Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires (Asistencia y Docencia en Salud Mental)

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Introducción

Considerando al vínculo como parte esencial del que hacer del AT comenzaremos por definir su naturaleza:
Desde un punto de vista holístico, se puede decir, que consiste en la relación que existe entre dos cosas seres o procesos, dando lugar a una identidad total con identidad propia. Esta nueva unidad es más que la suma de sus partes y es por eso que tiene un carácter propio.

La pluralidad de vínculos que se pueden dar es enormemente variada y servirá tanto para la identificación estructurante, como para la revisión de relaciones de interdependencia patógena.
Dentro de las variables que ofrece esta afirmación puntualizaremos en los siguientes temas:
La posición de la familia ante un familiar con características psicopatológicas (aceptación, culpabilidad, negación de la enfermedad).
El compromiso familiar con el paciente, con la enfermedad, con el tratamiento y con los profesionales a cargo
La resistencia o no por parte de los familiares.
Los vínculos que existen en una familia donde hay un enfermo mental.
El vinculo entre los familiares con el terapeuta a cargo del tratamiento y el acompañante terapéutico.
El vinculo entre el paciente, el terapeuta y el acompañante terapéutico.

Desarrollo

Capitulo 1: El vínculo

1.1 Definición e importancia del mismo.
La palabra vinculo proviene del latín: "vinculum" de "vincire" que significa atar, unión o atadura de una persona con otra. Antiguamente expresaba una unión sujetada firmemente que se hacía juntando un haz de ramas atada con una cuerda de nudos, sugiriendo una atadura lo más duradera posible (Corominas J., 1973)
¿Pero qué característica es aquello que los une? ¿Cuál es el primer vínculo humano? Para contestar estos interrogantes iré a los orígenes del sujeto.
Pienso que el individuo se constituye en los vínculos y ahí está el aporte de J. Lacan que inserta en la constitución del sujeto el papel fundante de la ínter subjetividad.
Al principio está el vínculo ¿pero qué tipo de vínculo? Para el psicoanálisis es un paradigma el vínculo madre/bebé o adulto significativo. Desde la biología el ser humano nace en el momento del parto pero desde una comprensión psicológica continua su nacimiento psicológico tiempo después Un psicoanalista de origen húngaro Imra Herman discípulo de Ferenczi (que influyó con su producción a M. Klein, Winnicott y Bowlby) acuñó el concepto de unidad dual. Se refiere a un período donde madre e hijo habrían vivido inseparables, en la unidad redoblada de su complexión respectiva" (N. Abraham, 1987) El instinto de aferramiento del recién nacido hacia su madre es el cemento fundante de la unidad dual que además es complementada por la identificación de ésta, con el desvalimiento de su hijo, que a su vez es un resto de las vivencias de la madre con su propia madre.
Marcos Bernard (1999) planteaba que la primera unidad de medida del psiquismo que emerge no es la representación de un objeto, sino la de un vínculo y en el cual no están demarcados de una manera nítida los límites de cada uno de sus integrantes, aquí tendríamos una fusión.
S. Freud en el proyecto de una psicología para neurólogos plantea que la alucinación optativa del pecho es el primer acto psíquico del recién nacido; es la unión de un objeto parcial, los labios y la boca del chico, con el pezón (y el pecho) de la madre. Allí se constituye un protovínculo, un bosquejo de vínculo o como escribe René Kaës el estado del vínculo, que es el trasfondo psíquico simbiótico o escindido que sostiene la identidad básica de todo vínculo.
El protovínculo según Kaës, tiene alguna de las propiedades del pictograma (de unión o de rechazo) descrito por Piera Aulagnier y abarca la noción de "zona-objeto complementario" de la misma autora; también se puede establecer una similitud con la posición glischrocárica, con su objeto el núcleo aglutinado, desarrollada por José Bleger.
Norberto Marucco (1998) en su libro "Cura analítica y transferencia" plantea algo similar al estudiar el narcisismo primario y su origen, del cual el enamoramiento, la hipnosis y la sugestión serían una de sus expresiones. Nos escribe: "habría que diferenciar, en suma, cuando el "ser se realiza en el no ser" o sea, en el ser de otro, y cuando el ser se realiza desde el propio ser, con el ser del otro, o sea, desde ambas puntas de la relación dual". Estaría estableciendo aquí una diferencia entre enamoramiento, donde emergería una realización del sujeto en el no-ser; del amor en el cual el sujeto está discriminado de su amada.
Podríamos decir que la imagen de la primera fantasía sería la de la unidad dual, y ésta va a constituir el modelo organizador de todo vínculo humano: pareja, grupo, familia o institución. "Es decir que la unidad-dual es la base, la premisa, el modelo de todos los vínculos posteriores. Lo cual no quiere decir que sea el único, ni el último" (M. Bernard, 2001) pero será el único organizador del vínculo en el caso de las sectas y los vínculos simbióticos. Luego se agregarían fantasías con estructura de menor complejidad como las fantasías originarias, avanzando en su complejización, hasta llegar al organizador edípico que es el prevalente en las familias y las parejas neuróticas.
El ser humano nace en una trama vincular que en el mejor de los casos, se halla aguardando su llegada con un nombre para él y un cúmulo de expectativas y deseos.
Las tramas vinculares humanas son las que sostienen nuestro proceso de socialización, nuestro prolongado proceso de socialización.
Cuando me pregunto la relación entre la enfermedad mental y la situación familiar, investigó la forma del vínculo, la situación desencadenante y observó las situaciones de pérdidas o de privación como constantes. Apareció el abandono familiar y la segregación del enfermo mental, el internamiento en el hospicio y luego el síndrome del "hospitalismo"; los pacientes se niegan a salir por no regresar a su grupo familiar. Desde esa época Pichon-Rivière observó que es en la familia donde se genera la patología y que mientras no se modifique la situación originaria, los pacientes corren el riesgo de volver a enfermar.
Dice a su vez:"Cuando emerge una neurosis o una psicosis en el ámbito del grupo familiar, descubrimos que previamente un grado determinado de inseguridad se ha instalado en el seno de ese grupo impotentizándolo". Agrega: "una clarificación de las redes de comunicación grupal, con el abordaje de los misterios familiares y el análisis de las ideologías, permitirá, junto con el ajuste entre imágenes internas y realidad exterior, la dilucidación de los malos entendidos, creándose el clima apropiado para la tarea familiar."
La subjetividad es al mismo tiempo singular y emergente de las tramas vinculares que lo trascienden y con las que guarda una relación de productor y producido. Dice E. Pichón Riviere: "El contraste que más sorprende al psicoanalista en el ejercicio de su tarea consiste en descubrir, con cada paciente, que no nos encontramos frente a un hombre aislado, sino frente a un emisario, en comprender que el individuo como tal, no es solo el actor principal de un drama que busca esclarecimiento a través del análisis, sino también el portavoz de una situación"
Para E. Pichón Riviere la subjetividad se constituye en las estructuras vinculares que la trascienden y que conceptualiza en términos de ámbitos grupales, institucionales y comunitarios. Estas estructuras son autónomas e interdependientes al mismo tiempo. Cuando en 1946 escribe sobre la Obra del Conde de Lautremont concibe su subjetividad conformada no solo emergiendo en las vicisitudes de su estructura familiar-edípica sino también por las circunstancias del sitio de Montevideo (de 1843 al 1851). "Durante sus 5 primeros años habrá oído relatos de degollinas, descuartizamientos, cuyas víctimas eran muchas veces amigos de su padre". Vinculo es esa estructura sensible, afectiva ideativa y de acción que nos une, nos "ata" a otro ser y con la cual el sujeto se identifica. La identificación no está planteada como identificación a una imagen sino a un rasgo de la estructura vincular que incluye modelos de significaciones sensibles, afectivas, ideativas y de acción y que luego el sujeto reproduce.
El vínculo es el que intermedia y permite la inserción del sujeto al campo simbólico de la sociedad. El vinculo es una estructura bifronte posee una cara interna y otra externa. La subjetividad es entendida por E. Pichón Riviere como una "verdadera selva de vínculos"
Pero la sociedad no es solo un conjunto de significaciones sino que estas significaciones están articuladas en determinados modos de relaciones y corresponden a estructuras vinculares interrelacionadas de manera precisa según sea el ámbito que se trate.
La Sociedad no esta constituida para Pichón de estructuras lingüísticamente concebidas sino básicamente de relaciones vinculares que incluyen el lenguaje. Son relaciones simbólicas que incluyen relaciones de poder, relaciones económicas, relaciones tecnológicas. Esta concepción de la sociedad esta presente en su libro "Psicología de la vida cotidiana".
Los vínculos humanos tienen características escénicas. La invención psicoanalítica freudiana al introducir el dispositivo del diván y la puesta en palabras a través de la asociación libre en la cura individual, disminuye apreciablemente dichas características escénicas del vínculo, ocultándolas para la observación analítica. La escena adquiere importancia teórica y técnica para el psicoanálisis con los dispositivos psicoanalíticos cara a cara (el psicoanálisis grupal, el trabajo familiar con psicóticos y las patologías borderlines, incluyendo la psicoterapia psicoanalítica sin diván).
Una teoría psicoanalítica del vínculo debería dar cuenta teóricamente de todas sus expresiones (sugestión, hipnosis, fenómenos de masa, enamoramiento y amor, vínculos grupales, de familia, de pareja, institucionales etc.) El modelo de la interfantasmatización y del aparato psíquico vincular (M. Bernard), basado en el Aparato Psíquico Grupal de René Kaës permite explicar los fenómenos de indiscriminación y desubjetivación que suceden en cualquier vínculo humano, como así también los procesos de subjetivación y discriminación. Las alianzas inconscientes (contratos narcisistas y pactos de negativos) son propias de cada vínculo.
Las personas establecemos vínculos continuamente con otros seres humanos, pero también lo hacemos respecto de animales y objetos de nuestra pertenencia, incluso de objetos ideales como pueden ser nuestras creencias.
Ahora bien, el carácter propio y particular de dichas relaciones o vínculos se ajusta a un patrón específico para cada persona con ciertas variantes generales.
Si analizamos estos patrones particulares de relacionarnos, podemos encontrar que existen formas típicas de vincularnos que funcionan como modelos de conducta.
Estos modelos, vamos aprendiéndolos a lo largo de la temprana infancia y si bien al principio nos ayudan para conducirnos en el medio en el que nos desarrollamos, luego con el advenimiento de la adultez nos van dejando marcas que se manifiestan en forma de carencias, que influyen en nuestras relaciones y decisiones cotidianas.
Las Cuatro Carencias Básicas son: Carencia de confianza; carencia de aceptación; carencia de amor y carencia de seguridad.
Cuando sentimos que no podemos pedir nada pero porque nadie puede hacer las cosas como nosotros, que en realidad lo que sucede es que los demás quieren perjudicarnos, y pensamos que lo que nos sucede cuando nos quedamos solos es que o la gente es mala o tonta o deshonesta o etc., etc., y no soportamos la más mínima negativa u oposición y somos intolerantes con las opiniones divergentes y las costumbres que difieren de las propias, entonces es seguro que nuestra carencia básica es la de aceptación.
Pero es importante saber que estas carencias pueden ser revisadas - esa es la intención de este trabajo - ya que también poseemos mensajes en nuestra mente que nos brindan recursos para salir adelante. La tarea es entonces reconocer esos mensajes y reforzarlos con el objeto de neutralizar la influencia de estas carencias sobre nuestra conducta para llevar una vida mejor y realizarnos a través de nuestras metas.

