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Introducción:

Para realizar este trabajo, hemos elegido analizar la problemática de dos trastornos de la alimentación: bulimia y anorexia.
Consideramos que ambos merecen ser objetos de estudio ya que están altamente ligados a la sociedad actual, los nuevos tipos de vínculos familiares, interpersonales y nuevos ideales sociales.
Para dicha tarea, hemos recopilado información  de varias fuentes: diarios, revistas especializadas, información dela web y libros. Debido a los diferentes tipo de análisis, cada una posee su paradigma particular.
Confiamos en poder superar lo meramente descriptivo y poder situar el tema de estudio dentro de su contexto.

Bulimia:
Definición:
La bulimia o bulimia nerviosa (hambre en exceso) es un trastorno mental relacionado con la comida. Su característica esencial consiste en que la persona sufre episodios de atracones compulsivos, seguidos de un gran sentimiento de culpabilidad y sensación de pérdida de control. Suele alternarse con episodios de ayuno o de muy poca ingesta de alimentos, pero al poco tiempo vuelven a sufrir episodios de ingestas compulsivas.
Poseen conductas compensatorias inapropiadas para evitar la ganancia de peso. La más habitual es la provocación del vómito.
Tipos de bulimia:
En función del tipo de purga utilizan para compensar el atracón, tenemos:

• Tipo purgativo: cuando se utiliza como conducta compensatoria de vómito, los laxantes, los diuréticos, enemas, jarabe de ipecacuana o incluso la teniasis (infección por Taenia solium), para eliminar lo más pronto posible el alimento del organismo.
• Tipo no purgativo: en el 6-8 por ciento de los casos de bulimia se llevan a cabo otras conductas compensatorias, como el ejercicio físico intenso o no se hace nada o se hace mucho ayuno; es un método menos efectivo para contrarrestar y deshacerse de las calorías. El tipo no purgativo se da solo en, aproximadamente, el 6%-8% delos casos de bulimia, ya que es un método menos efectivo de eliminar del organismo un número tan elevado de calorías. Este tipo de bulimia suele presentarse también en quienes presentan el tipo purgativo, pero es una forma secundaria de control del peso.

Síntomas:
Alteración alimentaria, trastorno digestivo y mental congruentes entre sí puede causar la muerte. Deseo de comer alimentos dulces y engordantes ricos en grasas es muy fuertes. Comer mucho y después provocación de vómito. Puede presentarse junto con un fuerte sentimiento de inseguridad y problemas graves en la autoestima, en relación directa con el peso o con la imagen corporal. También se pueden presentar los siguientes efectos: Rotura esofágica o gástrica, neumomediastino (entrada de aire al interior de la cavidad toráxica), hipopotasemia (niveles bajos de potasio en la sangre), arritmia cardíaca, ansiedad o compulsión por comer, deshidratación, alteraciones menstruales (amenorrea), incremento y reducción bruscos de peso, aumento del tamaño de la glándula salival, perdida de organos y de cabello.

Anorexia:
Definición:
Consiste en un trastorno de la conducta alimentaria que supone una pérdida de peso provocada por el propio enfermo y lleva a un estado de inanición. Se caracteriza por el temor a aumentar de peso y por una percepción distorsionada y delirante del propio cuerpo que hace que el enfermo se vea obeso aún cuando su peso se  encuentra por debajo de lo recomendado.

Tipos de bulimia:
Encontramos dos tipos:

• Restrictiva: la persona no se embarca en ciclos de atracones y / o purgas.
• Bulímica: durante el período de la anorexia la persona se embarca regularmente en ciclos de atracones y / o purgas (vómitos, laxantes).

