Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires (Asistencia y Docencia en Salud Mental)

REDBA - RED ASISTENCIAL DE BUENOS AIRES

DIRECTOR GENERAL: Lic. Sergio Sáliche

CURSO: Acompañante Terapéutico

PROFESOR: Lic. Sergio Sáliche

MONOGRAFÍA: "Psicosis maníaco-depresiva o trastorno bipolar"

AUTORES: JORGE CURI - PAULA PORCO Y FISCHER - HORACIO VENTURA

CURSADA: 1º cuatrimestre 2005

ENTREGA CERTIFICADO: Agosto 2005

El concepto de locura ha ido variando en el transcurso de la historia. Hoy, el enfermo mental continúa preso en un estigma: etiquetado, ubicado en ese lugar por la sociedad, la familia y las posturas psiquiatrizantes como un objeto de estudio, cosificado, anulado y excluido.

En el entrecruzamiento de las diferentes teorías que abordan la enfermedad mental, la psicosis ha quedado como problema a resolver.

El presente trabajo es un intento de encontrar, delinear y poner en práctica un posible acompañamiento terapéutico orientado a la persona única e irrepetible que padece el "estigma" de psicótico maníaco-depresivo.
La psicosis

Para el psicoanálisis la psicosis es una de las res estructuras subjetivas determinantes del sujeto a partir del registro del complejo de castración como función normativa y organizadora. No habiendo operado, el retorno es desarticulado y fragmentado, en forma de alucinaciones y delirios, construcción interna que el sujeto percibe como cierta y real. La escucha psicoanalítica trata de otorgarle un sentido y una lógica pero le resulta inabordable, ya que el trabajo analítico en transferencia es muy dificultoso.

Ante esta limitación del psicoanálisis para abordar la psicosis, resulta imprescindible incorporar el abordaje múltiple, el trabajo interdisciplinario y la búsqueda de alternativas posibles para tratar a los sujetos que padecen esta patología en su singularidad.

El psicoanálisis clasifica a la psicosis en esquizofrenia, paranoia y maníaco-depresiva.
Para el psiquiatría, en la evolución de sus investigaciones, ha clasificado las patologías de acuerdo a sus manifestaciones y síntomas, permitiendo contar con otras herramientas para su abordaje. Cambia las denominaciones de los cuadros observables y los toma como diferentes trastornos (DMS IV)). Así, la psicosis maníaco-depresiva la considerará un trastorno bipolar, abriendo un abanico de características complementarias a las definidas por el psicoanálisis. Desde su clínica, explica este trastorno también como un desequilibrio químico, constituyendo la información para la administración de psicofármacos.

Esta contradicción teórica plantea un dilema a resolver, no una imposibilidad: buscar y encontrar alternativas para superar las diferencias e integrarlas en un abordaje posible y constructivo.

El diagnóstico

Un diagnóstico es un procedimiento a través del cual se clasifican e identifican las enfermedades en todas las ciencias médicas. Lograr identificar y clasificar correctamente una enfermedad es un proceso arduo e indispensable para poder avanzar en su control y tratamiento, que es único como cada paciente. Para el sujeto tener un diagnóstico y conocerlo implica poder acceder a la información vinculada al mismo y empezar a participar en el tratamiento y abordaje del problema.

Psicosis maníaco-depresiva o trastorno bipolar
"Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión).

El paciente oscila exageradamente de un polo (maníaco) a otro (depresivo) de modo irregular que no le permite integrar ambos extremos.

Hombres y mujeres - a diferencia de otros trastornos afectivos - presentan aproximadamente el mismo riesgo de padecer la enfermedad, la cual típicamente suele emerger en la adolescencia o en la edad adulta temprana y continúa su progresión a lo largo de la vida del sujeto destruyendo, en el mejor de los casos, si no recibe el tratamiento adecuado, la vida escolar, laboral, familiar y social del sujeto y conduciendo, en el peor de los casos, a la persona a poner fin a su propia existencia.

En cuanto a su forma de aparición, normalmente el episodio aparece de forma aguda: los síntomas pueden manifestarse en cuestión de días o semanas. La duración de los episodios es muy variable: desde unos pocos días hasta varios meses, incluso en el mismo día. Previamente a la aparición de medicamentos efectivos, la duración media oscilaba entre seis meses y un año, pero en la actualidad suelen ser notablemente más cortos (semanas o pocos meses).