Capitulo 2: la familia Del enfermo mental, estructuras y vinculos

2.1 Estructura del Grupo Familiar.

La familia como grupo, presenta una estructura, y podemos reconocer varios tipos fundamentales. Según el tipo de dispersión o de aglutinación de sus
miembros de pueden reconocer la familia de estructura epileptoide y
esquizoide, como dos extremos de una escala.

En esta última, sus miembros aparecen distantes, dispersos o segregados, con
muy poca comunicación entre sí y escaso o nulo contacto afectivo manifiesto;
cada uno se entera muy poco de la vida y las relaciones de los demás, y cada
uno contacta en el extra-grupo con personas o ambientes distintos.
En caso de casarse pasan a vivir separadamente, o sus integrantes se
dispersan en lugares distantes o ciudades diferentes, pueden no verse en
años y cuando se reencuentran es como si no hubieran vivido separados. Uno de sus integrantes puede partir o emigrar sin que se sepa nada de él durante años, y un buen día volver o dar su paradero cuando ya se lo creía muerto.
Todas estas separaciones son vividas sin ansiedad manifiesta, y los reencuentros sin alegría. Esta segregación de uno de sus integrantes, ocurre
en el momento en que la tensión tiende a alterar la estabilidad del grupo familiar. Tienen una conducta de ciertas características frente a un familiar con una afección mental.
El grupo familiar de estructura epileptoide se caracteriza por la gran aglutinación entre sus miembros, entre los cuales hay roles fijos muy
numerosos, y con frecuencia se dedican a tareas complementarias; tienden a vivir juntos en familias muy numerosas. Predomina en ellos la hostilidad, la
agresión, el rencor o bien el control de la misma, y entonces se hacen
lentos, perseverantes, pesados.
En estas familias son numerosas las intervenciones quirúrgicas, se ha hallado en ellas un alto índice de mortalidad infantil. Hacen duelos muy dramáticos y de largo tiempo.
Entre estos dos tipos de estructura se sitúa la familia cicloide que oscila predominantemente entre la alegría y la tristeza en forma fácil, fluida, plástica; los afectos son vividos directamente.
Estos tres tipos no son excluyentes, y en la práctica se encuentran combinaciones de las mismas. El diagnóstico se hace por la estructura predominante. Toda la patología tiene un matiz especial en cada uno de los tres casos así como la relación entre la familia, el familiar enfermo y el médico que lo atiende.
En la familia esquizoide el paciente está asilado, segregado, viene solo a consulta y aún viniendo con otros de su familia, nadie se hace cargo de él.
En el grupo epileptoide vienen varios familiares a la consulta y hay que preguntar quién es el enfermo; viven la internación con mucha culpa y rodean
al enfermo, y a veces el médico también, con un cinturón asfixiante.
Otros tipos de estructura pueden ser definidos en forma particular por su
importancia. Nos referimos a la estructura del vínculo simbiótico, de la cual indefectiblemente participa siempre en alguna medida, todo grupo
familiar, pero que en algunas relaciones alcanza una intensidad particular en el que la identificación proyectiva es tan masiva que no pueden vivir
separados.
La estructura simbiótica significa una interdependencia cerrada, intensa, exclusivista. Es típica de la relación madre-niño, del enamoramiento y de
algunas parejas matrimoniales.

