Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires (Asistencia y Docencia en Salud Mental)

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ÍNDICE:
- INTRODUCCIÓN
- ESTIMULACIÓN TEMPRANA
- MALTRATO INFANTIL
- CONSECUENCIAS DEL MALTRATO INFANTIL
- FUNCION DEL AT
- CONCLUSIONES
- BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

INTRODUCCIÓN

En la presente monografía procuramos articular la clínica de la estimulación temprana en el vínculo madre-niño (desde 0 a 2 años de edad) con la función del A.T. para los casos de niños con trastornos en el desarrollo, así como los casos de catástrofe subjetiva producto de maltrato infantil.

El eje del desarrollo de ésta temática es el vínculo madre-niño y en particular la función materna, que en algunos casos debe ser sostenida o instalada con ayuda de un equipo terapéutico.

Considerando que la estructura psíquica en el niño está en vías de construcción los aportes que tienen para ofrecer la práctica de la Estimulación Temprana junto con la del Acompañamiento Terapéutico en los primeros años de la infancia resultan promisorias y necesarias.

Ambas prácticas tienen en común su momento de inicio entre los años '60 y '70 y que buscan dar respuestas a problemáticas propias de la clínica mediante una elaboración teórica que es multidisciplinar con prevalencia de la mirada psicoanalítica.

Sabido es que el niño que nace necesita un lugar en donde ser alojado, lugar que deriva del deseo de los padres, en donde el deseo hay que entenderlo como falta. La madre desea un niño , porque algo le falta.

Cuando nace un niño que no acompaña la ilusión de los padres, porque trae alguna patología de base orgánica la intervención de los profesionales y de los acompañantes terapéuticos se hace necesaria para facilitar el proceso de duelo en sus padres y para construir un lugar en la estructura del deseo de los padres que posibilite su desarrollo como sujeto.

El maltrato infantil desde el psicoanálisis se puede pensar como un exceso de proyecciones sobre la figura del niño, que significa una inversión de las funciones; el niño debe contener a los padres en sus desbordes. Históricamente los niños fueron depositarios de la agresión del adulto, en la Grecia Antigua a los niños defectuosos se los arrojaba al vacío. Los argumentos falaces de muchos de los maltratos era robustecer el espíritu del niño, que el niño fuera un guerrero temerario para la nación, sin perjuicio de la presencia exagerada de la mortalidad infantil. Es interesante además la cuestión de la prevención de los accidentes en la infancia, los padres deben poder trabajar la ambivalencia que les despierta el niño.

Es por todo esto que se hace necesario pensar, que la clínica de niños se puede ver muy enriquecida si la práctica del acompañamiento terapéutico se desarrollara conjuntamente con el tratamiento que propone la estimulación temprana.


ESTIMULACIÓN TEMPRANA

La estimulación temprana es una práctica clínica en relación a bebés de 0 a 2 años de edad que por alguna razón pre- peri o post natal presentan trastornos en el desarrollo.

El abordaje clínico de ésta práctica lo lleva adelante un terapeuta único formado en los aspectos estructurales que inciden en el desarrollo infantil: neurología del desarrollo, teorías cognitivas y teoría psicoanalítica. Dicho terapeuta cuenta con un equipo interdisciplinario psicomotricistas, neurólogos, etc.

El concepto es que el niño construye su realidad ; va armando su imagen , su inteligencia sus juegos a partir de su relación con el "otro".

En los tratamientos de estimulación temprana se trabaja con aquellos estímulos que dentro de la estructura cognitiva del niño, en este caso Sensorio- Motriz , puedan ser asimilados en los sucesivos movimientos de estructuración y equilibración. Pero este estímulo es ofrecido desde otro humano para quien este niño esté valorizado. En estimulación temprana se le asigna especial importancia a la función materna. Siguiendo a Winnicott la función materna se conceptualiza como la función de sostén y manipuleo del ser del bebé a la vez que organiza la mostración de los objetos del mundo y la decodificación de sus acciones.

Es importante destacar que la función materna muchas veces presenta fisuras, como en los casos de depresión puerperal, si la madre presenta alguna patología grave o cuando nace un niño que rompe la ilusión que se fue construyendo durante el embarazo de tener un niño sanito y sin dificultades.

