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Índice

1) Presentación del tema

2) Desarrollo del tema
2.1) Depresión y Suicidio
2.2) "Suicidio como pasaje al acto" y "el más allá del principio de placer"
2.3) "El suicidio como acto psicótico"
2.4) Durkheim: "El suicidio como hecho social"
2.5) Acciones autodestructivas que motorizan el suicidio
2.6) Etapas en la conducta suicida
2.7) Niveles de Prevención del suicidio
2.8) Acompañamiento Terapéutico: abordaje de pacientes con rasgo suicida

3) Conclusión

4) Bibliografía

1) Presentación del tema

"Un numero 47 rosa tatuado en el delgado antebrazo de una chica: podría ser una imagen naif. Pero, ¿qué pasa si ese tatuaje condensa un significado totalmente opuesto, si fuera una marca de esclavitud autoimpuesta?. Ese número representaba para Cielo Latini el ideal de la perfección: 47 kilos repartidos en un metro setenta y pico, a fuerza de no comer y de odiarse así misma. Las consecuencias de esa búsqueda obsesiva, que con el tiempo asumió la forma de la anorexia, la autoflagelación y el intento de suicidio, son marcas en su cuerpo; marcas que ella volcó al papel y que conforman Absurdah, su autobiografía" (...)

Fragmento de la entrevista a Cielo Latini ( fue anoréxica militante, tuvo tres intentos de suicidio, luego de una internación escribió su autobiografía "Absurdah") Revista Viva, diario Clarín, 6 de agosto de 2006.

El SUICIDIO afecta a personas de todas las edades y niveles socioeconómicos; según la OMS es un problema que le concierne a la salud pública, y define al suicidio como un "acto" en donde el individuo se provoca a sí mismo un daño, cualquiera sea su grado de intervención letal y del conocimiento del verdadero móvil.
Los pensamientos y comportamientos de un suicida son bastantes complejos, casi siempre se relacionan con la depresión, el exceso de alcohol, el abuso de sustancias tóxicas, desórdenes alimenticios como la bulimia y anorexia, o alteraciones emocionales propias de cuadros psicopatológicos como la psicosis.
Reconocer tempranamente estos desórdenes especialmente la depresión, es fundamental para prevenir el acto suicida.

2) Desarrollo del tema

2.1) Depresión y Suicidio

La depresión es uno de los substratos psicopatológicos más significativos del suicidio, el dolor devora en tanto provoca intolerancia a las frustraciones, al fracaso, al desamparo y a la realidad de la vida misma.
La persona depresiva sufre de cambios en su estado de ánimo que dependen de las fluctuaciones de su autoestima, cuando ésta disminuye la persona llega a sentirse sin fuerzas, se cierra en sí misma y disminuye su capacidad de interrelacionarse con los que la rodean; además presenta una dependencia hacia los otros para que le provean de la autoestima que no tiene, necesita saber si es aceptada o rechazada porque carece de sostén interno.
Kuras de Mauer dice que: "el depresivo es un sujeto pasivo, rumiador. No puede usar la información que posee para desarrollar acciones concretas que satisfagan sus necesidades. La rumiación sustituye a la acción a la vez que le impide percibir cuales son sus necesidades internas. Esto lo coloca inevitablemente frente a nuevas situaciones de pérdida que no solo aumentan su depresión sino que, además, disminuyen su ya maltratada autoestima".
Freud en "Duelo y Melancolía", sostiene que tanto en el duelo como en la melancolía, pueden desatarse por una pérdida real o por una decepción, se cae en un "estado profundamente doloroso, una cesación del interés por el mundo externo, perdida de la capacidad de amar y la inhibición de todas las funciones". En el duelo la pérdida es consciente, pero en la melancolía es inconsciente, es decir que el sujeto melancólico sabe que perdió, pero no lo que con él perdió, no termina de entender del todo que es lo que lo absorbe tanto; siente que su Yo se a empobrecido y disminuye su autoestima. Si bien perdió un objeto, parte de la perdida involucra parte de su Yo. Freud dice con respecto a esto que: "la sombra del objeto cayo sobre el Yo", parte del Yo es considerada, por identificación como si fuera el objeto y por eso es maltratada, los reproches con que el sujeto se castiga así mismo están en realidad dirigidos contra otra persona y vueltos contra el Yo. Para que esto se dé, la relación con el objeto tiene que haber sido una relación ambivalente de amor y odio a la vez. Estas tendencias sádicas y de odio orientadas hacia un objeto y vueltas ahora contra el Yo explican las tendencias al suicidio del melancólico, son impulsos homicidas vueltos contra sí mismo.
Freud postula que: "la peculiaridad más singular de la melancolía es su tendencia a transformarse en manía, o sea en un estado sintomáticamente opuesto".
El maníaco lleva adelante una serie de actividades autodestructivas. El yo de todo maníaco se enorgullece de haber encontrado una fórmula que él cree que defiende su pulsión de vida y lo que en realidad esta satisfaciendo es su pulsión de muerte.