2.2 Un poco de historia del abordaje familiar en Salud Mental
La investigación y el tratamiento psicológico de la familia surgen a mediados del siglo pasado como respuesta a los problemas presentados en la clínica por cierto tipo de patologías graves como las psicosis, las adicciones y en relación al tratamiento de los niños. El abordaje individual de estos casos parecía ser insuficiente para el manejo de estos pacientes, por eso fue necesario incluir en estos casos el tratamiento de la familia.
Como parte de los problemas que se debaten en el terreno de la Salud Mental, aparece en primer plano la pregunta acerca del origen de la enfermedad mental: ¿la enfermedad mental es un problema individual? La pregunta abrió un campo de investigación enormemente rico que trajo como primera consecuencia un cambio fundamental: se comenzó a hablar de "la familia y el enfermo mental" en lugar de "la familia del enfermo mental".
En la Argentina, E. Pichon Riviere propone la idea de que el delirio del paciente psicótico tiene que ser comprendido no solamente como una tentativa de resolver un conflicto propio sino también como tentativa de solucionar los conflictos de su familia. El enfermo es un emergente de un medio familiar, en este caso enloquecedor y por lo tanto para comprender su delirio es necesario entender a la familia de la cual éste surge. También se comienza a investigar la relación entre el conflicto individual y el conflicto matrimonial.
De esta manera la familia comienza a ser incluida en el tratamiento psicoanalítico. Así mismo se comienza a realizar intervenciones vinculares (entre madre e hijo o padre e hijo) y se empieza a abordar clínicamente el tratamiento conjunto de los integrantes de la pareja conyugal.
Para la misma época aparece la propuesta de la antipsiquiatría con R. Laing y D. Cooper, que se dedican a investigar cómo los macro y micro sistemas (instituciones y familias) enferman al sujeto.
En Estados Unidos, California, en el Mental Research Institute de Palo Alto un grupo de antropólogos y psiquiatras1 comienzan a investigar sobre la etiología de la esquizofrenia a partir del análisis de las comunicaciones familiares. Como parte del efecto de estas teorizaciones, se conceptualizó a la familia en términos de un sistema interaccional poniendo el acento en el carácter equilibrador que posee todo síntoma individual.
A través del contacto con estas nuevas formas de comprensión de la enfermedad mental, la terapia sistémica tuvo en nuestro país un importante desarrollo, siendo sumamente rica en la descripción de la interacción y la forma de comunicación de las familias.
Este breve e incompleto recorrido acerca del comienzo de las investigaciones teóricas y clínicas sobre la familia tiene el sentido de ubicar sus orígenes para tomar algunos conceptos de la teoría de los sistemas y de la teoría psicoanalítica que pueden servir al médico de atención primaria como herramientas conceptuales para la comprensión del grupo familiar.
Durante la evaluación del paciente y/o su familia es bueno que el médico pueda:
-Identificar como se distribuye el poder y la autoridad dentro de la familia. En general los padres representan la autoridad para sus hijos, cuando esto esta invertido son los hijos los que controlan a sus padres. Los límites definen funcionalmente diferentes subgrupos en una familia, como son el subsistema marital, el subsistema fraterno, los abuelos, etc. Durante la evaluación de una familia el médico podría preguntarse: ¿tienen los subsistemas los límites bien definidos y funcionales o por el contrario son difusos y problemáticos?
-Identificar las alianzas (relación positiva entre dos miembros de una familia) o coaliciones (relación que implica al menos tres personas, en la cual dos actúan en connivencia contra una tercera). Esto le permitirá al medico ver parte del funcionamiento familiar.
-Evaluar la presencia de hijos parentalizados (niño o niña, a menudo el mayor de los hermanos, que desempeña funciones parentales cuando uno de los padres renuncia a su rol).
-Observar si hay algún miembro de la familia que es portador del síntoma. Esto significa si el paciente portador del síntoma es identificado por la familia como la fuente de sus problemas, acepta esa designación y a través de sus síntomas, también refleja la disfunción familiar como un todo.
Aunque todos estos conceptos no se pueden aplicar a todas las familias, la teoría familiar sistémica puede proporcionar al médico un instrumento para organizar sus concepciones sobre cualquier familia. La información recogida al realizar la evaluación de una familia como sistema, analizando su estructura, sus procesos y sus desarrollos en el tiempo, podrá utilizarse para pensar un tratamiento efectivo en colaboración con el paciente y su familia.
La concepción sistémica de la familia
Algunos conceptos de la teoría de los sistemas, utilizados como metáforas, pueden ayudarnos a comprender la estructura familiar. La aplicación de modelos conceptuales correspondientes a fenómenos distintos son útiles siempre que no se interpreten como una afirmación literal sino como una aproximación explicativa.
"Un sistema es un conjunto de objetos así como de relaciones entre los objetos y entre sus atributos" (Hall y Fajen-1956). Los objetos son los componentes o partes del sistema, los atributos son las propiedades de esos objetos y las relaciones que tienen entre si lo sostienen. La analogía con el grupo familiar es clara: padre, madre e hijos son los objetos del sistema, cada uno posee sus propias características como personas diferentes y las relaciones entre ellos mantienen al grupo familiar.
La familia es una organización en la cual los sujetos ocupan ciertos lugares que están interconectados e interrelacionados, es decir ligados entre sí a través del ejercicio de ciertas funciones que cada lugar tiene asignado. Cada sistema tiene reglas propias acorde a su organización y son estas reglas las que garantizan la permanencia del sistema.
Algunas propiedades de los sistemas son aplicables al grupo familiar. Cuando hay variaciones en uno de los elementos del sistema estas variaciones determinan cambios en los otros elementos. Así también funciona la familia en donde el cambio es el proceso por el cual la familia se adapta, se modifica y/o adopta una organización diferente. Es importante para el médico comprender como la familia atravesó etapas anteriores para poder entender con que recursos cuenta esta familia para enfrentar nuevos cambios.
La familia funciona como una totalidad, es decir que es más que la suma de cada uno de los miembros que la componen. Las relaciones que se establecen no son unilaterales a la manera del funcionamiento causa-efecto, sino que funcionan retroalimentándose unos con otros. Si un miembro de la familia tiene un problema, no solo su problema afecta a los otros sino que a su vez su problema será resignificado según la reacción de los otros. Los síntomas manifiestos forman parte de un amplio contexto familiar y psicosocial, de modo que síntomas y contexto se influyen mutuamente. Una intervención médica puede bastar para suprimir algún síntoma agudo y limitado al individuo, pero en muchos problemas médicos (enfermedades crónicas por ejemplo) el contexto donde se desarrollan estos síntomas es importante para el tratamiento. Aquí el médico puede preguntarse como influyen los síntomas del paciente en su historia familiar y viceversa.
La familia funciona (en el mejor de los casos) a la manera de un sistema abierto permeable a la intervención de acontecimientos imprevistos. La búsqueda de la homeostasis, entendida como la búsqueda de un estado de estabilidad constante más que como un estado de equilibrio, intenta sostener la permanencia del grupo familiar. Ante los cambios, la familia puede reorganizarse en estados de mayor complejidad y riqueza, creando nuevas formas de funcionamiento, o bien, por miedo a perder su estabilidad puede rechazar estos cambios y hacerse más rígida
La concepción psicoanalítica de la familia
El aporte del psicoanálisis a la comprensión de la familia se basa fundamentalmente en dos conceptos teóricos: la existencia del inconsciente y el complejo de Edipo.
La ley de prohibición del incesto, que impide las relaciones sexuales en los vínculos consanguíneos, no siendo una ley explícita, es una ley cuyo valor simbólico es esencial en la organización familiar. Es una ley reguladora a partir de la cual
-se organizan los vínculos de parentesco a través de prohibiciones y permisos,
-se distribuyen los lugares y las funciones de los distintos miembros de la familia,
-se regulan los intercambios,
-se posibilita la salida a la exogamia.
La organización y modo de funcionamiento familiar se expresa a través de un trama relacional constituida por las subjetividades de los integrantes de la familia. Para los miembros de la familia es inconsciente aquello que les es desconocido respecto a su forma de funcionamiento, los deseos que dan lugar a su manera de vincularse y también aquello que de la historia personal de cada uno es determinante de esa manera de funcionar. En los vínculos familiares existen acuerdos inconscientes que sostienen las formas de funcionamiento de la estructura familiar.
La familia es pensada como una estructura intersubjetiva en la cual el psiquismo del sujeto se constituye en el encuentro con los otros y conserva como única individualidad su cuerpo biológico, porque crece y se desarrolla siempre por la interrelación con el otro. El psicoanálisis llama complejo de Edipo a una forma particular de organización de la trama relacional familiar y propone que la constitución de la subjetividad humana se desarrolla en el interior de dicha trama vincular.
La familia está "constituida por una trama identificatoria inconsciente basada fundamentalmente en la trama edípica". El complejo de Edipo "más que un mito o complejo, es un articulador que regula el pasaje de la naturaleza a la cultura, de la endogamia a la exogamia, del narcisimo a la relación objetal, de la indiferenciación o simbiosis a la diferenciación o individuación del sujeto" (8).