Cuando nace un niño con problemas el proceso de constitución que da a partir de este intercambio queda ensombrecido por el conocimiento del diagnóstico lo cuál tiene sus consecuencias en la relación madre- hijo. En muchas oportunidades esto opera como "profecías auto-cumplidoras", la discapacidad del niño es inducida por actitudes o comportamientos de los padres.

Entender a la estimulación temprana como sostén de la función materna implica partir de un concepto: existe otro aspecto que puede perturbar el desarrollo del recién nacido más allá de su daño orgánico y es la imposibilidad de establecer intercambio con su madre. Cuando el niño intenta mirarse en los ojos de la madre éstos le devuelven dolor, angustia , rechazo, cuando procura establecer un pedido una demanda su llanto no puede ser significado. Es decir que la patología aplasta e invade el vínculo con el niño con un agravante y es que aún no está definida la estructura psíquica del niño, y es que silenciosamente se puede ir configurando una estructura psicótica que perjudique más aún el vínculo del niño con el mundo.

Los niños con trastornos del desarrollo severos en su constitución subjetiva (neurosis graves o psicosis) no logran darle a los objetos un estatuto de objeto lúdico, o son juegos de los que los demás no pueden participar. Juegos que no alcanzan a producir un lazo social.

Para el psicoanálisis, el espíritu lúdico es esencial en la construcción de la cultura, Winnicott analiza la función de los objetos transicionales en los bebés como punto de partida en este proceso y la religión y el arte como posible punto de llegada del adulto .

En Freud, el juego aparece definido como intento de elaboración del objeto perdido , que por supuesto previamente se debe inscribir como falta. Con el "Fort-da", Freud describe la eficacia que el juego simbólico tiene para el niño a fin de tramitar psíquicamente la renuncia pulsional pero también en tanto modo sustitutivo de satisfacción.

En la estimulación temprana y en el acompañamiento terapéutico con niños, el juego es crucial porque a partir de su despliegue y de tomarlo con la seriedad que el niño le atribuye es que se puede producir un cambio radical en su posición subjetiva. Para que el niño se apropie del lenguaje y del mundo que lo rodea es necesario que se realicen intervenciones por parte de los profesionales que habiliten la vía del juego.

Hay que considerar que las psicosis infantiles no tienen las mismas manifestaciones que en los adultos, muy difícilmente un niño pequeño pueda armar un delirio, porque aún no hay un desarrollo suficiente de los significantes.

Sin embargo hay indicadores que si se los detecta a tiempo pueden ser trabajados por los profesionales y modificarse completamente: estereotipia en el juego, ecocalia, etc.

Es fundamental que la madre del niño también haya renunciado al niño como objeto de satisfacción para que este niño pueda jugar con sus objetos, sin peligro de quedar identificado a ellos.

Hay niños que pasan largas horas moviendo un objeto compulsivamente, sin significación ni posibilidad alguna de invención, otros niños acumulan objetos y parecen realizar inventarios de los objetos., sin embargo se trata de un trato estereotipado que obstruye la posibilidad de elaboración simbólica .

En los casos de niños que tienen patologías orgánicas como el Síndrome de Down, aparecen robotizados, adiestrados, niños de mirada perdida y cuerpo despojado, niños que chocan con los muebles y las personas como si desconocieran la existencia de su propia corporeidad. Esto ocurre porque el niño se ve según fue mirado y se identifica a la imagen que el otro tiene de él .

Cuando fracasa la construcción imaginaria del yo del niño es decir cuando el niño que nace no es el niñito que se esperaba porque tiene alguna patología, este niño queda expuesto a consolidar una imagen deficitaria de sí mismo.

Esta cuestión introduce el tema del duelo, los padres deben poder duelar, que significa la posibilidad de llorar y despedirse del niño maravilloso que soñaban, para poder darle lugar al niño que vino, que es frágil y desvalido como todo bebé y que para organizar sus funciones corporales y para llegar a una unificación corporal (imaginaria) precisa de que Otros lo vean "completo", es por la vía del narcisismo primordial "su majestad el bebé", que el niño conseguirá unificar su imagen. Operación que fracasa en la esquizofrenia.