Las presentaciones típicas del trastorno bipolar (sin diferenciar los episodios maníacos y depresivos se manifiestan bajo las siguientes características:

- Oscilación inestable del humor
Cada episodio forma parte de un vaivén incesante de cambios de humor y se repetirán a lo largo de su vida. Puede estar separada por mesetas pero la posibilidad de caer en una fase depresiva o maníaca está presente siempre como una amenaza constante.

- Comportamiento irregular
Sus conductas son irregulares: no siguen una línea directriz previsible. Esto provoca resentimientos en distintas áreas de su vida. A veces son comportamientos explosivos.

- Actitud frente a la fatiga
Tienen un patrón de ir cansándose progresivamente debido al aburrimiento que le provoca la rutina. No se trata de falta de disciplina, sino de una necesidad de estimulación renovada y siempre creciente que, en caso de faltar, lo hunde en el tedio y el desinterés.

- Vínculos y proyectos
Es un área conflictiva de importancia: cambia rápidamente de postura frente a sus proyectos y afectos. Se debe a la búsqueda de diversidad de experiencias como un alimento del alma, a la complejidad de su mundo personal y a la tendencia a construir vínculos disfuncionales.

- Reacción frente a situaciones nuevas
Al inicio de las nuevas propuestas tienen una fuerte intensidad que decae a poco de andar, como si en el transcurso del tiempo decayera la motivación. Con las personas resulta algo similar: si el contacto les provoca mucha efervescencia, puede llegar a ser explosivo y sin transiciones.

- Autodestructividad
Poseen una gran propensión a destruir con sus comportamientos todo lo que construyen (vínculos, trabajos, etc.)

- Sentirse incomprendidos
Están convencidos de que nadie puede saber de sus males y que no hay quien pueda ayudarlo: situación constante de desconsuelo los lleva a excluirse de una vida social activa. Este panorama es vivenciado como una realidad evidente y certera. Sus sueños no son ficciones para ellos y las imágenes mentales que los forman tienen existencia concreta, muy difícil de poner en palabras.

- Atención flotante
Ensoñación creativa (soñar despierto), cambiar su foco de atención hacia otro centro de interés y ponerse en movimiento.

Otras: dificultad para vivenciar matices, pensamiento concreto, creatividad, torpeza.

El episodio maníaco hace referencia a un elevado, excitado o irritable estado de ánimo, no relacionado con e abuso de sustancias o atribuible a un trastorno médico, cuya duración mínima es de una semana y que incluye una variedad de desajustes en el comportamiento y en los patrones de pensamiento que provocan un significativo desbalance en los diversos ámbitos de la vida del sujeto.

La propia descripción, alejada de cualquier tipo de jerga técnica, de un paciente que sufre este trastorno permite obtener una idea aproximada de lo que sucede durante esta fase:
"Las ideas rápidas se convierten en demasiado rápidas y hay demasiadas.. la confusión reemplaza con rapidez a la claridad.. el pensamiento se bloquea.. la memoria se desvanece.. el humor desbordante deja de ser divertido.. tus amigos comienzan a asustarse.. todo se vuelve en tu contra.. te sentís irritable, enojado, asustado, incontrolable y atrapado."

En un episodio maníaco típico, algunos de los siguientes síntomas suelen estar presentes, hasta el punto de afectar de manera significativa el funcionamiento normal del sujeto.

· Sentimientos desproporcionados e injustificados de bienestar y euforia
· Delirios de grandiosidad
· Dificultad de concentración
· Sentimiento de invencibilidad
· Creencias no realistas sobre las propias capacidades y posibilidades
· Incremento significativo en los niveles de energía y actividad
· Incapacidad para relajarse o permanecer inactivo
· Extrema irritabilidad
· Menor necesidad de descanso por las noches
· Patrones de pensamiento rápidos y acelerados
· Falta de buen juicio
· Abuso de drogas y alcohol
· Patrones de comportamiento significativamente diferentes a los habituales
· Habla rápida y ocasiones de difícil comprensión
· Incremento del deseo sexual
· Autoestima exagerada y grandiosidad
· Verborragia
· Fuga de ideas o experiencia subjetiva de la aceleración del pensamiento
· Distraibilidad extrema
· Agitación psicomotora manifiesta
· Implicación excesiva en actividades placenteras de riesgo
· Pensamientos recurrentes sobre la muerte y/o intentos de suicidio