La familia nuclear
La familia es una organización humana que asegura la permanencia de la especie y la transmisión de la cultura. La existencia del lenguaje humano y la existencia de leyes reguladoras de los intercambios sociales (sin los cuales ninguna organización social se mantendría en el tiempo) son las características fundamentales que hacen que la familia se constituya como tal. Es la presencia de la ley la que instaura el orden humano, determinando el pasaje de la naturaleza a la cultura, que implica formas de organización social mucho más complejas. Lévi-Strauss , representante de la antropología cultural, considera que el tabú del incesto es la ley fundamental sobre la que se asienta la diferencia entre naturaleza y cultura. Esta ley representa la necesidad de regular la satisfacción de los placeres naturalmente buscados para poder organizarse dentro de la cultura. De esta manera queda unido el deseo humano con la existencia de la ley.
En los diccionarios ingleses del siglo XVI lo que definía a un grupo humano como familia era el hecho de convivir en la misma casa. Para la misma época la definición de familia en los diccionarios franceses pasaba por la consaguinidad. Recién en el siglo XIX se unen ambas características, la consanguinidad y la corresidencia, para definir el concepto de familia moderna (4). La forma que toma la familia depende del concepto de familia que exista en cada momento histórico. A pesar los cambios que sufrió el concepto de familia a través del tiempo, ésta sigue siendo el lugar al que recurren los individuos para satisfacer sus necesidades de seguridad física y emocional (salud y bienestar).
Llamamos familia nuclear a la familia primaria constituida por el padre, la madre y los hijos y familia ampliada a la que incluye los vínculos de parentesco (abuelos, tíos, primos) provenientes de las familias de origen de los padres. Dentro de la familia nuclear distinguimos:
- el vínculo de alianza: se refiere a la pareja conyugal.
- los vínculos de sangre: incluyen los vínculos de filiación (entre padres e hijos) y los vínculos fraternos (entre los hermanos).
En nuestra cultura, a la familia nuclear le está asignado el cumplimiento de ciertas funciones fundamentales para la constitución del sujeto humano:
-ligar a los cónyuges,
-dar nacimiento a los hijos,
-sostener las necesidades materiales y emocionales de los mismos,
-educarlos y socializarlos,
-mantener y transmitir los contenidos culturales.
Vínculo de alianza
El vínculo conyugal, que no encuentra su soporte en la consanguinidad sino en un compromiso afectivo y simbólico, se apoya en la idea de continuidad a lo largo del tiempo. Un hombre y una mujer se enamoran y a partir del momento en que se instalan como pareja estable, arman un proyecto cuya idea matriz es que sea de por vida, más allá de lo que pueda ocurrir en el trayecto. La idea de la separación o del divorcio, que en la sociedad occidental existe en la conciencia de toda pareja, es casi siempre vivida como accidente, como si fuera un hecho no previsto en el proyecto inicial. Parece que la idea que sustenta el proyecto conyugal es tal como dice la libreta de casamiento "hasta que la muerte los separe", como manera ilusoria de parar y reparar el camino previo de sucesivos desprendimientos de la familia de origen.
Hay características más específicas para diferenciar a la pareja matrimonial de otros vínculos diádicos: la existencia de relaciones sexuales, la presencia en la cotidianeidad, la tendencia a la monogamia y la propuesta de un proyecto vital compartido. Estas características tienen su peso por presencia o por ausencia y son espacios frecuentes de reclamo y reproche en la pareja conyugal. Están apoyados fundamentalmente en definiciones acordes a los modelos de familia y pareja propuestos en este momento histórico-cultural y en la sociedad occidental. Incluyen tanto a la pareja heterosexual como a la pareja homosexual, cuando ésta intenta definirse desde los parámetros que la sociedad propone para la relación de pareja.
La imagen que cada sujeto tiene de su pareja conyugal incluye un complejo articulado de representaciones concientes e inconscientes, formado por la representación de la relación primitiva del niño con su objeto amparador, la representación de la pareja parental y las representaciones de las definiciones acerca del matrimonio provenientes de la cultura en la cual vive. Pero la puesta en escena de la relación de pareja dependerá no sólo de estas representaciones sino también del encuentro particular y novedoso con el partenaire actual.
Parte del contrato matrimonial ha sido pactado de inicio y de manera inconciente, esto es sin que sus protagonistas lo tengan en cuenta. A partir del momento en que se constituye la familia nuclear se forma una nueva estructura familiar única en donde la presencia e influencia de las familias de origen se irán atenuando o por el contrario acentuando.
Los vínculos humanos tienen funcionamientos complejos e intentar sistematizar las formas que toman es tentador, pero hace correr el riesgo de perder la riqueza y la singularidad que presentan. Así y todo cuando hablamos de las modalidades de funcionamiento en los vínculos nos referimos al grado de aceptación de la diferencia que cada integrante de la relación pueda tener con el otro.
- Vínculos simbióticos: tienden a reducir la diferencia con el otro. Predomina la relación intrapsíquica (relación del sujeto con sus objetos internos, los objetos de su fantasía). Con esto queremos decir que hay poca aceptación de la distancia que existe entre lo que el sujeto espera del otro y lo que el otro es.
-Vínculos discriminados: tienden a aceptar la diferencia con el otro. Hay menor distancia entre lo que la persona espera del otro y lo que el otro es (el objeto esperado y el otro real). Mas allá de esto la relación de un sujeto con otro sujeto recibe la nominación de relación ínter subjetiva (relación entre subjetividades) con lo cual el mundo interno del sujeto y sus fantasías están siempre presentes. En la percepción de la realidad la subjetividad propia está siempre implicada, tal como se expresó el poeta cuando dijo que "él no ve con los ojos sino a través de los ojos" (William Blake).
-Vínculos de sangre
Para el grupo familiar humano, tener la misma sangre tiene importancia en tanto constituye una marca identificatoria. El niño se constituye en "hijo de" a través de ser identificado por los padres como tal y no sólo a través del hecho natural de la concepción. Cuando un niño nace tiene que ser adoptado por sus padres, la consanguinidad no asegura por sí misma el ejercicio de la relación, aunque el significante sangre quede asociado a la idea de certeza de existencia del vínculo.
Los vínculos consanguíneos (padres, hijos y hermanos) están destinados a permanecer a lo largo del tiempo. Siempre tendrán esa misma nominación vincular apoyada en el hecho biológico y determinada por los elementos legales de la cultura, sea cual fuere el destino de los afectos que se jueguen en el interior de esas relaciones. Pero como decíamos antes, en función de la prohibición del incesto, la sexualidad no podrá ser satisfecha en el seno de estos vínculos y por lo tanto el vínculo parento-filial y fraterno están destinados a la separación. Cada hijo tiene que separarse de los vínculos con su propia familia de origen para poder así armar su propia familia nuclear (exogamia).
La pareja conyugal inaugura la familia a través de la concepción de un hijo. Desde el momento mismo del nacimiento, con cuidado y con amor, ayudan al hijo en un largo camino de desprendimiento, es decir, de separación. El corte del cordón umbilical, el destete, la marcha, el control de los esfínteres, el habla. crecer para partir, armar otra familia y tener otros hijos. A través de un juego permanente entre unión y desprendimiento, presencia y ausencia, la idea de la separación se hace parte del proyecto vital de los vínculos consanguíneos, filiales y fraternos. La deuda simbólica (deuda que se tiene con los padres por haber dado la vida) que todo sujeto tiene con su familia de origen, no se paga hacia atrás sino hacia adelante, haciendo una nueva familia que de nacimiento y crianza a nuevos hijos, asegurando así la permanencia de la especie humana y su cultura.
Guiándonos por la diferencia que hicimos respecto de la forma en que los sujetos se relacionan entre si, podemos hacer una distinción equivalente con las familias.
Hay familias en donde predominan los vínculos simbióticos, tienden a tener un funcionamiento aglutinado con poca diferenciación entre unos y otros. Se manejan en bloque o defensivamente tomando una excesiva distancia en el vínculo con el otro. Son familias que funcionan adheridas a los vínculos con sus familias de origen sin haber podido hacer el corte necesario.
Las familias que pueden tener un funcionamiento discriminado tienen las diferencias que sostienen la organización familiar más claramente instaladas. Nos referimos a la diferencia generacional entre padres e hijos, la diferencia sexual hombre-mujer y aún la diferencia vida-muerte, diferencias que permiten que los distintos lugares y sus funciones estén delimitados y por lo tanto que los intercambios estén menos perturbados.
La dinámica familiar interviene en la aparición de la enfermedad, en su evolución y probablemente también en su pronóstico. Conocer cómo funcionan las familias de nuestros pacientes nos permitirá estar alerta de situaciones que puedan entorpecer o favorecer el curso de un padecimiento.
En algunos casos la enfermedad y/o los síntomas cumplen una determinada función para la familia y están al servicio de mantener una precaria estabilidad dentro de la misma. Así la enfermedad de uno de los miembros puede ser algo de lo cual la familia no quiere o no puede desprenderse porque sirve a su propia homeostasis familiar. El médico hace bien entonces en preguntarse que función cumple el síntoma en esa familia.
2.3 Consecuencias de la enfermedad mental para la familia y como la afrontan