Desde la psiquiatría se postula que la depresión es un trastorno mental caracterizado por sentimientos de inutilidad, culpa, tristeza, indefinición y desesperanza profunda. La depresión patológica está determinada por una tristeza sin razón aparente que la justifique, y además es grave y persistente. Puede aparecer acompañada de varios síntomas concomitantes, incluidas las perturbaciones del sueño y de la comida, la pérdida de iniciativa, el auto castigo, el abandono, la inactividad y la incapacidad para el placer, incapacidad para concentrarse o tomar decisiones, energía decaída, sentimientos de inutilidad, culpa y desesperación, desprecio de uno mismo, disminución del interés sexual, ideas recurrentes de suicidio, muerte, ataques de llanto.
Afecta a hombres y mujeres, y las personas en ciertos períodos del ciclo vital parecen ser las más afectadas.
Se pueden caracterizar tres tipos de depresiones: las reactivas, las psicógenas y las endógenas:
Las emociones anímicas graves que se presentan de una sola vez y que son en su profundidad morbosas, representan reacciones vivenciales anormales, se designan con el nombre de depresiones reactivas.
Con frecuencia, no es el suceso en sí mismo lo más importante, sino el grado de sensibilidad de la personalidad frente a él. En estos casos es más adecuado hablar de depresión psicógena.
Las depresiones reactivas suelen remitir en un lapso de tiempo relativamente corto o pasar a grados normales de distimia triste.
Las distimias son anormales cuando afectan al hombre a tal grado que resiente todo su concepto de la vida; se abriga el deseo de que la vida termine y el suicidio o su intento son consecuencia de esa forma psicológica. En tales reacciones, a menudo se trata de individuos cuyo estado de ánimo es débil por naturaleza. Si la reacción de suicidio no es inmediata se inicia prontamente la mejoría y ya no suele haber peligro.
Los enfermos con depresión reactiva que ingresan en una clínica por intento de suicidio, generalmente, recuperan su concepto normal de vida en pocos días, puede surgir una esperanza después de la grave desilusión.
En el caso de las depresiones endógenas, se diferencian de las reactivas no sólo por su origen y curso, sino también por su cuadro patológico. Incluso cuando la depresión reactiva ensombrece la vida, nunca afecta a toda la personalidad y cuando los pacientes piensan o hablan de ella se incrementa la depresión. Sin embargo, cuando se consigue darle un giro a la conversación, sustrayendo su atención de la vivencia, se liberan de ello por completo; se reconoce que no enfermó la personalidad como tal, sino que sólo reaccionó patológicamente.
En las depresiones reactivas intensas puede ocurrir que la vivencia perturbadora, con su tono afectivo intenso, actúe fuertemente durante un breve período de tiempo y que fracasen luego todos los intentos para suprimirla.