Síntomas:
Disminución de las horas de sueño, mayor irritabilidad, aumento de la actividad física, para incrementar el gasto energético, realización de ejercicio compulsivo, uso de laxantes y diuréticos, vómitos autoinducidos, aislamiento social, uso compulsivo de la balanza, pérdida notable de peso, fatiga, piel seca y descamada, pelo quebradizo, vértigo y dolor de cabeza, deshidratación, amenorrea (pérdida de la menstruación), arritmia y bradicardia, hipotermia (pies y manos frías), osteoporosis, insomnio, infertilidad, alteraciones dentales, estreñimiento, edema (retención de agua), daños renales y hepáticos, hipertrofia parotídea, infarto y muerte (en los casos muy graves).
Se encuentran presentes también los siguientes fenómenos, mas ligados al ámbito mental y emocional: trastornos severos de la imagen corporal, manifiesta negación de las sensaciones de hambre, sed fatiga y sueño, miedo o pánico a subir de peso, negación (total o parcial) de la enfermedad, dificultad de concentración y aprendizaje, desinterés sexual, afloramientos de estados depresivos y obsesivos.
A continuación, quisiéramos incluir un caso clínico que nos ha parecido interesante.

Fragmento de coordinación de Acompañamiento Terapéutico a Julia:

Julia es una paciente de 27 años que acaba de ser externada de un hospital situado en Capital Federal por motivos clínicos. Fue internada por un estado de anemia muy importante que amenazaba con su vida, mide 1,64 Mts. y pesa 38 Kg. Actualmente se encuentra compensada orgánicamente, los médicos que la atienden estiman que su peso no podrá sobrepasar por mucho el actual por la cantidad de años que pasó con bajo peso. Tiene un diagnóstico médico de anorexia purgativa, come y luego se provoca vómitos, saca lo que ingiere.
Tuvo anteriormente dos internaciones psiquiátricas, la problemática de la alimentación la acompaña desde hace varios años.
Durante la internación reciente fue acompañada por un equipo de Ats que funcionaba en el hospital.  El psiquiatra que conduce el caso indica que la paciente continúe con AT en forma domiciliaria, por lo que este equipo acompaña su externación durante los primeros días.
La familia de Julia está formada por su madre, su padre y una hermana mayor que ella. Ellos residen en provincia, y como había que abonarle los viáticos al At que concurriese, su mamá decide buscar uno que viva por la zona cercana a su domicilio. Se contacta conmigo la hermana de la paciente solicitando mi coordinación de un At para Julia.
Me conecto con el psiquiatra. Se trataba de almorzar con Julia (a solas con ella, aunque su familia esté presente en la casa en ese horario), registrar hechos que pudieran ser de importancia, no impedir que ella se provocase vómitos e informar de lo más pertinente. El AT transcurriría todos los días menos los domingos, de 13 a 15 horas.
Desde la indicación del psiquiatra algo nos sugiere que hay alguna relación entre los episodios de anorexia de la paciente y lo familiar. Interviene separando.
Me comunico con la casa, atiende su padre (le comento que llamo por el AT a Julia) y al escuchar de qué se trata mi llamado, me pasa de inmediato con su esposa.
La mamá de Julia tiene varios requisitos con relación a la elección de la At que concurriría (que sea una mujer, recibida de psicóloga, que tenga formación en AT, saber cómo era su personalidad, que viva en provincia cerca de su casa para que le salga menos, que le cobremos poco dinero, etc., etc., etc.)  Por la cantidad y la manera en que insiste con sus pedidos, me quedo con la sensación de haber recibido requerimientos en exceso.
Comienza a acompañar a su hija, Silvia (una At que se viene formando conmigo en el tema, casi psicóloga, que vive en capital pero no le molesta viajar hasta provincia).
Silvia traba una buena relación con Julia, registra en poco tiempo un hecho importante respecto de la relación de la paciente con la comida y con su madre. Ubica que Julia se transforma cuando su mamá insiste y hostiga con que coma «todo lo que le ha servido en el plato». Se trataba de «comer todo».
Silvia acompaña a la paciente durante unos pocos días. De repente, a pesar que su hija se siente bien con ella, es la madre quien interrumpe y le suspende el próximo encuentro de un día para otro.
Interrumpe el trabajo con esta At como lo había hecho con el equipo anterior, de manera precipitada, sin informar al psiquiatra. Al enterarme de esto, me comunico con la hermana de la paciente y me cuenta: que a su madre no le gustó que la At (que almorzaba con su hija) le dijera que no comía pescado y haberle tenido que servir otra comida, que era una pena porque a Julia le había caído bien Silvia, que de todos modos, el problema no es Julia sino su madre que magnifica las cosas y no acepta a ningún At, y que me volvería a llamar si a su madre se le pasaba la molestia.
Llamo al psiquiatra, le cuento acerca de la interrupción del AT para que evaluase la situación y proceda como crea necesario.
La At comenta que efectivamente algo de esto había ocurrido aunque con alguna diferencia, como ella no comía eso que la madre de Julia había preparado, ésta última le ofrece prepararle otra cosa. Y fin del AT.
Parece que la dinámica familiar está marcada por algunos excesos, esta madre saca y pone a su antojo, se hace lo que ella quiere.
Pareciera que ella y la comida que prepara fueran una misma cosa, en este contexto, rechazar la comida que hace, sería rechazarla a ella.
A partir de este caso, podemos analizar distintos aspectos que involucran ala bulimia y la anorexia, por lo que los presentaremos por separado.

