimonio
• Bibliografía

Introducción

Los seres humanos se conectan entre sí a través del encuentro.
Luego con la interacción, que es la primera forma de comunicación, se va a ir estableciendo un vínculo.
En el vínculo participan dos o más personas, necesitándose una a la otra en la misma forma, y surgiendo en un campo común en el que tiene que haber reciprocidad.
Investigaciones diversas han demostrado que desarrollar un vínculo cálido y empático con el paciente, permite fomentar cambios más rápidos. Y ésta es un poco la clave del Acompañamiento Terapéutico: al establecer un buen vínculo, ligazón, unión o lazo, se van a generar más logros terapéuticos.

Transferencia y Contratransferencia

La transferencia no pertenece exclusivamente al vocabulario psicoanalítico, sino que refiere al transporte, traspaso o traslado de valores, de poder, de derechos, de propiedad, etc.
La transferencia es una actualización de emociones, actitudes, vivencias y conductas inconscientes que se vinculan con el pasado, las cuales se transfieren al otro. Es una repetición en el sujeto de modalidades de relaciones vividas durante la infancia, en especial con objetos primarios. Muestra la influencia del pasado sobre el presente y cómo los vínculos tempranos tienen una repetición en la vida psíquica.

Existen dos grandes orientaciones en la conceptualización de la transferencia. La primera la considera un fenómeno universal, que se da a diario en la vida cotidiana con cualquier persona con la que nos relacionamos; consistiría en el desplazamiento de emociones y conductas que originalmente se experimentan en relación a personas significativas de la infancia, sobre ciertos objetos actuales. Desde una perspectiva Kleiniana, la transferencia se explicaría por la constante necesidad de los seres humanos de contactarse con otros y, al ser la relación primera la establecida con la madre, todo fenómeno transferencial sería un revivir de este tipo de relación objetal primaria.

La segunda forma de conceptualizar la transferencia, cual es la que normalmente se utiliza dentro de los textos de teoría y técnica psicoanalítica, hace referencia a los procesos de transferencia dentro de la relación terapéutica. Dentro de este contexto, Anna Freud definió a la transferencia como todos los impulsos que experimenta el paciente en relación con el psicoanalista, que no son creación nueva de la situación analítica objetiva, sino que se origina en relaciones primitivas con los objetos y ahora simplemente se reviven.  El paciente inviste al analista con un monto de carga que no tiene nada que ver con él.  El paciente proyecta sus ideas rechazadas o rechazantes sobre el terapeuta; estos objetos internos rechazados y rechazantes son en el fondo los padres introyectados, lo que explicaría la intensidad de la transferencia en la relación analítica, debido a que estos mismos objetos rechazados son a la vez los objetos necesitados, por los cuales siente amor.
Actualmente, se considera que en la transferencia no sólo se debe considerar la aparición de emociones y pensamientos del paciente en relación directa al terapeuta, sino todo aquello que surge en la relación entre ambos, en la llamada transferencia de situaciones totales. De este modo, también debe considerarse en el análisis de transferencia el modo en el cual el paciente trata de comunicarse con el terapeuta, el modo en el cual intenta aplicar sus sistemas defensivos al terapeuta y su concepción de mundo.