Desde el plano de quienes conviven con los enfermos mentales, la sintomatología difiere de la que observan los especialistas.
Los efectos del enfermo mental sobre la familia se da de varias formas. Provocan un impacto sujetivo en los familiares, a su vez pueden ser tangibles o no
Las consecuencias objetivas son:
Aislamiento social (reduciéndose, los espacios con amigos, la cortesía con vecinos cambian negativamente la actitud con los que los rodean) muchas veces lo que lleva a los familiares a estos cambios pueden ser la discriminación l el significado cultural y el rechazo al enfermo mental, por miedo a ser discriminados ellos mismos.
Desorganización del hogar: a veces puede ocasionar cambios de domicilio la misma naturaleza de la enfermedad como en el caso de que tengan tendencias autodestructivas y vivan en departamento en un piso alto, para evitar que se suicide. En ocasiones los enfermos mentales pueden desarmar cosas artefactos como radios televisores etc., o que se les de por el desorden, o que en su torpeza puedan atropellar muebles y esto puede llevar a que los familiares tengan que tener una nueva organización en el hogar y paciencia.
La carga objetiva y subjetiva q trae el enfermo mental consigo, produce en los familiares reacciones diversas como eludir la situación, (deforma la realidad para mejor tolerancia), negación, proteger en exceso, (proteccionismo) estas reacciones son negativas para el paciente y la familia. Aceptación y apoyo son las reacciones positivas.
Detallare algunas actitudes;
Elusión del problema: en esta actitud puedo decir que hay familiares del enfermo quienes soportan la carga del enfermo de modo muy directo. Otros que se alejan del enfermo, esquivando todo contacto con el y hasta organizan sus vidas de tal manera q evite implicase en todo cuanto este relacionado con el familiar enfermo. Ejemplos: la madre de un hijo oligofrénico lo aparta al niño a un cuarto alejado del resto para que no moleste a los hermanos.
Contemporización: en esta respuesta el familiar conciente del problema, apoya el comportamiento aceptable y patológico inaceptable. Por ejemplo: el familiar de un alcohólico, quien tolera que beba y hasta puede llegar a darle plata poniendo excusas como pobre trabaja tanto estas reacciones se dan cuando el familiar no quieren llegar a afrontar la realidad y la confrontación del caso creyendo que de esta manera no alteraran al enfermo. En realidad no beneficia al paciente y en ocasiones la paz conseguida no es muy sólida. La contemporalizacion en ocasiones es la única estrategia posible.
Sumisión: aquí el familiar sede en todas las exigencias del enfermo, generalmente se presenta cuando el enfermo presenta agresividad. La actitud de sumisión refuerza aun mas la agresividad la cual se intenta eludir un ejemplo típico de este caso son los maridos alcohólicos con respectos a sus mujeres.
Abandono: se da tras haber intentado controlar las manifestaciones patológicas los familiares desisten de seguir haciéndolo.
Actitud impositiva: en este caso los familiares pretenden resolver por la fuerza las dificultades que crea el enfermo , obligándolo a seguir un determinado camino a trabes de la violencia (física y verbal) amenazas, ironía, o imposiciones continuas de un comportamientotes una reacción coactiva y no solo pasa con familiares enfermos si no que también suele suceder en otros casos. Muchas veces estas actitudes suelen pasar con paciente que tomen medicación y a quienes allá que obligarlos a tomarlos o por ejemplo también en el caso de pacientes bulímicas a quienes allá que controlar continuamente y obligarlas a comer o a no vomitar. Cuando la familia critica en distintos tonos lo que hace el enfermo delante el y de mala manera
Desconcierto: cuando el familiar se siente impotente, desolado y deseperado. Respuestas ante el estrés que le produce el comportamiento anomalo del enfermo suelen ser caóticas, e intenta varias de ellas en corto tiempo, sin que una de ellas sea dominante. En estos casos los cambios bruscos de actuación suelen crear confusión en cualquier persona y más en un enfermo de estas características estas reacciones aparecen en los familiares que se encuentran por primera vez ante este tipo de enfermedades o en casos de que se presente un cuadro agudo.
Negación: todos estamos un poco ciegos a la hora de percibir una realidad donde esta muy en juego la parte sentimental. Esta deformación de la realidad lleva a varios problemas, a largo plazo la realidad se impondrá y la reacción será muy brusca. Niegan la enfermedad ejemplos de este caso tenemos como cuando a un niño se le diagnostica deficiencia mental y los padres no aceptan la realidad.