El DSM IV afirma lo siguiente:

"El grado de aumento de la estimación de sí mismo y las ideas de grandeza pueden desembocar en ideas delirantes así como la irritabilidad y el recelo pueden dar paso a las ideas delirantes de persecución.
En los casos graves pueden presentarse marcadas ideas delirantes de grandeza o religiosas referidas a la propia identidad o a una misión especial. La fuga de ideas y la logorrea pueden dar lugar a una falta de comprensibilidad del lenguaje. La excitación y la actividad física intensa y mantenida pueden dar lugar a agresiones o violencias.

El descuido de la alimentación, de la ingesta de líquidos y de la higiene personal pueden dar lugar a situaciones peligrosas de deshidratación y abandono."

En los episodios denominados hipomaníacos, los síntomas son similares a los surgidos durante la fase maníaca, si bien presentan las siguientes diferencias clave:

· No provoca un significativo deterioro en el normal funcionamiento del sujeto en su vida diaria
· No requiere hospitalización
· No incluye la posibilidad de episodios psicóticos como alucinaciones o delirios.

El DSM IV define la hipomanía en los siguientes términos:
"Hipomanía es un grado menor de manía en el que las alteraciones del humor y del comportamiento son demasiado persistentes y marcadas como para ser incluidas en el apartado de ciclotimia pero a su vez no se acompañan de alucinaciones o ideas delirantes. Hay una exaltación leve y persistente del ánimo (durante al menos varios días seguidos), un aumento de la vitalidad y de la actividad y por lo general, sentimientos marcados de bienestar y de elevado rendimiento físico y mental.

También es frecuente que el individuo se vuelva más sociable, hablador, que se comporte con una familiaridad excesiva, que muestre un excesivo vigor sexual y una disminución de la necesidad de sueño, pero nada de esto tiene un intensidad suficiente como para interferir con la actividad laboral o provocar rechazo social.

En algunos casos la irritabilidad, el engreimiento y la grosería pueden sustituir a la exagerada sociabilidad eufórica. Puede alterarse la capacidad de atención y concentración, dando lugar a una imposibilidad para desarrollar con calma actividades laborales, de entretenimiento o descansar tranquilamente. No obstante, esto no suele impedir el interés por actividades y empresas totalmente nuevas o por gastos ligeramente excesivos."
En los episodios depresivos típicos, por lo general el paciente que los padece sufre un estado de ánimo entristecido y desesperanzado, una sensación de inadecuación y aislamiento profundo junto a una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad y de la energía que provoca una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo.

Síntomas más característicos de la fase depresiva:

· Intensos sentimientos de tristeza y abatimiento
· Autopercepción de inutilidad y poca valía
· Pérdida de interés por las actividades preferidas
· Incapacidad de experimentar sensaciones y emociones placenteras
· Sentimientos de pesimismo y desesperanza
· Pérdida de la reactividad emocional a los acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras
· -Cambios significativos en los patrones de sueño, bien por un descenso o un aumento significativo, sin justificación aparente
· Irritabilidad mayor de la habitual
· Dolor y otras sensaciones corporales negativas no atribuibles a algún trastorno físico
· Empeoramiento matutino del estado de ánimo depresivo
· Cambios en los hábitos de alimentación, bien por un aumento o un descenso de la ingesta
· Dificultades manifiestas de concentración, memoria y en los procesos de toma de decisiones
· Resentimiento y frustración injustificada
· Sensaciones de cansancio y agotamiento físico
· Perspectiva sombría del futuro
· Sentimientos de inferioridad e inadecuación
· Disminución de la libido/deseo sexual
· Pérdida de autoconfianza y autoestima
· Sentimiento de vacío interior y culpabilidad
· Ideación suicida recurrente y/o intentos de suicidio

Quizás los episodios más incapacitantes, desconcertantes e incómodos para el individuo son aquellos que involucran síntomas característicos de la depresión y del episodio maníaco y que se pueden presentar durante el mismo día. Son los denominados episodios mixtos. El paciente se encuentra excitado y ansioso pero al mismo tiempo también se siente irritable y deprimido en lugar de sentirse "en la cima del mundo": síntomas de manía y depresión están presentes de forma simultánea.