En términos generales podemos decir que la transferencia positiva surge cuando el analizado siente ciertas gratificaciones por parte del analista y se dispone hacia él con una actitud de amor, distinta a la cooperación consciente producto de la alianza terapéutica. Por otra parte, también podemos hablar de una transferencia negativa, la cual se produce cuando el paciente revive en la transferencia conflictos que vivió en su infancia en la figura del terapeuta; normalmente, el terapeuta va a frustrar los intentos del paciente por actualizar los impulsos, de manera tal que éste active sus defensas, respondiendo con hostilidad y agresión.
La transferencia positiva se compone de todos los sentimientos afectuosos infantiles que se actualizan en la persona del analista.  Dentro de esta encontramos una transferencia erótica y otra de sentimientos tiernos.  La transferencia negativa serian aquellos sentimientos hostiles.  Tanto éstos últimos como los eróticos funcionarían como resistencia en e tratamiento.  Mientras que los sentimientos tiernos serían el motor de la cura psicoanalítica.
La transferencia positiva es el móvil más importante para superar las resistencias, o sea, hacer consciente lo inconsciente. Cuando la transferencia se vuelve negativa o sexual, se convierte en una resistencia y su análisis y disolución adquieren una importancia esencial para poder continuar el trabajo. Mientras la transferencia resulta de este modo un gran peligro para el tratamiento, se constituye al mismo tiempo en su instrumento más importante, pues la vuelta de los procesos infantiles en la transferencia hace de ella el mejor medio para hacer recordar aquellas vivencias reprimidas.  De este modo, el hablar de resistencia positiva o negativa tiene, actualmente, una connotación más bien técnica que valórica, en tanto el análisis y la elaboración de ambas son útiles para el trabajo terapéutico.

Si en el curso de la terapia psicoanalítica la transferencia se vuelve negativa, está se transforma en una resistencia; en general, se consideran resistencias todas aquellas conductas, emociones, pensamientos, impulsos y fantasías que entorpecen el análisis, dificultando los procesos de recuerdo e insight, impidiendo el cambio.
Freud se percató prontamente de esta relación entre las resistencias y ya en su escrito de 1912, "La dinámica de la transferencia", señala la aparición de patrones infantiles de relación que entorpecían el análisis y estableció que la transferencia era una forma de resistencia, en la cual se repiten formas de actuar defensivas para no recordar hechos pasados. Posteriormente, comprendió que la transferencia era un fenómeno mucho más amplio, en el cual se podía incluir tanto los sentimientos infantiles positivos como los negativos actualizados en el terapeuta. De este modo, en "Más allá del principio del placer" (1920), Freud manifiesta que también se puede considerar como transferencia el contenido resistido; el Ello canalizaría transferencialmente sus impulsos hacia el terapeuta y el Yo repetiría las defensas que ocupó en la infancia para protegerse de éstos, oponiéndose ambas instancias reviviendo el conflicto que causó la neurosis.

La Contratransferencia sería el conjunto de actitudes, sentimientos y pensamientos que experimenta el terapeuta en relación con el paciente. Al igual que el concepto de la transferencia, la contratransferencia ha poseído distintas implicancias: desde una connotación negativa para Freud, que obligaba a considerarla un proceso a dominar por completo, hasta la actual valoración de este proceso como una importante herramienta terapeútica necesaria para comprender los procesos transferenciales del paciente. La contratransferencia da cuenta de un hecho generalmente olvidado en otro tipo de terapias: tanto el paciente como el terapeuta se encuentran dentro de una relación que es interactiva, por lo que el paciente se verá influido por el terapeuta, tanto como éste por el paciente.
Al igual que la transferencia positiva, la contratransferencia positiva le ofrece al terapeuta la energía necesaria para comprender el inconsciente del paciente. La contratransferencia negativa, por su parte, interferiría en la motivación y en la "objetividad" del terapeuta para realizar sus intervenciones y sería resultado de la adopción de objetos negativos del paciente, aunque también podría ser consecuencia de una falsa comprensión debida la desintegración de los propios objetos del analista. Así, se distinguen dos tipos de contratransferencia: la resultante de la identificación concordante, o sea, con el Yo y el Ello del paciente y la complementaria que resulta cuando el terapeuta se identifica con objetos internos del paciente. En este último caso nos encontraríamos frente a neurosis contratransferencial, la cual es producto de la neurosis del propio analista, que en la situación analítica revive sus conflictos estableciendo una transferencia negativa con el paciente.
Para evitar los efectos perjudiciales de la contratransferencia, el analista debe tener una actitud activa, que le permita sublimar su contratransferencia y mantenerla positiva, o sea, debe mantener una actitud de amor hacia el paciente, a pesar de las agresiones que éste le infiera. Esto responde a un principio fundamental "sólo Eros origina Eros"; vale decir, sólo el amor que entregue el analista será capaz de producir amor en su paciente, de modo tal de transformar las resistencias de éste en la transferencia positiva sublimada que permite el trabajo terapeútico. Por lo tanto, el consejo que Freud daba para dominar la contratransferencia, "la actitud de cirujano", no se refiere mostrarse inhumano y frío, sino que a la conveniencia de no contestar a una transferencia negativa.
De lo anteriormente expuesto, se deduce que el terapeuta no puede actuar los papeles que espera el paciente que asuma, situación de gran importancia cuando los pacientes tienden a ser manipuladores y difícil de controlar cuando tienen personalidad limítrofe. Sin embargo, puede hacerlo cuando las interpretaciones no surjan efecto, y luego de esta actuación se analiza lo sucedido, convirtiéndose la actuación en un medio consciente para lograr una interpretación.
Si bien las recomendaciones que se puedan hacer al terapeuta son muchas, no hay que olvidar que es un ser humano y muchas veces puede olvidar tales recomendaciones porque, al igual que sus pacientes, tiene inconsciente y deseos infantiles. No es realista creer que todo terapeuta es un super-hombre o una super-mujer que puede manejar con total facilidad la transferencia negativa del paciente y ser capaz de brindarle amor y mantener una contratransferencia positiva, cuando el paciente lo agrede continuamente. Es un deber ético para el psicoterapeuta el someterse a una terapia para conocer sus conflictos y limitaciones, tanto por su propio bien como para el propio paciente.