Teniendo en cuenta lo explicado anteriormente, advertimos que es primordial la función materna en el desarrollo del bebé; ésta puede ser llevada a cabo por la madre o aquella persona que cumpla su función, la cuál implica un hacerse cargo de los cuidados que el bebé requiere. Si bien el vínculo madre-hijo es importante a lo largo de todo el desarrollo, los primeros años resultan vitales. En este sentido, el niño cuando nace es totalmente indefenso, si no es atendido desde el primer momento y hasta cierta edad por un adulto, podemos afirmar que no hay forma de que pueda vivir. Esta asistencia incluye una serie de condiciones que son realmente notables, ya que el bebé necesita algo "más" que la atención a sus requerimientos biológicos (que lo asistan para darle de comer o le cambien los pañales) este "más" implica que el niño, desde que nace y aún antes, necesita que le "hablen". De hecho, aquellos niños que no son "hablados" mueren aunque sus necesidades básicas estén satisfechas.

Desde este lugar, podríamos decir que el lenguaje en el ser humano cumple una función vital, lenguaje que implica además de la palabra, el contacto con el otro, otro que viene a ocupar un lugar de un Gran Otro para ese niño, ese que le habla, que lo mira, que lo abraza, que lo calma, que cada vez que llora interpreta que algo necesita, que algo quiere, que algo le pasa, lo que le permite existir. Es muy cotidiano para todos escuchar que cuando un bebé llora, la mamá comience a interpretar que quiere: "tiene hambre", "llora porque estará con dolor de pancita", "seguro que ya es hora de cambiarlo", "quiere que lo levanten", etc. etc. que la mamá interprete de alguna forma que es lo que pide su hijo es fundamental y necesario.

Es primordial que el llanto del bebé sea escuchado y que el otro pueda significarlo, lo que implica darle un lugar al niño en donde se pueda ubicar, darle un lugar en su deseo.
Lacan, ubica que en el hombre lo instintivo está perdido, no hay conductas que queden por fuera de lo cultural. Cuando un bebé nace es puro organismo que se va constituyendo. Con esto queremos introducir que la noción de cuerpo también se forma y se comienza a construir en los primeros meses de vida. Podemos anticipar que en la psicosis especialmente en la esquizofrenia, la noción de cuerpo no fue construida como ocurre en la neurosis.
Para dar cuenta de lo anteriormente dicho, el autor, propone una teoría que fundamenta la constitución del yo, la antropogénesis del sujeto humano: "El Estadio del Espejo", punto cardinal de su pensamiento. En ella desarrolla lo siguiente:

Entre los 6 y 18 meses, el bebé al mirarse en el espejo, al mirarse reflejado en el otro semejante experimenta una "vivencia gozosa" por la imagen completa del otro que anticipa una completud que la inmadurez del niño aún no posee. Es decir, el infante se encuentra por vez primera capacitado para percibirse, o más exactamente, percibir su imago corporal, experimenta una ilusión de cuerpo completo que no condice con su realidad ya que todavía no posee madurez biológica. Esta imagen que el espejo le devuelve produce efectos estructurantes pero ilusorios. Sus efectos son en lo imaginario, se constituye de esta forma, una falsa unidad que inaugura un modo de sujeto. En otras palabras, esta imagen estructura ortopédicamente al sujeto, rectificando la dispersión, la fragmentación de los miembros para juntarlos en una ilusión de indivisión.

Este Otro, es en principio la madre (o quien cumpla la función materna), ella no sólo será el modelo visual y háptico en el cual se identifique corporalmente el niño ó la niña (según el caso), la madre será configuradora de la imago corporal al "modelar" al niño (ó la niña) con sus caricias y con sus expresiones verbales. La madre viene a ser ese objeto primordial que oficia de lugar especular que estructura al sujeto. El desarrollo del yo (escindido) depende de esta matriz y esta vivencia primera asegurará como forma primera también, contra la dispersión psicótica.
Entonces, podríamos pensar que si las demandas del niño no se articulan con el deseo de un otro que lo sostenga, la vida de éste se ve comprometida y en riesgo. Son estas primeras vivencias fundantes en relación al otro y también aquellas que principalmente se sucedan en la niñez lo que determinará en gran parte su modo de manejarse en la vida adulta.
En relación al tema propuesto del maltrato en la niñez, indicamos que si la infancia es un momento crucial para poder lograr una vida adulta plena; el maltrato, en cualquiera de sus formas interfiere limitando estas posibilidades para el niño, ya que éste afecta directamente sobre su desarrollo emocional.