Psicofarmacología

Los psicofármacos suministrados a estos pacientes son:
Estabilizadores del ánimo (carbonato de litio, carbamacepina, olanzapina)
Antipsicóticos, en caso de algún brote maníaco o una tendencia eufórica predominante, alucinaciones y delirios (haloperidol, risperidona)
Antidepresivos, en caso de algún episodio depresivo (fluoxetina, paroxetina)
Ansiolíticos (benziodiazapinas)

Es importante remarcar que cada sujeto es particular, tanto su organismo como su estructura psíquica y su momento histórico, por lo que cada medicación actuará de manera diferente: reducen la intensidad pero no resuelve ni "cura" el cuadro. La inclusión imprescindible de los psicofármacos (hasta son considerados para toda la vida) colabora a que el paciente pueda realizar su psicoterapia y sus actividades.
Una persona que tenga esta enfermedad, que la conozca y que se conozca a sí mismo puede aprender a convivir con ella y prepararse para las muy probables recaídas que sufra por determinadas situaciones críticas que lo afecten.

Abordaje

El equipo terapéutico tenderá a integrar las diferentes disciplinas para lograr que la estrategia se adapte a la singularidad del paciente. Las dificultades propias de la dinámica de trabajo se analizarán en las reuniones de supervisión y en el propio trabajo analítico del AT, teniendo en cuenta los efectos transferenciales y contratransferenciales que se ponen en juego. Se formará un dispositivo de abordaje que comprenderá los siguientes aspectos:

· Turnos de acompañamientos (máx. 6 hs. por acompañante)
· Evaluar la necesidad de institucionalización (internación, intermedia, domiciliaria)
· Programación de terapia individual y familiar
· Frecuencia de reuniones de supervisión
· Elaboración de informes del AT

Dentro de la estrategia elaborada por el equipo, el acompañamiento terapéutico delineará su táctica apuntando a lograr un vínculo con el paciente atendiendo a su singularidad, las influencias de su entorno familiar y social, a través de la escucha atenta, la receptividad, el respeto por sus tiempos y espacios, la observación de su lenguaje verbal y corporal cotidianos y del despliegue de sus capacidades y habilidades creativas, compartiendo y atentos a los intereses que manifiesta.

No hacer por él, sino con él.

Nuestra propuesta

Qué es la creatividad? Cualidad de todos los seres humanos, implica innovación, ingenio, genio, invención, intuición, originalidad, variedad de experiencias, realización, superación y crecimiento personales por medio de la expresividad, capacidad de adaptación a situaciones y problemas nuevos, multiplicidad de alternativas, sensibilidad…

Crear es un ejercicio, un aprendizaje que se vivencia, se experimenta y se expresa de acuerdo a las particularidades de cada sujeto: sus alegrías y tristezas, sus límites y posibilidades, su historia y su futuro. Crear colabora en flexibilizar los comportamientos obsesivos, los hábitos rígidos, la rutina, la resignación, la pasividad, el miedo a lo desconocido y al fracaso, la falta de placer en el hacer y el embotamiento de los sentidos y la imaginación.

El campo de la salud mental implica un gran desafío: elegir y ubicarnos como personas capaces de pensar acerca del ser humano, de ser sujeto en esta sociedad, de ser acompañantes terapéuticos responsables y comprometidos con la realidad y sus peculiaridades.

Creemos en la capacidad creativa como herramienta para el despliegue de las habilidades y potencialidades del sujeto-paciente en su singularidad, poniendo en juego las tácticas de acompañamiento necesarias y continuamente actualizadas en el devenir del vínculo, como así también en la creatividad de todo nuestro trabajo enmarcado en una estrategia de tratamiento que apunte a re-significar el abordaje de la psicosis desde una conciencia de salud.

1º Congreso Nacional de Acompañantes Terapéuticos. Rossi, G. y otros comp. Ed. Tres Lunas, 1995

Eficacia clínica del acompañamiento terapéutico. Manson, F. y otros comp. Ed. Polemos 2002

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