Capitulo 3: El enfermo mental, tratamientos, vínculos con el terapeuta y el acompañante terapéutico

3.1 Familia como unidad de cuidado
En esta parte me propondré transmitir un modelo teórico que permita ver a la familia como unidad de cuidado. Este modelo permitirá redefinir el lugar y el concepto que habitualmente se tiene del paciente por uno más integral, que abarca al individuo, su familia y al entorno. Se entenderá a la medicina familiar como una especialidad que se ocupa del cuidado de las personas desde que nacen hasta que mueren.
El médico de familia tiene un lugar privilegiado en el cuidado del sujeto y la familia. Mediante un abordaje longitudinal a través del tiempo el médico estará al tanto de la historia de cada uno de los de los integrantes de la familia así como de las diferentes etapas que van atravesando en el transcurso de su ciclo vital (embarazos, casamientos, muertes, etc.). Esto le permitirá tener un lugar importante como proveedor de cuidado, organizador de un campo de tarea y de esta manera contribuir a la prevención de las enfermedades.
Partiré de la concepción del sujeto como una unidad biopsicosocial. Su padecer trasciende el cuerpo biológico y tiene que ser abordado considerándolo una persona en relación a su entorno y no como un cuerpo aislado.
Observando a la familia como una unidad y teniendo en cuenta a cada uno de sus miembros, estén presentes o no en la entrevista, el médico tiene la posibilidad de integrar las emergencias corporales individuales a las circunstancias vitales por las que atraviesa el núcleo familiar y de esta manera comprenderlas mejor.
El sujeto humano se constituye, se desarrolla y se transforma por y a través del vínculo permanente con los otros y creemos que tener elementos para comprender sus formas de relación contribuye a que el Médico de Familia pueda tener en cuenta, en el diagnóstico situacional que hace de su paciente, los múltiples problemas que intervienen en el proceso de enfermar y de sanar.
Sabemos que toda enfermedad corporal pone en crisis la estructura personal y familiar de quien la padece y que esto incide en el curso de la misma. Es importante conocer la influencia de la familia en la evolución de una enfermedad crónica como la diabetes, el asma, etc. ya que la disfunción familiar podría afectar desfavorablemente el pronóstico de la enfermedad. También es necesario tener en cuenta las características de la enfermedad (aguda, crónica, incapacitante, recurrente) y como estas pueden influir en la dinámica familiar.
El médico que aplica en su práctica una orientación familiar recoge información sobre las relaciones familiares, las pautas de conducta relacionadas con la salud, transmitidas de una generación a otra, las conexiones emocionales con la familia extensa y las transiciones a lo largo de las etapas del ciclo vital, con el fin de entender al paciente en su contexto más amplio. Si el médico no tiene en cuenta el contexto familiar del paciente, no solo se verá privado de comprender más ampliamente la situación que rodea la enfermedad sino también se harán menos efectivas sus indicaciones y/o intervenciones.
3.2 El terapeuta y el enfermo mental
El profesional se obliga a ejecutar una tarea dentro de un contrato generalmente de carácter verbal, basado en localidad especial del contratante, adquiriendo importancia marcada dado el nivel de confianza en juego que deposita el paciente en la habilidad e idoneidad del profesional al que contrata, consideraremos los aspectos particulares de vulnerabilidad, privacidad, libertad, confidencialidad del mismo.
En esta técnica se puede inferir que el vínculo que se establece entre el terapeuta y el profesional actuante es de asimetría (sea un profesional en quien confiar, en el portador un supuesto saber o alguien a quien el paciente pudo recurrir indirectamente a través de otro profesional, institución o centro
con el que estableció dicho vínculo de confianza y la delega, como por ejemplo un hospital, un centro, una obra social, etcétera).
En general se puede esperar en el momento de la consulta una posición de fragilidad, vulnerabilidad y dependencia debido a la patología, sumado a las consecuencias frecuentes, en los cuadros graves de enfermedad mental, de marginación social, laboral o automarginación personal. En estos casos la dependencia al terapeuta es tan importante y fundante del tratamiento, que llega a delegar decisiones personales en forma irracional y subjetiva. Esta posibilidad lo hace francamente influible ante el terapeuta, pudiendo esta situación esencial conllevar "situaciones de abuso". Esto trae directamente aparejada la necesidad y obligación de actuar con prudencia, dedicación y cuidados marcados. Se imponen en la asistencia francamente los deberes de corrección y buena fe, ya que las perturbaciones psíquicas impiden fijar con claridad cuáles son los deberes y derechos propios y de la otra parte.
Toda relación de ejercicio profesional en el arte de curar genera vínculos afectivos de diversa intensidad, siendo en el caso que nos compete de grado marcado, llegando esta carga trasferencial en determinadas escuelas a ser herramientas de la cura esencial.
La posibilidad de erotización de este vínculo, llevado por la extrema idealización y sometimiento sexual (cura por amor, transferencia erótica, formas posibles de reacción terapéutica negativa) "nos acerca a vulnerar" el derecho a la libertad sexual, pudiendo esto ser considerado como elemento de demanda punible, a considerar en los planos extracontractuales del derecho (como actos dolosos y penalmente punibles), y en el plano contractual (como actos culposos y civilmente responsable) por imprudencia.
El derecho al tratamiento adecuado que todo paciente tiene se plasmaría en la psicoterapia en la obligación de adecuar la técnica de abordaje correspondiente a la patología del paciente (derecho al diagnóstico) y no el adecuar el paciente a la técnica que desarrolla el profesional, debiendo este último aceptar sus limitaciones formativas e ideológicas (llevándonos al deber de derivar adecuadamente).
Por las características propias ya enumeradas del vínculo en una psicoterapia, queda en claro el deber de confidencialidad de toda la información de la que se tomara conocimiento dentro de la intimidad del marco profesional-paciente (secreto profesional), y por la misma razón obliga a que el tratamiento no sea interrumpido intempestivamente sin causa justa.
Distintas opiniones se generaron en torno al secreto profesional a fin de proteger determinados bienes jurídicos en detrimento de otros, por ejemplo "el deber de advertir o proteger a posibles damnificados, versus quebrar el deber de confidenciabilidad", esencial en los tratamientos psicoterapéuticos. Es de esperar que sin la garantía de confidencialidad muchos pacientes no concurrieran a tratamiento o no manifestarían sus intenciones agresivas, con lo cual no podrían tratarse y evitar las consecuencias futuras de la afección sin tratamiento.
Es sabido que el paciente tiene el derecho de libre elección y puede rehusar a un determinado tratamiento o a la continuidad del mismo, teniendo asimismo en equilibrio el derecho a que se eviten conductas hetero o autoagresivas dañosas posibles de prever por parte del profesional actuante, así como el derecho de internación en caso de necesidad, insania y rehabilitación, siendo pasible de reproche legal en caso de no respetarse estos derechos.
Ante la urgencia psiquiátrica se impone el deber de seguridad, evitar conductas auto o heterolesivas. Se debe evaluar la personalidad del paciente, la patología de base, el entorno familiar y social, de lo que surgirá "la necesidad o no" de internación psiquiátrica.
Si no hay riesgos previsibles de conductas autolesivas, los recaudos de seguridad se vuelven accesorios.
Cuando la probabilidad es alta, se impone la internación, que es terapéutica en sí misma, además de brindar contención y custodia al tratamiento adecuado a cada caso (incluyendo el criterio de mejor asistencia, diagnóstico, tratamiento). Advertida la tendencia suicida o autoagresiva, nacen obligaciones principales, a saber:
_ Disponer los medios adecuados para preservar la vida del paciente (obligación de custodia).
_ Suministrar una terapéutica efectivamente idónea (deber de asistencia).
3.3 El acompañante terapéutico y el enfermo mental
La necesidad de compañía y estimulación humana es algo que se ha reconocido desde tiempo inmemorial. En la mayoría de las culturas existe la costumbre de que los afligidos por enfermedades, muertes o desgracias, reciban ánimo y apoyo de parientes, amigos, vecinos o incluso extraños que puedan permanecer con esa persona hasta que recupere su entereza. Ante un desastre o peligro repentino externo o interno, los adultos con frecuencia aumentan sus exigencias de otras personas, buscando la proximidad de un ser conocido y en quien confían, manifestando una conducta de apego que prolonga de modo directo la de la infancia.
Las teorías psicodinámicas han puesto de manifiesto la eficacia terapéutica del contacto personal entre el agente terapéutico y el paciente. Sabemos que la historia antigua del abordaje de la locura marginó al enfermo de diferentes maneras con recursos poco terapéuticos, produciendo un efecto de segregación en los demás; transitando el camino de la incertidumbre y del encierro, hasta que sucesivas innovaciones modificaron su abordaje hacia lo familiar y comunitario. En este encuadre se observó la eficacia del análisis de los tipos vinculares. Los psicoterapeutas necesitaron implementar técnicas nuevas ante la demanda de un contacto personalizado. Entonces, se vieron necesitados de prescribir Agentes de Salud Mental que pudieran absorber esta tarea. Así el acompañamiento Terapéutico aparece ante las nuevas exigencias que se plantean en la Psicología Clínica contemporánea.
En 1947, una terapeuta suiza, la Dra. M. A. Sechehaye, publicó un libro dando cuenta de una de las primeras experiencias en este tipo de abordaje.
En "La Realización Simbólica", describió este nuevo método psicoterapéutico aplicado a su paciente Renée, con diagnóstico de esquizofrenia, y un pronóstico en el que se había dado por perdido el caso, ya que los tratamientos tradicionales fracasaron. Ella logró reinsertar a Renée a la sociedad, gracias a su interés, constancia, intuición maternal, afecto, comprensión psicoanalítica, y una gran disponibilidad de tiempo. Pero, debido a que Renée necesitaba atención permanente, debió instruir a una enfermera psicológicamente capaz y entrenada, para que actuara como auxiliar, permaneciendo con la paciente en los momentos en que ella no podía hacerse cargo, dando un parte detallado de las reacciones, y siguiendo concienzudamente las instrucciones de la Dra. Sechehaye.
Es así como el Acompañamiento Terapéutico comienza como una necesidad del terapeuta, que por lo general no puede dedicarle tantas horas a un paciente, y entonces designa a una persona entrenada y capacitada para la contención. Su presencia en sí es un acto terapéutico, entendiéndose por tal: el que "cura", cuida y alivia. Y en el cual se va a establecer un vínculo que el enfermo no tuvo hasta ese momento, y que le posibilitará instaurar una diferencia, creando nuevos lazas de resocialización. Acompañar es estar con el otro, compartir. Etimológicamente: hacerse compañero, compartir el mismo pan. Sin embargo, no se trata de una relación simétrica, de igualdad, ni de amistad. Sino que hay una estrategia dirigida a una cura, y esto es lo que la diferencia de una situación no terapéutica, en la que sólo se comparte algo con el otro. Lo curativo hace que "desaparezcan los síntomas", haya un enriquecimiento personal y se adquiera la tan ansiada capacidad o habilidad para estar solo.