La transferencia en el Acompañamiento Terapeutico

La transferencia está presente en todas las relaciones humanas, manifestándose con mayor intensidad en las relaciones que generan condiciones de intimidad. La podemos pensar en el vínculo del AT con el paciente, donde hay fuertes lazos afectivos, cercanos y de cuerpo a cuerpo.

El lazo que se establece, llamado transferencia, en forma automática e involuntaria, es el que permite investir a la figura del analista con intensos contenidos afectivos, en este contexto independiente de toda realidad.  La tranferencia terapeútica tiene que ver con el soportar las vicisitudes de un tratamiento, y esto exige que el analista o el acompañante terapeutico, sepa como posicionarse y como sosternerla.
Una maniobra transferencial adecuada puede permitir la evolución de un tratamiento, de la misma manera que un manejo impropio de la misma, podría disolverla sin posibilidad de recuperación.  El acompañante terapeútico, como profesional de la salud mental, debe también tener presente que las verbalizaciones o actitudes del paciente no le están dirigidas: la posición debería ser sostener la transferencia pero no posicionarse como destinatario.  Para que el espacio del acompañante se sostenga y el tratamiento avance, va a depender de la posición con que se establezca la estrategia del tratamiento y, desde ésta, la indicación y la inserción del acompañamiento terapéutico, en un momento determinado, no siempre ni en todos los casos, a partir de lo cual se podrán ir configurando los márgenes y la orientación de sus intervenciones.

Lo que intentamos es pensar el espacio y la función del acompañamiento, tratando de situar sus límites y alcances.  Como sabemos el acompañamiento terapéutico se implementa en casos o situaciones en las que la escena del consultorio no resulta suficiente.  El acompañante aparecerá entonces sosteniendo situaciones, produciendo cortes, ordenando cuestiones donde muchas veces la urgencia del caso no ofrece la posibilidad de tomarse el tiempo necesario para que eso entre como dicho en una sesión.  Esto implica situar al AT en un lugar distinto al del terapeuta, si bien hay cuestiones transferenciales en juego, inevitables y muchas veces aprovechables, como vehículo de ciertas intervenciones; no se trata sin embargo de la transferencia que ordenará la dirección de la cura.  Pensamos que tener claro esta situación permite abrir un espacio que se diferencie de aquel del par y del terapeuta; si bien en las diferentes maniobras uno se puede ver llevado a intervenir mas cerca de uno u otro lugar.  Cada encuentro con el paciente nos propone un azar mas allá de lo que uno haya pensado a priori como necesario de llevar a cabo como pasos a seguir. 

