Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires (Asistencia y Docencia en Salud Mental)

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Justificación de elección del tema:
El tema lo elegí, porque me parece que puede aportar algún tipo de ayuda a otros AT, que nunca hayan trabajado, porque me parece que puede ayudar a pensar acerca de si realmente, se quiere hacer esto o no. Y porque  pienso que en los libros, solo están las fotos y los dibujos…La realidad esta afuera y se presenta, en  persona con diferencias, a veces sutiles y a veces grandes, pero no por eso menos importantes.

Introducción:
El trabajo que  leerán a continuación, es un trabajo que surge a partir de  la experiencia  vivida  durante un Acompañamiento terapéutico.
Acá seguramente no habrá citas bibliograficas de  distintos autores, ni descripciones  acerca de  cual seria el diagnostico de un niño que reúne tal o cual característica. Este es un trabajo que quiero exponer desde lo personal, y lo vivencial.
Acá se van a encontrar  con alguna de aquellas cosas que cuando uno cursa, no ve en la práctica, sino solo en la teoría.
En el trabajo se podrá ver el diagnostico de la paciente.
Lo que cuenta su padre en la entrevista.
Lo que cuenta su mama de ella (fuera de la entrevista)
Lo que dice la institución a la que acude.
Lo visto en la reunión interdisciplinaria.
Lo que se solicita se trabaje con la paciente, la persona encargada de la dirección de la cura.
Lo que pide la asociación que tendrá a cargo el dispositivo de acompañamiento a las acompañantes.
Alguno informes de las acompañantes terapéuticas que trabajamos en el caso.
Algunas preguntas y algunas respuestas que surgen a partir del trabajo mismo.
Objetivos y logros.
Conclusión.
                                                        
Desarrollo:
Como pudimos ver en la introducción, hablaremos en primera instancia del diagnóstico de la paciente.
La paciente esta diagnosticada con un trastorno generalizado del desarrollo (Espectro autista) que se caracteriza especialmente por manifestar problemas en la integración social, comportamientos repetitivos y restrictivos.
Algunos síntomas acompañantes: Retraso en la adquisición del lenguaje o falta del mismo y/ o alteraciones (volumen, tono frecuencia, ritmo entonación. Ausencia de gesto, mirada, expresión, y actividad imaginativa. Uso repetitivo y estereotipado del lenguaje, inversión pronominal (tu en lugar de yo), deterioro en la capacidad para mantener o desarrollar una conversación. Conductas ritualistas y compulsivas que traducen un amplio trastorno de intereses y actividades. Movimientos corporales esteriotipados, preocupación obsesiva por detalles o formas (olfatear objetos, examinar repetitivamente texturas, etc.). Obsesión por la invariabilidad del entorno, insistencia en seguir rutinas. Conductas auto lesivas.
En la entrevista a la que acude su papá, hace referencia a los siguientes aspectos:
                   1-camina bien.
                   2- un poco habla.
                   3-necesita ayuda para bañarse.
                   4-escucha música.
                   5-le gusta ver fotos de la familia, de momentos lindos.
                   6-ver, recortar y pegar figuras de las propagandas de los supermercados.
                   7-no ve televisión, apenas registra que existe.

En cuanto a su relación personal con la niña, no habla. Solo hace  un comentario acerca de una fuerte crisis que presento la paciente, debido a cambios hormonales, y al nacimiento de un medio hermano(los papas están separados, el papa tiene otra pareja), sumado a  que su anterior terapeuta se fue.
Esto según cuenta, alteró mucho la relación que la paciente tenia con su actual esposa, que luego fue mejorando con el tiempo, pero él se cansó. Sigue el relato diciendo que la nena, pasa 3 días en la casa de su mama y 4 días en su casa (situación que lo preocupa por que en la casa de el, no tiene un lugar para la paciente). Actualmente concurre (la nena) a una colonia de vacaciones, donde presento algún episodio de agresión hacia ella misma y también hacia terceros. (la colonia funciona en la misma escuela, durante el verano)
Se le suministra  como medicación: un antipsicotico y un neuroléptico.
El relato de la mama acerca de la paciente, fuera del ámbito de la entrevista.
La mama cuenta que cuando niña  presentaba algunas dificultades, de orden madurativo. Pero siendo su papa medico (ella también lo es), lo adjudico a que no todos los chicos tienen el mismo desarrollo evolutivo, y así esperaron, hasta el momento que una docente de la guardería a la que acudía la niña, sugirió una audiometría debido a que presentaba dificultades en la atención. Mientras tanto la paciente concurría a un jardín normal, que hizo profundizar su retraimiento.
Luego se diagnostico su trastorno y a partir de allí  fue a una escuela especial.
En el tiempo actual de su relato, la paciente  concurre a un centro de día.