LA CAPACIDA DE ESTAR SOLO: Todos tenemos la necesidad primitiva de estar con otros, desde el comienzo de nuestra vida necesitamos del sostén materno, de la presencia del otro. El bebé nace con un yo inmaduro que no tiene defensa, y que está sostenido por el yo de la madre, que funciona como su medio ambiente protector. Según Winnicott, a ese yo el niño lo va a ir introyectando, para luego ser capaza de estar solo sin la alusión frecuente a la madre o símbolo materno. La base para adquirir la "capacidad de estar solo", es entonces una paradoja; es la capacidad de estar solo mientras otra persona se encuentra presente, y que sin una cantidad suficiente de esta experiencia no puede desarrollarse. Esta capacidad o habilidad es uno de los más importantes rasgos de madurez en el desarrollo emocional. Y el acompañante terapéutico (A. T.), en tanto presta su persona, practica y vivencia un rol de protección, apoyo, soporte, sostén y fundamentalmente de contención permanente. Un asistir, o sea un co-vivenciar el mundo interno del paciente, lo que se supone una relación y un compromiso emocional con ese sujeto. Esto constituye el aspecto más primario de la relación, por eso entronca con el llamado "maternaje". Permitiendo así acompañar al paciente en el proceso que va de su regresión a su individuación.
El Acompañamiento Terapéutico constituye un rol de múltiples funciones: compartir, escuchar, observar, ayudar a hacer cosas, frenar impulsos, contener, estimular, etc., pero no interpretar. Y fundamentalmente una función de maternaje. Es el método menos agresivo de contención a pacientes descompensados, sólo hace falta recordar: la exclusión social, las cadenas, el encierro, la convivencia con delincuentes y vagabundos, latigazos, animalidad, baños de inmersión con agua fría, duchas por sorpresa, chaleco y tratamientos eléctricos. Los psicofármacos que fueron una gran revolución, aparecieron en la época del '50. Y contrariamente a la institución custodial, Maxwell Jones crea la comunidad terapéutica. Antes se alejaba al loco de la familia y la comunidad, hoy se lo acerca a su ambiente y a su historia.
El Acompañamiento Terapéutico tiene que ver con la jerarquización de la contención humana en pacientes crónicos y agudos, con quienes los abordajes terapéuticos clásicos fracasaban.
El A.T. es un agente de salud capacitado para sostener, cuidar, aliviar y compartir: las ansiedades, angustias y desequilibrios de enfermos con perturbaciones emocionales, que han entrado en crisis al no poder generar respuestas adaptativas, ante situaciones externas e internas que se presentan en la vida del sujeto, y que desencadenan en trastornos de la personalidad llevando a situaciones de: descontrol, crisis, ideas suicidas, actuaciones auto y heteroagresivas, empobrecimiento del yo, etc., en los distintos cuadros psicopatológicos: neurosis graves, borderline, adicciones (drogas, alcohol), psicopatías descompensadas y psicosis. También en pacientes psicofísicos y terminales.
Cuando desbordan las posibilidades de contención del terapeuta, el A. T. va en su representación, funcionando como un soporte, y siendo un yo auxiliar que brindará un vínculo distinto a los ya conocidos, con el objetivo de generar un cambio.
El paciente se debe sentir: cuidado, protegido y apoyado en una función de maternaje en la que el terapeuta triangula.
El terapeuta, además de indicar el Acompañamiento Terapéutico (él o el equipo tratante), será el encargado de establecer las consignas: horarios, tipos de salidas, permisos, restricciones, riesgos, urgencias, hacia donde apunta el acompañamiento, cuál es su objetivo y el número de acompañantes terapéuticos. Será de uno o lo mínimo: para ampliar el mundo relacional y afectivo del paciente, cuando la contención se hiciera dificultosa, para ensayar una misma conducta con distintas personas o diferentes conductas con la misma.
El equipo esta constituido básicamente por: un terapeuta individual, uno familiar, uno o más A. T. y un coordinador de éstos si fuera necesario.
El AT tiene q presentar un informe, el cual es aconsejable q se haga luego de cada acompañamiento. Debe ser esencialmente descriptivo y vivencial
El informe se realiza para: el terapeuta, el coordinador o el A. T. que sigue. Puede ser oral o escrito. En algunas instituciones se vuelca en la historia clínica del paciente.
El AT opera sobre la contención individual del paciente, como así también la de su pareja, familia y grupo circundante o sea su entorno
El A. T. deberá detectar el "el punto de urgencia" de la familia o grupo, sin dejar de realizar un trato personalizado. Por ejemplo: la mucama puede estar necesitando más ayuda que el resto de los integrantes de la casa en determinado momento.
3.4 FAMILIA Y A. T.
Hoy día, se concibe al paciente no ya como un caso aislado sino como lo que en realidad es: el emergente de un grupo familiar enfermo; dejando en evidencia que es imposible ubicar y encuadrar a la enfermedad psíquica en el exclusivo plano individual y que para comprenderla, es imprescindible considerarla dentro del ámbito del grupo constituido por los seres vinculados al enfermo por lazos familiares.
Para poder realizar la asistencia familiar es importante que la familia esté motivada, y solamente un desequilibrio suscita dicha motivación promoviendo:
1) la búsqueda de ayuda ó
2) la aceptación al ofrecimiento de ayuda
En el grupo familiar se tratará de ver:
a) cómo funciona el paciente dentro de él
b) cómo se dan los roles, ya que la crisis familiar provocada, hace que se produzcan: redistribuciones y nuevos roles. Es decir, sus cambios van a generar otros cambios.
Es aconsejable que el A. T. se incluya en esta estructura con "pie de plomo", y se gane la confianza de sus miembros.
3.5 VINCULO A. T. - PACIENTE
Los seres humanos se conectan entre sí a través del encuentro.
Luego con la interacción, que es la primera forma de comunicación, se va a ir estableciendo un vínculo.
En el vínculo participan dos o más personas, necesitándose una a la otra en la misma forma, y surgiendo en un campo común en el que tiene que haber reciprocidad.
Investigaciones diversas han demostrado que desarrollar un vínculo cálido y empático con el paciente, permite fomentar cambios más rápidos. Y ésta es un poco la clave del Acompañamiento Terapéutico: al establecer un buen vínculo, ligazón, unión o lazo, se van a generar más logros terapéuticos.
EL CONTACTO FISICO
Los pacientes que necesitan ser acompañados terapéuticamente, por lo general son personas a las que se las ha privado o inundado afectivamente; con lo cual se es dificultoso demostrar sus sentimientos, o por el contrario tienen a desbordarse. Y es por eso que la tarea del A. T., será la de regular el dar y recibir adecuadamente los intercambios afectivos, a partir de brindarles un vínculo más sano, para mejorar la relación del paciente consigo mismo y con los demás. Al demostrarles cariño, y tratarlos con ternura y amor, se les eleva la autoestima y se les brinda un modelo de identificación.
Hay distintos tipos de contacto físico con el paciente, como el abrazo y las caricias, que favorecen el bienestar emocional y corporal.
Sin embargo, hay que saber, cuándo y cómo, acariciar y abrazar, para que resulte realmente terapéutico. Realizarlo en un momento y con una presión inadecuada, puede ser perjudicial, porque tenderá a manifestarse como refuerzo de la enfermedad, por ejemplo: madres ahogantes. Si se repite este esquema, se lo mantiene, y no se produce un cambio favorecedor.
Es de suma importancia tener en cuenta, el momento del paciente y su cuadro psicopatológico; no es lo mismo el contacto que se establece con un esquizofrénico. Y, cuando uno se acerca a un psicótico crónico deteriorado (como patología severa extrema), comprende rápidamente que las palabras están de más.
De todas maneras, los acercamientos deben ser graduales, cautelosos y cuidadosos, en cualquiera de los casos.
La transferencia en el Acompañamiento Terapéutico
La transferencia está presente en todas las relaciones humanas, manifestándose con mayor intensidad en las relaciones que generan condiciones de intimidad. La podemos pensar en el vínculo del AT con el paciente, donde hay fuertes lazos afectivos, cercanos y de cuerpo a cuerpo.
El lazo que se establece, llamado transferencia, en forma automática e involuntaria, es el que permite investir a la figura del analista con intensos contenidos afectivos, en este contexto independiente de toda realidad. La trasferencia terapéutica tiene que ver con el soportar las vicisitudes de un tratamiento, y esto exige que el analista o el acompañante terapéutico, sepa como posicionarse y como sostenerla.
Una maniobra transferencial adecuada puede permitir la evolución de un tratamiento, de la misma manera que un manejo impropio de la misma, podría disolverla sin posibilidad de recuperación. El acompañante terapéutico, como profesional de la salud mental, debe también tener presente que las verbalizaciones o actitudes del paciente no le están dirigidas: la posición debería ser sostener la transferencia pero no posicionarse como destinatario. Para que el espacio del acompañante se sostenga y el tratamiento avance, va a depender de la posición con que se establezca la estrategia del tratamiento y, desde ésta, la indicación y la inserción del acompañamiento terapéutico, en un momento determinado, no siempre ni en todos los casos, a partir de lo cual se podrán ir configurando los márgenes y la orientación de sus intervenciones.
El AT se sitúa en un lugar distinto al del terapeuta, si bien hay cuestiones transferenciales en juego, inevitables y muchas veces aprovechables, como vehículo de ciertas intervenciones; no se trata sin embargo de la transferencia que ordenará la dirección de la cura. Tener claro esta situación permite abrir un espacio que se diferencie de aquel del par y del terapeuta; si bien en las diferentes maniobras uno se puede ver llevado a intervenir más cerca de uno u otro lugar. Cada encuentro con el paciente nos propone un azar mas allá de lo que uno haya pensado a priori como necesario de llevar a cabo como pasos a seguir.
La capacidad de empatía, es decir, la aptitud de coincidir con el otro, suscitando su interés y por lo tanto la convergencia, es imprescindible para el desempeño adecuado en esta tarea. Para contener al paciente, el acompañante necesita reconocer claramente su alteridad. La flexibilidad es la posibilidad de adecuarse a condiciones cambiantes sin perder de vista las pautas y el encuadre del trabajo.
El acompañamiento terapéutico como experiencia ínter subjetiva es, sobre todo, un devenir en movimiento y en interacción con otro. Al acompañar se crea en el vínculo con el paciente en un espacio transicional, un espacio entre la desolación y la esperanza, entre la desconexión y la pertenencia. Entre el silencio estratégico y la palabra orientadora, discurre la experiencia de acompañar.
La relación de un paciente con su acompañante es un campo poblado de afectos y vivencias, que determinan, en gran medida, la riqueza de la interacción.
La calidad de la respuesta brindada por el acompañante terapéutico a su paciente es decisiva, porque es a través de ella que podemos comprender las emociones del paciente con relación a su acompañante.
La inclusión de las vivencias que despierta en el AT ese paciente permite ampliar el espectro de variables a considerar en la evaluación y comprensión del caso. Trabajando en equipo se confrontan las distintas vivencias contratransferenciales del grupo y se encuentra que, el conjunto de las mismas configura un mapa de los distintos aspectos del paciente proyectados parcialmente sobre los miembros del equipo.
El impulso a actuar del acompañante es desencadenado por una angustia, por un estado de tensión que es respuesta a alguna actitud negativa del paciente. Al asumir el AT el papel inducido por el paciente, pierde la capacidad de contenerlo.
Vivencias contratransferenciales de desesperanza, sobrevienen cuando el AT se siente invadido por el desamparo del paciente y entonces se identifica con los aspectos melancólicos del mismo. En esos casos suelen desencadenarse en los AT, actitudes tales como deserciones, impuntualidad, apatías, etc.
Los sentimientos contratransferenciales de omnipotencia suelen traducirse en comportamientos maníacos por parte del AT: aceleración, denigración de compañeros de equipos, etc.
Cuando la rabia es la emoción contratransferencial predominante se produce una pérdida de distancia en la función terapéutica que fuerza al AT a entrar en discusiones estériles con su paciente.
Hablamos de contratransferencia positiva cuando sobre la base de un vínculo empático, podemos dar lugar al paciente para que cambie dentro de nosotros mismos, generando la posibilidad de escribir una historia inédita.