La familia

Es frecuente escuchar que la bulimia y la anorexia están “de moda”. Si bien no son nuevas, en los últimos años se presentan cada vez mas casos. En el caso clínico que hemos incluido, la madre juega un rol fundamental, pero ¿cómo relacionar el aumento de bulímicos y anoréxicos con la familia? Sin pretender dar una respuesta definitiva sobre el tema, podremos realizar una pequeña observación.
Desde las épocas en que comenzó el psicoanálisis hasta el presente, la familia ha cambiado mucho. Freud nos describe padres omnipotentes, exigentes y controladores para con los hijos. Es normal, entonces, que en esa situación
abunden las neurosis obsesivas (tomadas como mero ejemplo): el lugar en que es colocado por el padre (generalmente era el padre), su exigencia, no es fácil de soportar (y porque no decirlo, de cumplir) y conlleva sus consecuencias. El ideal al cual el paciente debe llegar era sentido como inalcanzable. 
Ahora bien ¿qué sucede en la actualidad? ¿Ha variado la dinámica familiar y la relación de los padres con sus hijos? Sin dudas. Del padre que poseía demasiada autoridad, pasamos a un padre que carece de ella.
Observemos, sin mas lejos, el caso de Julia. El deseo de la madre parece obstruir el de ella. La madre le exige que “coma todo” y la única forma en que ella se puede diferenciar es “comiendo nada”. Es mas bien frecuente que el deseo de la madre no sea, por así decirlo, moderado, pero cabe preguntarse ¿dónde esta el padre para “cortar” el deseo materno y dejar que Julia pueda desarrollar el propio? Brilla por su ausencia.
Sin lugar a dudas, asistimos a momentos en los cueles los padres adoptan diversas postura, menos las de padres. Es común que se coloquen como amigos, como pares. Las madres que compiten con las hijas, afirmando que poseen cuerpos más esbeltos o realizando mas salidas nocturnas que sus hijos. Para un joven, no resulta fácil crear su propio espacio. Desarrollarse, diferenciarse, resulta caro en algunas ocasiones. Este tipo de afecciones, podrían llegar a ser, quizá, una delas pocas salidas que encuentran.