El informe del Centro de Día: (Período donde no había acompañamiento)
El informe esta elaborado teniendo en cuenta aspectos importantes que constituye una parte del proceso de trabajo que llevan adelante hace 6 años.
La  alumna muestra graves dificultades para disfrutar de las propuestas grupales que involucran actividades de su interés y para comportarse adecuadamente en el ámbito institucional y social que se le presenta a diario. Se desenvuelve con gran dificultad y desorganización, incrementando sus conductas de provocación, agresión e impulsividad. Mostró por otra parte, gran variabilidad en sus estados de ánimo, lo que ocasiono grandes dificultades para interesarse y centrar su atención en actividades pedagógicas y recreativas propuestas, sumándose desorganización psicomotriz (correr de un lado al otro, aplaudir, saltar, gritar y reír a carcajadas).
En cuanto al área de ed. física tiene dificultades para realizar actividades que comprometen la motricidad, agilidad, equilibrio y coordinación dinámica y estática.
En relación al aspecto lúdico oscilo la mayor parte del tiempo en un ausentismo participativo con picos de excitación motriz que culminan en descargas físicas hacia algún objeto duro o a personas de su entorno.
Con respecto a las salidas grupales, no participa debido a ciertas acciones de exhibicionismo y provocación que ha manifestado en alguna de ellas.
En las actividades de taller de cocina demuestra poseer buen manejo de utensilios y reconocimiento de los ingredientes a utilizar, así como también tiene interiorizado ciertos hábitos en los que se trabaja a diario, Por ejemplo: cortar con el cuchillo el pan y untarlo con quesos o dulces a la hora del desayuno.
Si embargo esto es por periodos cortos ya que su labilidad atencional y su imposibilidad de permanecer  sentada obstaculiza su desempeño.
En el marco de las actividades prácticas ha pasado por diferentes momentos emocionales, que han repercutido en su hacer, impidiéndole interesarse y disfrutar de las propuestas.

Reunión interdisciplinaria:
En la reunión interdisciplinaria se tratan aspectos   de la paciente que puedan ser de utilidad  para delinear los objetivos del abordaje del tratamiento.
En esta reunión se expone:

1- el padre tiene una relación afectiva con la nena, porque tiene una sobrina down?
2- la fonoaudiologa dice que tiene nivel suficiente para armar el lenguaje, evoca en ausencia pero que tiene un retraso importante desde la gramática.
3- la terapeuta dice que se engancha desde las canciones, que tiene interés por la música.
4- Habla con ella (terapeuta), de un oso, que lo tenía y lo perdió.
5- dicen que lo que no entiende es una amenaza para ella.
6-Que necesita de un traductor, lugar que ocupa la madre.

Al frente del tratamiento se posiciona la psiquiatra que sugiere para la dirección de la cura:

1-que pueda estar con los otros.
2-que pueda convivir en la familia
3-que pueda convivir en las instituciones.
4-que se administre la estimulación.
5 -armar una mínima estructura psíquica.
6-ponerle límites que le permitan sentirse segura y contenida.
7-armar otro recurso para que pueda estar con el otro (esto si, esto no)
8-ver en que momento aparece la retracción autista y tratar de sacarla.
9- que halla más de un AT, para no favorecer las relaciones simbióticas.
10-que aprenda lenguaje de gestos.

Acerca de lo que se pide a las acompañantes que llevaran a cabo el acompañamiento:
Considerar lo que pide la Psiquiatra, porque habrá reuniones periódicas donde se tendrán que referir a estos aspectos.