MALTRATO INFANTIL

Se considera que maltrato infantil es cualquier acto por acción u omisión realizado por individuos, por instituciones o por la sociedad en su conjunto y todos los estados derivados de estos actos o de su ausencia que priven a los niños de su libertad o de sus derechos correspondientes y/o que dificulten su óptimo desarrollo.

Un niño, según la Ley considerado como tal en este sentido a todo menor de 18 años, es maltratado o abusado cuando su salud física o mental o su seguridad están en peligro, ya sea por acciones u omisiones llevadas a cabo por la madre o el padre u otras personas responsables de sus cuidados, produciéndose el maltrato por acción, omisión o negligencia.

El maltrato a los niños es un grave problema social, con raíces culturales y psicológicas, que pueden producirse en familias de cualquier nivel económico y educativo.
Existen diferentes tipos de maltrato, definidos de múltiples formas, nosotros hemos seleccionado las siguientes:

a. El maltrato físico
Este tipo de maltrato abarca una serie de actos perpetrados utilizando la fuerza física de modo inapropiado y excesivo. Es decir, es aquel conjunto de acciones no accidentales ocasionadas por adultos (padres, tutores, maestros, etc.), que originan en el niño un daño físico o enfermedad manifiesta. Aquí se incluyen golpes, arañazos, fracturas, pinchazos, quemaduras, mordeduras, sacudidas violentas, etc.

b. La negligencia o abandono
La negligencia es una falta responsabilidad parental que ocasiona una omisión ante aquellas necesidades para su supervivencia y que no son satisfechas temporal o permanentemente por los padres, cuidadores o tutores. Comprende una vigilancia deficiente, descuido, privación de alimentos, incumplimiento de tratamiento médico, impedimento a la educación etc.

c. El maltrato emocional
Es aquel conjunto de manifestaciones crónicas, persistentes y muy destructivas que amenazan el normal desarrollo psicológico del niño. Estas conductas comprenden insultos, desprecios, rechazos, indiferencia, confinamientos, amenazas, en fin, toda clase de hostilidad verbal hacia el niño. Este tipo de maltrato, ocasiona que en los primeros años del niño, éste no pueda desarrollar adecuadamente el apego, y en los años posteriores se sienta excluido del ambiente familiar y social, afectando su autoestima y sus habilidades sociales.

d. El abuso sexual
Es uno de los tipos de maltrato que implica mayores dificultades a la hora de estudiar. Consiste en aquellas relaciones sexuales , que mantiene un niño o una niña (menor de 18 años) con un adulto o con un niño de más edad, para las que no está preparado evolutivamente y en las cuales se establece una relación de sometimiento poder y autoridad sobre la víctima.
Las formas más comunes de abuso sexual son: el incesto, la violación, la vejación y la explotación sexual. También incluye la solicitud indecente sin contacto físico o seducción verbal explícita, la realización de acto sexual o masturbación en presencia de un niño y la exposición de órganos sexuales a un niño.
El maltratador habitualmente es un hombre (padre, padrastro, otro familiar, compañero sentimental de la madre u otro varón conocido dela familia ). Raramente es la madre, cuidadora u otra mujer conocida por el niño.
Otro tipo de maltrato infantil es el llamado Síndrome de Münchausen por poderes, consiste en inventar una enfermedad en el niño o producirla por la administración de sustancias y medicamentos no prescritos. Generalmente se trata de un niño en la edad de lactante-preescolar (edad media de 3 años).
Los signos y síntomas aparecen solamente en presencia de la madre (habitualmente el perpetrador del abuso), son de causa inexplicable y los exámenes complementarios no aclaran el diagnostico Este síndrome presenta una mortalidad entre 10-20%, y su impacto a largo plazo puede dar lugar a desórdenes psicológicos, emocionales y conductuales.
Además se debe incluir el maltrato prenatal, definido como aquellas circunstancias de vida de la madre, siempre que exista voluntariedad o negligencia, que influyen negativa y patológicamente en el embarazo, parto y repercuten en el feto.
Tales como: rechazo del embarazo, falta de control y seguimiento médico del embarazo, negligencia personal en la alimentación e higiene , medicaciones excesivas o no prescritas, consumo de alcohol , drogas y tabaco, exposición a radiaciones, y otras.
En los últimos tiempos se habla de maltrato institucional, que consiste en cualquier legislación, programa o procedimiento ya sea por acción o por omisión, procedente de poderes públicos o privados, por profesionales al amparo de la institución, que vulnere los derechos básicos del menor, con o sin contacto directo con el niño.
Cada uno de estos tipos de maltrato infantil presentan indicadores físicos y conductuales en el menor maltratado, así como indicadores conductuales y actitudes del maltratador, lo cual ayuda en su diagnóstico.