La capacidad de empatía, es decir, la aptitud de coincidir con el otro, suscitando su interés y por lo tanto la convergencia, es imprescindible para el desempeño adecuado en esta tarea.  Ese otro, en nuestro caso, el paciente, es alguien desbordado por la dolencia psíquica que lo aqueja.  Para él su AT se desempeña como soldado de la primera línea de fuego, y ello por dos razones: por la frecuencia del vínculo y por el tipo de actividades que realiza, relacionada con la vida cotidiana del paciente, con su familia, con sus amigos, con su trabajo.
Para contener al paciente, el acompañante necesita reconocer claramente su alteridad.  La flexibilidad es la posibilidad de adecuarse a condiciones cambiantes sin perder de vista las pautas y el encuadre del trabajo.

El acompañamiento terapéutico como experiencia intersubjetiva es, sobre todo, un devenir en movimiento y en interacción con otro.  Al acompañar se crea en el vínculo con el paciente en un espacio transicional, un espacio entre la desolación y la esperanza, entre la desconexión y la pertenencia.  Entre el silencio estratégico y la palabra orientadora, discurre la experiencia de acompañar.

La relación de un paciente con su acompañante es un campo poblado de afectos y vivencias, que determinan, en gran medida, la riqueza de la interacción.
La calidad de la respuesta brindada por el acompañante terapéutico a su paciente es decisiva, porque es a través de ella que podemos comprender las emociones del paciente con relación a su acompañante. 
La inclusión de la vivencias que despierta en el AT ese paciente permite ampliar el espectro de variables a considerar en la evaluación y comprensión del caso.  Trabajando en equipo se confrontan las distintas vivencias contratransferenciales del grupo y se encuentra que, el conjunto de las mismas configura un mapa de los distintos aspectos del paciente proyectados parcialmente sobre los miembros del equipo.
El impulso a actuar del acompañante es desencadenado por una angustia, por un estado de tensión que es respuesta a alguna actitud negativa del paciente.  Al asumir el AT el papel inducido por el paciente, pierde la capacidad de contenerlo.
Vivencias contratransferenciales de desesperanza, sobrevienen cuando el AT se siente invadido  por el desamparo del paciente y entonces se identifica con los aspectos melancólicos del mismo.  En esos casos suelen desencadenarse en los AT, actitudes tales como deserciones, impuntualidad, apatías, etc.
Los sentimientos contratransferenciales de omnipotencia suelen traducirse en comportamientos maníacos por parte del AT: aceleración, denigración de compañeros de equipos, etc.
Cuando la rabia es la emoción contratransferencial predominante se produce una pérdida de distancia en la función terapéutica que fuerza al AT a entrar en discusiones estériles con su paciente.
Hablamos de contratransferencia positiva cuando sobre la base de un vínculo empático, podemos dar lugar al paciente para que cambie dentro de nosotros mismos, generando la posibilidad de escribir una historia inédita.