Acerca del inicio del AT:
El inicio del AT se realiza con dos acompañantes en una visita  de 3 horas.
Durante  este periodo se recaban las siguientes características de la paciente.
Es robusta y tiene mucha fuerza. Habla mayormente con vocales, acentúa correctamente y es por eso que se puede entender lo que dice. Se comunica, pero no conversa. Entiende lo que se le dice, pero no parece comprender conversaciones generales.
Las actividades que se desarrollaron en este tiempo fueron sugeridas por su padre. (ver fotos familiares, nombrar a los que están, ver carpetas de la escuela, hacer un collage con recortes de revistas).
También se entretuvo con juegos de encastre, tocó un órgano (que le trajo el padre), y reparó una abrochadora que  se había desarmado en ese momento.
Por momentos la paciente se quedaba mirando fijo un punto o sus manos. También tuvo conductas agresivas Con su familia y las acompañantes, al punto de pellizcar y clavar las uñas a una de ellas.
La impulsividad presente parecía no ser posible de calmar con la palabra, ni tampoco desde la estrategia que usaba su papa (peinarla o tocarle los dedos). Las 2 acompañantes que fueron este día, no volvieron a ir. La función la  desempeñaran otras dos acompañantes, entre ellas, yo.
El segundo encuentro  se realiza  nuevamente en la casa de su papa y se recaba la siguiente información acerca de la paciente y algunos otros detalles.
La AT interviniente habla con  el papa  de la  paciente, acerca de cómo surge la idea de introducir en el tratamiento las acompañantes terapéuticas y este hace referencia en primer lugar a la psiquiatra, luego al centro de día (donde concurre la niña) y seguidamente a la sugerencia de su pareja, quién, en su ausencia debió vivir junto a su hijo un episodio de violenta que la atemorizo protagonizado por la paciente.
La AT dice en su informe que la paciente posee lenguaje verbal, sin utilizar las consonantes, que copia gestos con rostro y manos, responde a su nombre y a los pedidos que se le hacen e incluso a llamadas de atención o al tono de voz.
Muestra excitación motriz saltando, gritando y riendo también golpea objetos duros, se tira de un lugar a otro (del sillón a la cama), y zapatea en la pared.
No necesita ayuda en el aseo ni en el vestir, solo supervizacion.
En el momento de paseos en la calle puede llegar a sacar algún chupete, alterarse con aglomeraciones de gente o impacientarse si hay que esperar por algún motivo. Al parecer su conducta no es agresiva, sino, impulsiva .Tira del cabello, pellizca y rasguña en muestras de afecto.
Para llamar la AT puede recurrir a  eructos, escupidas, desnudos, vómitos e incluso orinarse encima.
La paciente tiene un lugar en la casa de su mama, donde se muestra mas tranquila. Y se comprobó que con un semblante de indiferencia hacia sus actitudes, la paciente  se calma.
Del mí encuentro personal con la paciente describo el siguiente informe:
La paciente camina por si sola, tiene adquiridos hábitos de higiene, control de esfínteres, su habla es reducida, con algunos neologismos, utiliza pocas consonantes, responde bien a los estímulos auditivos, no así a lo de imagen. En cuanto a su voluntad se manifiesta, sin particularidades.
Desde lo afectivo, sus demostraciones de aceptación se manifiestan con besos. En contraposición para mostrar su enojo, arremete, lastima y suele golpear cosas y hasta llegar a desnudarse. No registra el dolor y carece de sensaciones tales como frío, calor, rico, feo, etc. Sus angustias aparecen ante la frustración, en forma de llanto, pero sin lágrimas. Le teme a lo imprevisto y reacciona sustrayéndose. Cuando come o bebe, lo hace en forma compulsiva. Hay momentos de explosiones físicas, en las que salta, grita, aplaude y le habla a sus manos. Estos episodios son de corta duración pero reiterados, y no responden a ningún factor de aparente particularidad. Tiene una gran habilidad para armar rompecabezas y memorizar canciones.
Hasta aquí hemos hecho un recorrido general de cómo se va gestando un caso “particular” de AT.