CONSECUENCIAS DEL MALTRATO INFANTIL

Independientemente de las secuelas físicas que desencadena directamente la agresión producida por el abuso físico o sexual, todos los tipos de maltrato infantil dan lugar a trastornos conductuales, emocionales y sociales. La importancia, severidad y cronicidad de las estas secuelas depende de:
- Intensidad y frecuencia del maltrato.
-Características del niño (edad, sexo, susceptibilidad, temperamento, habilidades sociales, etc.).
-El uso o no de la violencia física.
-Relación del niño con el agresor.
-Apoyo intra familiar a la víctima infantil.
-Acceso y competencia de los servicios de ayuda médica, psicológica y social.
-En los primeros momentos del desarrollo evolutivo se observan repercusiones negativas en las capacidades relacionales de apego y en la autoestima del niño. Así como pesadillas y problemas del sueño, cambios de hábitos de comida, pérdidas del control de esfínteres, deficiencias psicomotoras, trastornos psicosomáticos.
-En escolares y adolescentes encontramos: fugas del hogar, conductas auto lesivas, hiperactividad o aislamiento, bajo rendimiento académico, deficiencias intelectuales , fracaso escolar, trastorno disociativo de identidad, delincuencia juvenil , consumo de drogas y alcohol, miedo generalizado, depresión , rechazo al propio cuerpo, culpa y vergüenza, agresividad, problemas de relación interpersonal.

Diversos estudios señalan que el maltrato continúa de una generación a la siguiente. De forma que un niño maltratado tiene alto riesgo de ser perpetuador de maltrato en la etapa adulta.

Los niños criados en hogares donde se les maltrata suelen mostrara desórdenes postraumáticos y emocionales. Muchos experimentan sentimientos de escasa autoestima y sufren de depresión y ansiedad por lo que suelen utilizar el alcohol u otras drogas para mitigar su distress psicológico siendo la adicción al llegar la adultez, más frecuente que en la población general.

Los efectos que produce el maltrato infantil, no cesan la niñez, mostrando muchos de ellos dificultades para establecer una sana interrelación al llegar a la adultez.

Algunos niños sienten temor de hablar de lo que les pasa por que piensan que nadie les creerá. Otras veces no se dan cuenta que el maltrato a que son objeto es un comportamiento anormal así aprenden a repetir este "modelo" inconscientemente. La falta de un modelo familiar positivo y la dificultad en crecer y desarrollarse copiándolo, aumenta las dificultades de establecer relaciones.
Puede que no vean la verdadera raíz de sus problemas emocionales, hasta que al llegar

"Para muchos niños / as que sufren de maltrato, la violencia del abusador se transforma en una forma de vida. Crecen pensando y creyendo que la gente que lastima es parte de la vida cotidiana, por lo tanto este comportamiento se toma "aceptable" y el ciclo del abuso continua cuando ellos se transforman en padres que abusan de su hijos y estos de los suyos, continuando así el ciclo vicioso por generaciones".

Muchas personas no pueden cortar el ciclo del abuso, pero hay niños al que la bibliografía mundial denomina "resilentes" que poseen características que les permite superar este obstáculo. Estos niños tiene la habilidad de llamar positivamente la atención de otras personas, se comunican bien, poseen una inteligencia promedio, se nota en ellos un deseo por superarse y creen en sí mismos. Muchas veces es la aparición de un adulto preocupado por ellos lo que les permite desarrollar esta habilidad y romper con el ciclo del abuso.