2.2) "Suicidio como pasaje al acto" y "el más allá del principio de placer"

En el pasaje al acto el sujeto va más allá de la escena, de la representación. Su acto, es un salto al vacío. Agujero negro de significación, que marca el no ser. Lugar de la inexistencia del psiquismo, con el que realiza su encuentro, no con el verbo, sino con la muerte; algo de lo no resuelto esta en juego que no se puede poner en palabras, algo de lo no ligado en el inconsciente y se usa para ello el lenguaje de la acción. Hay un hecho, disparador, que desborda al sujeto desde el punto de vista de los parámetros emocionales.
El pasaje al acto esta asociado a la identificación proyectiva masiva, y no es explicable por el principio del placer, sino por un "más allá del principio del placer" (compulsión a la repetición- pulsión de muerte) que se expresa a través de lo siniestro. Freud habla del suicidio como de un homicidio. Límite puesto en lo real al deseo del otro, de quien no puede diferenciarse; aniquilación, muerte del deseo, destrucción del Yo ideal, en tanto solo refleja el deseo del otro.
La anorexia, por ejemplo, remite a la relación simbiótica con la madre, para "valer" el sujeto debe constituirse a imagen y semejanza de su madre, debe responder al deseo de ella. Hay una falla constitutiva en relación a su propio sentimiento de valorización, a su autoestima, que la sociedad con valores tanáticos, reforzará en esos puntos fallidos a modelo de espejo, modelo reflejante que angustia.
Freud en su texto, "Mas allá del principio de placer" (1920) dice: "Contradiría la naturaleza conservadora de las pulsiones el que la meta de la vida fuera un estado nunca alcanzado antes. Ha de ser más bien un estado antiguo, inicial, que lo vivo abandonó una vez y al que aspira a regresar por todos los rodeos de la evolución".
En un trabajo que se llama "¿Por qué la guerra?" Freud escribe que la pulsión de muerte "(...) trabaja dentro de todo ser vivo y se afana en producir su fragmentación, su descomposición, en reconducir la vida al estado de la materia inanimada". Asocia las exteriorizaciones de los estados de emoción violenta inherentes a la agresión, con la presencia de esta pulsión de muerte o autodestrucción.

2.3) "El suicidio como acto psicótico"

La autora Kuras de Mauer postula que el acto suicida es, en sí mismo, un acto psicótico por que: 1- El suicida tiene la fantasía de que desde el más allá podrá agredir a sus perseguidores. "La magia consiste en que la muerte irrumpe para preservar la vida" (E. Kalina) 2- El Yo del sujeto apela a los mecanismos defensivos más regresivos como la disociación extrema y la negación y triunfo sobre el objeto. 3- Tiene como causa motora una intensa culpa persecutoria; al matarse, el suicida pretende sobrevivir a través del remordimiento que genera en los seres que lo rodeaban. Sobrevive como objeto generador de culpa.
El suicidio se impone como defensa frente a la invalidez que despierta la amenaza de desintegración psicótica total del Yo; E. Kalina dice: "Ir hacia la muerte para escapar de la sensación de muerte (en vida)".
Hay una inducción familiar del fenómeno suicida, en la lucha de poderes que se juega en la familia, se dan transacciones que en estos casos implican la ejecución de un crimen; tempranamente el Yo del suicida lucha contra las fantasías de muerte y con el paso del tiempo el Yo se va debilitando y la filtración del área psicótica de la personalidad tiende a ser cada vez mayor; cuando sobreviene la muerte, irrumpe el suicidio como expresión de esta parte psicótica de la personalidad, es la respuesta a un pacto criminal inconsciente que el sujeto introyecta como modelo de relación familiar; es en la familia desde donde derivan las fuentes de identificación y autoestima. Siempre hay en la familia, el sistema y el protagonista del acto suicida, pactos criminosos que contienen un mandato.
El suicidio es una denuncia personal de un modelo de funcionamiento sociofamiliar cargado de conductas autodestructivas, es decir que la conducta suicida responde a este modelo o estructura familiar que trasciende lo propiamente individual.