Hay un diagnostico, a partir de ahí un tratamiento, una orientación, (para la educación), una forma de llevar a cabo la "cura" del paciente, un dispositivo en marcha, una cantidad de características descriptivas de la paciente, que ayudaran a armar  estrategias a seguir para hacer efectivo dicho tratamiento.
El caso ahora es teniendo toda esta información ¿Qué hacer?
Nosotros como AT. sabemos que nuestro lugar esta al lado del paciente. Interviniendo en una cura dirigida por un profesional, por lo cual, no estamos para la parte analítica, sino para acompañar, brindado un espacio diferente, donde se pueda contener desde la escucha y la palabra, respetando un encuadre, objetivos de trabajo, silencios y posición subjetiva del paciente. Propiciando su autovalimiento y autonomía, apuntando al desarrollo de lazo social.
Cada caso de acompañamiento es  diferente, cada familia, es diferente, el marco social también lo es, son diferentes sus terapeutas, médicos y acompañantes.
La primera pregunta a formular seria: ¿es posible llevar adelante un tratamiento en equipo, donde conjuren el Respeto, el compromiso y la humildad de cada uno de sus integrantes (entre ellos) en beneficio del paciente?
Cuando hago esta pregunta estoy incluyendo en el equipo no solo a los médicos terapeutas, AT, sino a sus familiares, maestro y sociedad.
Vamos a responder a esta pregunta que no por simple es compleja, ya que pone  a jugar a un sin numero de Subjetividades en un solo juego.
Haciendo uso de lo citado en cada uno de los puntos tratados individualmente al principio (entrevista con el padre, relatos de la madre, de la institución etc.) será que responderemos a ella.
El primer punto se juega en los padres, que para empezar deben aceptar que su hijo tiene una dificultad y atenderla en lugar de ignorarla, o minimizarla. Paso seguido buscar ayuda en personas especializadas que les puedan dar un diagnostico y los, informarlos y por sobre todo no abandonarlos.
La pieza siguiente la mueve el  medico, delineando el tratamiento que se llevara a cabo, participando a otros especialistas para las diferentes terapias de ayuda.
Un espacio esta asignado a los maestros, que estarán en la fiel observación  del comportamiento del niño, registrando tanto logros como retrocesos.
Y acá la última pieza que se juega es la de la sociedad, esa que mira pero no ve, la que más allá de faltantes estructurales, edilicios etc., carece de total aceptación.
Con todo esto y refiriéndome al acompañamiento que personalmente me toco realizar se me ocurren estas preguntas:
¿Aceptó la familia “la diferencia” de su hija, desde el principio?
¿Se busco la ayuda adecuada una vez conocido el diagnostico?
¿Tuvieron la suficiente información acerca del trastorno que padecía la niña?
¿Qué quiere decir el padre con que no tiene en la casa un “lugar” para ella?
¿Qué quiere decir con que después que la relación con su esposa actual y la niña mejoro, allí él se canso?, ¿Por qué a la mamá no se la citó a la entrevista?, ó ¿Por qué no fue?
¿Por qué la psiquiatra siguió atendiendo a la paciente, pero en un año y medio de trabajo con AT, hizo una sola reunión con el equipo?
¿Por qué la institución a la que concurría la paciente, después de ver los cambios en su comportamiento, posterior al inicio de los acompañamientos, no le dio lugar al año siguiente?, ¿Por qué la asociación encargada de coordinar el acompañamiento, no cumplió con las reuniones de supervisión? Siendo que las AT, las requerían insistentemente. ¿Cuáles fueron las razones para que en este acompañamiento, hayan pasado un gran número de AT?, ¿Cómo se le da fin a este tratamiento, cuales son las razones que se dan y como se orienta a la familia?
Cabe señalar que estas son algunas preguntas que han surgido. Sin dudas que hay muchísimas más y ojala ellas surjan a partir de la lectura que cada uno haga de este trabajo, porque todas las preguntas merecen una respuesta y sin duda que la tienen. El preguntar nos lleva a conocer más y a armar nuestro propio pensamiento.