Lo social

Ahora bien, no solo la familia ha cambiado. El mundo de hoy gira en torno a otro tipo de situaciones. Tomemos, por ejemplo, los ideales que caracterizan a la sociedad hoy en día. Los modelos a los cuales se debe aspirar son delgados, atractivos, deportivos. Son presentados como carentes de problemas, como exitosos, con el “alma llena” por tener el cuerpo “bien formado”. Así, la perfección, el bienestar, la completud, es alcanzada al poseer una imagen atlética.
Los medios de comunicación difunden este tipo de modelos en forma masiva. De esta forma, las propagandas, los desfiles,  los programas de televisión están llenos de esta lógica, de este cambio. De estar delgado y atractivo, a ser delgado y atractivo: ha dejado de ser un estado físico, como el sujeto está, para pasar a sancionar como el sujeto es. Se ve incluso desde la manera de nombrarse, “soy bulímica” o “soy anoréxica”.
Se dan nuevos tipos de conexiones donde el dialogo y las relaciones se caracterizan por lo virtual: los chats, internet, permiten cierto tipo de relaciones en el cual el propio no se encuentra en escena. Es reemplazado por un intercambio en donde lo físico propiamente dicho queda oculto “a salvo” de cualquier exposición. Así, la imagen, en vez de “llenar” al sujeto, parece variarlo. La noción del cuerpo propio parece distorsionada, vaciada de contenido. No parece haber una simbolización del cuerpo, todo queda en lo virtual, permanece cristalizado. Hay muchas cosas de su propio aspecto que un bulímico o un anoréxico no puede procesar.

El acompañamiento

Bien, llegado este punto, es necesario analizar que postura debe tener un acompañante terapéutico con este tipo de situaciones. Sabemos que debe prestar atención a la relación con la familia, pero creemos que debe estar lejos de actuar como un mediador. Es posible trabajar teniendo en cuenta cuales son las posibles situaciones que pueden ser perjudiciales al paciente y apuntar a que el paciente pueda procesarlas y manejar el rol en que es colocado en la familia, si este le es perjudicial.
 “En muchas ocasiones el acompañante terapéutico se encontrará acompañando al paciente insertándose en el ámbito familiar, interviniendo allí donde están los elementos que determinaron aquello por lo cual se requirió el mismo AT.
El escenario será esa trama significante con que está tejida la historia familiar donde está alojado (o desalojado) nuestro paciente. Muchas veces nos preguntaremos si el paciente es aquel que suscita al AT desde el rol de acompañado o es toda esa red familiar de la cual él forma parte.
Será relevante ubicar ¿a qué responde lo que se presenta como disruptivo, qué lugar tiene dentro de la tradición familiar, qué expresa? y los posibles sentidos otorgados por los miembros de la familia a aquello que se presenta como disfuncional.
Acompañar a un paciente en el medio familiar implica adentrarse en el corazón mismo de lo que no anda o lo hace muy mal.”
¿Cómo actuar, hacia donde enfocar el trabajo? Pensamos que debe tenerse en cuenta la última parte del análisis, donde se trata la falta de simbolización que, por lo general, existe en estos casos. Se debe ayudar a crear simbolizaciones, ayudar a procesar tanto la imagen del propio cuerpo, sino también de la posición que ocupa en su entorno y la que desearía ocupar. Poder trabajar para que pueda desplegar su deseo sin necesidad de llegar a situaciones extremas, como en el caso clínico.
Se debe actuar caso por caso, ajustándose a los tiempos, las capacidades y los deseos del paciente en particular, teniendo en cuenta que es un trabajo progresivo, en el cual el paciente pueda empezar a procesar ese vacío que la imagen parece cubrir. Pasar del “Soy...” al “tengo X síntoma”.

La diferencia de la psiquiatría y el psicoanálisis

Tanto el DSM-IV como el CIE-10 coinciden en que, para poder diagnosticas la bulimia nerviosa, los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas han de tener lugar al menos 2 veces por semana. Es decir, implica no un trastorno sino un síntoma.
El psicoanálisis aborda de otra manera la anorexia y la bulimia. Los llamados trastornos de alimentación pasan a ser un síntoma que dice algo más, otra cosa que el paciente ignora y padece, mas allá de estandarizaciones, como la frecuencia en la cual se debe manifestar un fenómeno.
Dice el psicoanalista Oscar Zack:
 “El psicoanálisis llega al síntoma por la palabra. Es el lenguaje, la lalengua la que da el rasgo singular humano a cada uno (...). Cuando se aborda la cuestión por el lado del síntoma, éste implica ago paradójico e imposible capturar por la palabra (...) en los síntomas de la bulimia y la anorexia podemos verificar la relación disruptiva del sujeto con el cuerpo”
Queda muy marcada la diferencia de abordaje y de entendimiento para una disciplina y la otra. De”atacar” y transformar el síntoma a comprenderlo, tratando de llegar a su origen:
 “(...) los diagnósticos de anorexia, bulimia, adicción, etcétera, abrevan en las referencias epistémicas que se desprenden de la conjunción entre las neurociencias y la psiquiatría que se articula al DSM-IV y encuentra su basamiento psicoterapéutico en la llamadas terapias cognitivo-comportamentales (TCC).
Hay en el mercado un conjunto de ofertas terapéuticas que intentan abordar estas problemáticas por el lado de la universalización y la consecuente medicalización.”