Como todos sabemos, los niños aprenden de lo que viven.

FUNCION DEL AT

En los casos de maltrato infantil, una de las funciones que deben llevar a cabo los acompañantes terapéuticos, es la de remediar el dolor que pudo haber dejado el maltrato, mediante la rehabilitación del juego como modo de elaborar la experiencia traumática. En psicoanálisis el trauma aparece representado como la inundación de cantidades excesivas que el aparato psíquico no alcanza a ligar.

Es importante destacar que otras de las funciones del A.T. es la de ofrecerse como Otro capaz de velar por su integridad física, devolverle su "ser niño". Asimismo, el AT debe prestar su apoyo en el despliegue de todos los factores protectores para que el niño y su familia puedan desarrollar nuevos vínculos en los cuáles, el maltrato como estrategia de corrección no vuelva a ser utilizado.

Y como dice Susana Kuras y Silvia Resnizky , en el libro de Territorios , que "la inclusión del acompañamiento terapéutico en la infancia responde a una concepción del funcionamiento psíquico, atravesado por una perspectiva de neogenesis. El concepto de Neogenesis enfatiza en el modo de pensar , en el que el peso del determinismo queda relativizado , abriendo la posibilidad de recomposición, de hacerle lugar a algo inédito , de articulación de nuevos puentes simbólicos .Se trata de generar nuevos modos de producción y recomposición de los aspectos fallidos del funcionamiento psíquico con el objeto de disminuir el sufrimiento e incrementar la potencialidad de pensar".


CONCLUSIONES

La figura del A.T. es relativamente nueva y controvertida, ya que aún no existe como carrera universitaria ni tiene una regulación normativa como otras profesiones. Sin embargo los acompañamientos terapéuticos en la actualidad son muy solicitados por los profesionales, por su eficacia en los tratamientos terapéuticos.
En la clínica de niños ya sea de aquellos que padecen trastornos en el desarrollo, o de niños maltratados e incluso para la clínica de niños en general la inclusión de la figura del A.T., en el área de estimulación temprana, es decir con niños de hasta dos años podría arrojar nuevos resultados, ya que el A.T. en tanto figura de la cotidianeidad podría enriquecer el tratamiento de estos niños, informando a los profesionales cuál es el medio en donde vive, si hay espacio para él que propicie su desarrollo, quienes responden con entusiasmo ante los logros que el niño va adquiriendo en su desarrollo, etc.
En la actualidad existen centros como la fundación Fepi "Fundación para el estudio de los problemas en el desarrollo infantil", en donde a los niños se los lleva a consulta generalmente una vez que fue detectada la patología orgánica por un equipo médico, se estima que en ese momento comienza un tratamiento.
Lo que dificulta el tratamiento es que nadie ve en el día a día al niño, razón por la que se desconocen aspectos de la personalidad del niño que son de gran importancia para su constitución subjetiva.
Además el despliegue del juego y el lenguaje aún rudimentario son los recursos que tiene el niño para organizar su experiencia. Pero en muchos casos los cuidadores del niño pueden considerar que el niño juega porque tiene un objeto llamado "juguete"en la mano, aunque no haya significación por parte del niño.
Por todo lo argumentado hasta aquí, consideramos que la clínica de niños pequeños de hasta dos años tomaría otro rumbo que mejoraría la posibilidad de intervención profesional si el acompañamiento terapéutico incursionara en el área de estimulación temprana.
Asimismo consideramos, que este cambio posicionaría al niño en el lugar que le corresponde como sujeto que necesita de otros comprometidos con la tarea de hacer respetar los derechos de la infancia, tan vapuleados en la Argentina.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

BARARLDI, Clemencia "Jugar es cosa seria. Estimulación temprana antes de que sea tarde" Ed. Homo Sapiens 3° edición. 2004.

FREUD S. "Más allá del principio del placer " Ed. Amorrortu

LACAN J. "El Estadio del Espejo". ESCRITOS 1

WINNICOTT, D. " Realidad y Juego" Ed. Gedisa, 3° edición 1986

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