Objetivos: logros y algunas dificultades.
Cuando conocimos los objetivos propuestos por la psiquiatra vimos que en primer lugar pedía:

1-Que pueda estar con los otros: este aspecto lo podemos situar dentro de los logros del tratamiento, ya que la paciente fue redujendo su resistencia a relacionarse a partir de las salidas recreativas que se implementaron en sus AT, en las que no podemos decir fueron óptimas, pero mejoraron en el tiempo.
2-Que pueda convivir en familia: en este punto nos encontramos con varias dificultades, ya que los papas de la paciente estaban separados y si bien la relación con la esposa del papa y el hermano menor (hijo de ambos) de la paciente, tenia altibajos, se evidenciaba una reticencia a incluirla mas de parte de su papa que del resto de la familia sobre todo en las salidas familiares, dejándola a la niña con sus AT. mientras se iban, situación que la paciente percibía y la violentaba.
3-Que pueda convivir en las instituciones: aquí veremos un mix de logros y dificultades. Es evidente que el trabajo de las AT. Con la paciente mejoro las relaciones de esta con su entorno, así mismo en lo que respecta a su desenvolvimiento, cuestión que la institución no negó que existiera escribiendo el siguiente informe:
Informe del centro de día después de comenzado el acompañamiento:
Durante este periodo hubo una mayor estabilidad en su comportamiento lo que hizo que estuviera un poco más atenta a las actividades asignadas. Se notaron mejoras en lo que refiere a disfrutar de propuestas grupales, así como en su comportamiento en el ámbito institucional y social.
Con menor frecuencia aparecieron las desorganizaciones psicomotrices, y hubo una reducción en sus conductas agresivas, aunque persisten de igual modo las provocaciones y el exhibicionismo.
En este periodo es destacable  la disminución de  su impulsividad pudiendo acercarse a sus pares y adultos de un modo más adecuado y funcional.
Hubo estados de ansiedad y angustia en los momentos que evocaba a las personas (acompañantes) que la iban a retirar a la salida.
En cuanto a su interés por trabajar con su cuaderno de vocabulario aumento, poniendo atención a la forma de pronunciación de las palabras, a su articulación y evocación, lo que da cuenta de un interés por mejorar su comunicación.
En cuanto al área de ed. física: mejoro su atención en las propuestas y se esforzó por cumplir las consignas, aunque todavía le cuesta disfrutar de las actividades que comprometen la destreza, agilidad, dinámica, etc.
Mantuvo conductas más aceptables en las salidas recreativas que le habían sido suprimidas en un periodo anterior, posibilitándole volver a hacerlas.
En el taller de cocina: su cambio estuvo en poder mantener por periodos de tiempo más largos las actividades pudiendo inclusive disfrutar de ellas en el marco de las actividades prácticas  se mostró interesada por las herramientas que se utilizaban en la creación de jabones, como así también en los materiales a usar.
Se observaron buenas destrezas manuales pudiendo realizar pensamientos gruesos y finos sin dificultad.
Sin embargo a fin de año, esta misma institución la deja sin escolaridad, aduciendo falta de espacio.¿?.
4-Que se le administre la estimulación: el objetivo ,se logro., a medida que se iban conociendo los intereses de la paciente.
5-Armar una mínima estructura psíquica: acá esta la gran dificultad, dado que nunca se entendió lo que la psiquiatra quiso decir.
6-Poner límites que le permitan sentirse segura y contenida: en este punto podemos decir que con algunas dificultades, se logra ponerle límites en determinadas situaciones con afectividad, lo que logra se sienta contenida.
7-Armar otro recurso para que pueda estar con otro(esto si ,esto no):Tiene que ver un poco con lo anterior.
El recurso de esto si ,esto no, de aclarar en parte lo que permitiremos que se haga y lo que no. Su cumplimentacion más que lograda, fue aceptada escuetamente.
8-Ver en que momento aparece la retracción autista y tratar de sacarla: considero que este objetivo se debe dividir: a) la observación acerca del momento de la retracción se hace constantemente, mientras que b) tratar de sacarlo, generaría en el paciente una actitud intrusiva del lado de su AT.
9-Que halla más de un AT para evitar las relaciones simbióticas: este punto se implemento, lo cual podríamos ver como logro. Sin embargo no lo fue, presentando grandes dificultades a lo largo del tratamiento. La paciente no tenia la misma afinidad con cada una de las AT, lo que hacia difícil el trabajo, ya que se sucedían en esos momentos episodios violentos, de agresividad hacia las AT. que impedían todo acercamiento. Y en esto quiero hacer una aclaración, el paciente a veces responde de acuerdo a lo que recibe. Lamentablemente hubo algún AT que se puso del lado de la enseñanza, la demanda y el poder, lugar donde nunca se puede estar.
10-Que aprenda lenguaje de gestos: no se logró, pero tampoco estaba del lado de las AT hacerlo.

Conclusión:
Alguien me dijo: “lo importante no son los cambios que se puedan ver, sino todo lo que se pudo evitar”.
En este trabajo de AT. Que hoy ofrezco como herramienta para otros AT que aun no hayan podido vivir la experiencia única y maravillosa de estar haciendo lo que les gusta, quiero decir, que siempre pero siempre, hay otra forma de hacer las cosas. Que nadie tiene la razón absoluta. Que se puede coincidir, pero también disentir. Pero que lo que nunca se puede es mirar para otro lado sin dar la oportunidad.

Bibliografía:
Pagina Web. sobre TGD. Del Gabinete Medico Psicologico.Dr.Juan Romeo. Barcelona.
Apuntes de entrevista. (cedidos por ANUDAR)
Apuntes tomados en el Hospital Alemán de la reunión interdisciplinaria.
Apuntes sobre AT. (ANUDAR).
Informes de AT. que asistieron a la paciente.
Informes propios.

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