La pregunta o el debate es: ¿Cómo puede pensarse la temática de la amistad en el acompañamiento terapéutico?
El rol de amigo es dado por el paciente y en realidad, es una estrategia. La amistad se la puede pensar como una estrategia e intervención, es decir, el AT en su trabajo puede quedar en el lugar de amigo, pero para el paciente y no para él mismo.
Si la amistad es considerada como un "ida y vuelta", entonces, en el caso del acompañamiento no se da. El AT no se presenta como sujeto. La amistad en este contexto es una ilusión, es la ilusión de que el otro sabe algo de lo que el AT no sabe, es un supuesto saber, y esta ilusión es bueno que se contenga, no es un engaño, es una ilusión que favorece a la estrategia de trabajo.
A la amistad se la puede ver desde dos puntos de vista, por un lado, en su vertiente favorecedora del trabajo y, por otro lado, como un obstáculo. El AT desde una vertiente favorecedora, debe a su vez diferenciarse del terapeuta y poder ubicarse en su propio lugar.
Según Aristóteles: "la amistad se caracteriza como una igualdad entre amigo". Pero "si la superioridad de uno de los dos términos es tal que no hay medida común entre ellos, ya no habrá amistad posible".
Puede suceder que en ocasiones el AT se constituya en un objeto persecutorio, o que se generen situaciones de hostilidad por parte del paciente. Las situaciones muchas veces son generadas, porque lo que el paciente busca es una cierta relación de semejanza.
Otro obstáculo que se plantea, cuando el AT queda identificado al semblante de la amistad y se cree amigo del paciente. Esto lo lleva a enfrentarse con paradojas intrínsecas a la relación de la amistad. Se puede expresar así: "Si somos iguales" - se plantea el paciente - porqué tengo que aceptar o dar lugar a tu palabra, a tus consignas, a tus horarios, si somos amigos, porqué quedar yo en ese lugar".
Entonces el AT tiene como función oscilar entre el "dejarse ubicar" ilusoriamente en el plano de la amistad, no necesariamente siempre como amigo. Pero si esto es planteado por el paciente, el AT tiene que tener presente la posibilidad de trabajarlo. Además tiene que tener en claro sus límites, en tanto que su posición está enmarcada en una estrategia.

Con las chicas vivo diariamente transferencias diversas, desde lo educativo, lo material y lo social.  Y no es que esté diciendo que las educo o les enseño a "ser mamá".  Es que diariamente aprendo de ellas.  Así como me transfieren inseguridades al mismo tiempo hay situaciones que me tocan vivir con ellas o con sus hijos.  Con la simple tarea de acompañarlas a un control ordinario a un pediatra o algo más complicado como preparar a uno de los nenes que será sometido a una operación compleja.  Además de acompañarlas debo transmitir seguridad, tanto al niño como a su madre, ya que soy el referente de adulto que los acompaña.
Así es como quedo implicada en una situación de responsabilidad y contención hacia madre e hijo.  Como resultado de esta situación he logrado que ellas depositen su confianza en mí como para que yo lleve a sus hijos a realizarle algún tratamiento específico, en el caso que ellas se encuentran trabajando o estudiando.
No puedo volcar en estas letras la magnitud de mi experiencia diaria en mi trabajo de acompañante hospitalaria.
Voy a referirme a un caso concreto, el de Cintia, una de las chicas que debía permanecer internada una semana para retener su embarazo, con el agravante de ser portadora de HIV.  Ante la resistencia de ella a quedarse en el hospital porque decía que se sentía encerrada, mi trabajo consistió en hacerle entender la importancia de su permanencia en el hospital, ya que si el chico nacía antes, iba a tener problemas respiratorios.
Otro caso fue con Yamila.  Yo estaba prehospitalizada con su hijo Ian, de 2 años, a causa de una crisis asmática, y cuando ella se hace presente en el hospital, su primera reacción fue enojarse con el personal de la institución porque no le habíamos cambiado la ropa, en vez de preocuparse por la salud del hijo.  En este caso mi intervención fue para hacerle ver que lo importante en ese momento no era la ropa, sino lo que le pasaba a su hijo.

(1) - Autores Varios: Apuntes del Curso de Acompañante Terapéutico Mod. I y II - REDBA. Año 2006

(2) - Andriessen, Laurentz: "Monografía: Las posiciones del acompañamiento terapéutico" HOSPITAL PSIQUIATRICO MUNICIPAL INFANTO-JUVENIL Carolina Tobar García. Año 2004-2005

(3) - Autores Varios, Compiladores G. Rossi, G. Pulice, F Manson: "Primer congreso nacional de Acompañamiento Terapéutico, Hacia una Articulación de la Clínica y la Teoría. Publicación de trabajos presentados en el primer congreso nacional de acompañamiento terapéutico" Ediciones Las Tres Lunas. Buenos Aires - Año 1995.

(4) - Kuras de Mauer, Susana y Resnizky, Silvia "Acompañantes terapéuticos y pacientes psicóticos" Editorial Trieb. Buenos Aires 1985.

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