2.4) Durkheim: "El suicidio como hecho social"

En uno de sus libros fundamentales, "El suicidio", publicado en 1897, señala que la felicidad del ser humano solo es posible si este no exige más de lo que puede ser acordado; habrá que conseguir que sus pasiones sean contenidas hasta detenerse en un límite que sea impuesto desde afuera por un poder moral que funde una ley de justicia. Pero no podrán dictárselas ellos mismos sino que deben recibirla de una autoridad que respeten y ante la cual se inclinen espontáneamente; en palabras del propio autor... "Únicamente la sociedad, ya directamente y en su totalidad, ya por mediación de sus órganos, esta en condiciones de desempeñar ese papel moderador; porque ella es el único poder moral superior al individuo y cuya superioridad es aceptada por este".
Esa autoridad exterior que es la sociedad, como fuerza externa-moral, social, normativa- conforma la conciencia colectiva que modela al individuo y permite que la sociedad no se transforme en una guerra de todos contra todos.
La psicología puede estudiar el suicidio, como problema individual, pero si en lugar de ver en él un acontecimiento aislado, se considera a los suicidios en conjunto, durante una unidad de tiempo y en una sociedad dada, esto ya constituye un hecho nuevo superior a la suma de los actos individuales: es un hecho social y por lo tanto le corresponde al terreno de la sociología.
Durkheim tipifica tres tipos de suicidio; el altruista, el egoísta y el anómico:
El egoísta es el suicidio motivado por un aislamiento del individuo con respecto a la sociedad, no tiene lazos fuertes de solidaridad social (solitarios, marginados)
El suicidio altruista, sería opuesto al anterior, el individuo está demasiado fuertemente ligado a la sociedad (orden militar)
El tipo más significativo de suicidio es el suicidio anómico. Anomia significa ausencia de normas; el individuo no ha sabido aceptar los límites que la sociedad impone.
En los tres casos es la relación entre el individuo y las normas lo que lo lleva al suicidio; se trata de fenómenos individuales que responden a causas sociales presentes en la sociedad.

2.5) Acciones autodestructivas que motorizan el suicidio

Las acciones autodestructivas pueden ser de dos tipos:
Indirectas: Conductas riesgosas que hacen peligrar la vida, aunque sea de forma Inconsciente. Pueden llevar fácilmente a la autodestrucción del sujeto.
En la base de estas conductas se encuentran los excesos en fármacos, exceso de alcohol, de tabaco, de drogas, anorexia, practicar deportes del alto riesgo, negligencia en la atención de la salud, accidentes. Pueden ser reflejo de graves carencias, desarraigos, alteraciones emocionales o un cuadro psicopatológico que hay que diagnosticar correctamente.
Directas:
a) Gestos suicidas: cuando es improbable que los planes y las acciones autoagresivas contra la propia vida tengan éxito, se trata de acciones de naturaleza predominantemente histérica.
b) Tentativas de suicidio: es la búsqueda y el deseo de poner punto final a una situación traumática y angustiosa. Si no llegó a ser mortal es porque la intención autodestructiva era leve, vaga, ambigua, o por existir una falla en la realización, o por intervención de terceros. Ningún intento de suicidio debe tomarse a la ligera. (por cada suicidio consumado, hay 20 tentativas.
c) Suicidio consumado: la muerte auto infligida intencionalmente, se entiende que la persona ha encontrado que la muerte es la mejor y única solución a sus problemas.

2.6) Etapas en la conducta suicida

1) Síndrome Pre-Suicida: (Miedo- Pérdida de intereses- Pasividad)

2) Desarrollo de la Idea Suicida: (Crisis)
a) Etapa de Consideración: (Fantasías - Ideación - Verbalización) Prevención 2°
b) Ambivalencia: sí pero no (se indica internación)
c) Decisión: brusca tranquilidad siniestra (carta póstuma, donaciones, desprenderse de sus objetos)

3) Pasaje al Acto: (Resolución)
a) Impulsivo
b) Premeditado

2.7) Niveles de Prevención del suicidio:

Prevención Primaria: se lleva a cabo con las personas cercanas al sujeto que se percibe como potencial suicida, o en grupos de riesgo (escuelas, ámbito laboral, comunidad)
Prevención Secundaria: cuando hubo una tentativa de suicidio, es la asistencia tanto para el suicida como para aquellos afectados con este hecho. Se interviene de diferentes maneras: individual con la persona que ha tenido el intento de suicidio, Familiar, Institucional, Comunitaria.
Trabajan profesionales de la salud mental, profesionales de la educación, agentes sanitarios, operadores telefónicos. En este nivel es donde desempeña su labor el Acompañante Terapéutico.
Se llevan a cabo diferentes lecturas del acto suicida, como una huida, como una forma de chantaje, un pedido de ayuda, una forma de encontrase consigo mismo.
Prevención Terciaria: se llama "posvencion" o "autopsia psicológica", se realiza con los supervivientes a un suicidio, la familia, amigos, compañeros de trabajo / estudio, grupo de pertenencia, etc. Se trabaja con el papel de la culpa, como se juega en cada uno de los afectados; el silencio como modo de evitar el dolor y ayuda a elaborar el duelo, inscripción simbólica de la muerte.

2.8) Acompañamiento Terapéutico: abordaje de pacientes con riesgo suicida

Kuras de Mauer establece diferentes puntos a tener en cuenta para el tratamiento de este tipo de pacientes; citamos algunos que nos parecen importantes para el abordaje de pacientes con riesgo suicida, siempre teniendo en cuenta la singularidad del caso por caso.
- Escuchar su desesperanza sin intentar taparla cambiándole de tema.
- Ayudarlos a trazar y descubrir un proyecto de vida.
- Registrar y transmitir al equipo tratante toda clase de señales, gestos que remitan al suicidio en forma inmediata.
- Enriquecer su autoestima.
- Detectar y estimular intereses que tengan relación con un proyecto de vida.
- Prestar atención a los cambios bruscos de humor.
- Ayudar a internalizar en su persona la idea de futuro.
- Mantenerlos alejados de situaciones que puedan resultarles autodestructivas.

3) Conclusión

Teniendo en cuenta que, según las estadísticas Argentina y Uruguay tienen los más altos niveles de suicidio de Sudamérica (Argentina tiene un 11% de suicidio infantil; La Pampa, Santa Fe y Santa Cruz tienen los índices más altos. En general en el total de la población el porcentaje de intentos de suicidio es mayor en las mujeres, mientras que la concreción del acto es mayor en los hombres), el Acompañamiento Terapéutico, como recurso dentro de un tratamiento, cobra una importancia relevante.
Esta práctica en nuestro país comienza a fines de la década del ´60, y en la actualidad es una herramienta fundamental de trabajo en una estrategia de abordaje múltiple.

Lo expuesto anteriormente sobre la problemática del suicidio, nos invita a reflexionar sobre el rol del Acompañante Terapéutico puesto que se trata del trabajo con pacientes de alto riesgo que puede generar sentimientos de desesperanza y frustración en el A.T; de ahí la importancia del trabajo en equipo creando recursos preventivos para preservar la integridad física y mental tanto del paciente como del propio A.T.

4) Bibliografía:

- Kuras de Mauer, S., Resnizky S. "Acompañantes Terapéuticos y Pacientes Psicóticos. Manual introductorio a una estrategia clínica". Ed. Trieb 1985. Bs. As.
-REDBA apunte sobre "Prevención del suicidio". Curso de operador telefónico en salud mental.
- Urribarri, R. "Trastornos de la Alimentación en la Adolescencia y Acting Out". Apunte de la cátedra de Psicología Evolutiva: Adolescencia, Facultad de Psicología UBA.
- Cosentino, J.C. "Construcción de los conceptos freudianos II". Ed. Manantial 1999. Bs. As.
-REDBA Recopilación de artículos en Modulo I. Curso de Acompañante Terapéutico.
- Durkheim, E. "El suicidio". Ed. Schapire 1965. Bs. As.
- Internet trabajo sobre "Depresión y Suicidio".
- Revista Viva, Diario Clarín, entrevista de Paulo De Santis "Entre el Cielo y el Infierno", 6 de agosto de 2006.

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