Los hombres y los trastornos de alimentación: Los deportes.

Es normal que haya más mujeres que hombres con bulimia o anorexia. La importancia por lo estético parece tener mayor presencia dentro del círculo femenino. Sin embargo, también los hombres padecen estas problemáticas. Hemos encontrado un ámbito en donde parece encontrarse uno de los focos en donde el género masculino tiene mayor tendencia hacia los trastornos de alimentación: los deportes.
Hay deportes, como la lucha libre, que tienen categorías por peso, lo cual inclina aciertos hombres a sufrir dichos trastornos. En ciertos casos, los atletas hombres son alentados –de manera no intencional- a entrar en ese mundo: ganar es lo más importante.
Pero un trastorno alimenticio daña más de lo que beneficia. Los atletas, a causa de falta de nutrientes, pierden rendimiento físico y sufren lesiones mas frecuentemente.
De esta forma, nuevamente se pone en juego las exigencias de la sociedad por lo estético, el ideal de perfección en la imagen.

Conclusión:

A lo largo del análisis que hemos realizado pudimos encontrar los múltiples abordajes que pueden tener ambos trastornos.
Podemos ver que existen perspectivas que intentan poseer una hegemonía sobre el análisis (causas, síntomas, consecuencias) y el abordaje de estos trastornos en la práctica.
Ahora bien, nuestra perspectiva se centra en una práctica que tenga en cuenta la particularidad de cada caso. Es necesario, entonces, no cerrarse a perspectivas “absolutistas” y tener en cuenta la riqueza y la variedad de abordajes.
Solo así es posible pensar una clínica que sea eficiente para abordar este tipo de conflictos. Para llevar a cabo esta propuesta, es de gran importancia que ningún miembro del equipo terapéutico se cierre ante un tipo de paradigma: ya sea una perspectiva genética, familiar, intrapersonal e interpersonal.
Pensamos que no debe excluirse ninguna de éstas; el análisis realizado demostró que son sintomatologías con mucha riqueza, y creemos que un buen tratamiento debe estar lejos de tratar e cristalizarlas o delimitarlas.
Para nosotros es de suma importancia que la comunidad este informada sobre las diferentes disciplinas y profesionales que abordan este tipo de trastornos; hablamos de insertar ala comunidad, que el trastorno pierda el carácter de “extraño” o “ajeno”, para que las personas que padezcan estos síntomas puedan sentirse, quizá, menos excluidos y para que, de esta manera, la familia contará con más recursos en el momento de pedir ayuda.
Para esto, es fundamental la información proporcionada por educadores y profesionales de la salud.

Bibliografía

Carbone, Verónica:De la anorexia al síntoma, del periódico Aperiódico Psicoanalítico, número 15
Epherra , Juan:Entrevista a Oscar Zack, del periódico Aperiódico Psicoanalítico, número 15.
Frances, Allen y otros: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV).
Imbriano, Amelia H.: La odisea del siglo XXI. Efectos de la globalización, Editorial Letra Viva, Buenos Aires, 2006.
Sarbia, Sandra B.:El Acompañamiento Terapéutico entre lo familiar y la problemática de la anorexia, del periódico Actualidad Psicológica de edición Octubre de 2006.
Sinatra, Ernesto: Nosotros, los hombres. Un estudio psicoanalítico, Editorial Tres Haches, Buenos Aires, 2003.

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