Conclusión
Luego de haber incursionado en el análisis del vínculo en si y su desarrollo en el entorno familiar de un enfermo mental en tratamiento, puedo concluir que es constitutivo de manera significativa en el desarrollo individual y social del ser humano.
Son las primeras relaciones vinculares dentro de la familia y luego en la adultez las que van a ayudar en el desarrollo físico y psíquico del ser humano. A su vez la trama vincular de éste, en su individualidad, ayudará a la sociabilización del mismo.
La familia como grupo posee una estructura particular según las formas de vincularse entre los miembros de la misma.
Desde la salud mental existen varios conceptos de familia. La familia sistémica, por ejemplo, establece relaciones de retroalimentación unos con otros.
Desde la concepción psicoanalítica, la familia es pensada como una estructura ínter subjetiva, en la cual el psiquismo del sujeto se constituye en el encuentro con los otros y conserva como única individualidad su cuerpo biológico.
Para la familia de un enfermo mental puede ser muy duro la confrontación con la realidad, en muchos casos la familia no acepta la realidad y este hecho puede afectar al enfermo en el desarrollo de su patología.
Una de las consecuencias más comunes que se suelen dar en la familia de un enfermo mental son el aislamiento, ya sea por tener que cuidarlo como por miedo a la discriminación.
La carga objetiva y subjetiva q trae el enfermo mental consigo, produce en los familiares reacciones diversas, como eludir la situación (negación, proteger en exceso); estas catalogadas como reacciones negativas. Aceptación y apoyo son las reacciones positivas. Mas allá de que los vínculos en una familia con un integrante que posee este tipo de psicopatología se desarrollan según casos particulares, no seria menester tener en cuenta que podría tratarse de un emergente social.
El terapeuta tiene un vinculo de asimetría y confianza con su paciente, vínculos afectivos de diversa intensidad, siendo en el caso que nos compete de grado marcado, llegando esta carga trasferencias a ser herramientas de la cura esencial.
El grado de compromiso del AT con el vinculo entre el paciente, su familia y el terapeuta es de suma importancia ya que actuara como mediador entre la familia y el paciente. También será medio de contención del enfermo en su afán de resocializarse, prestando su yo y mostrando al enfermo nuevas formas de vincularse.

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-Ruffiot. A, (1981), Le groupe famille en analyse, L´appareil psychique familial, Editorial Dunod, 1981, Paris.

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