En el presente trabajo se tratará el tema de la Psicosis con relación a un posible abordaje desde el Acompañamiento Terapéutico.

A lo largo del trabajo se intentará reflexionar acerca de las concepciones de salud y enfermedad, y desde allí se apuntará a realizar un acercamiento hacia la psicosis.

Con dicha finalidad, Se realizará una breve síntesis respecto del desarrollo emocional del sujeto, explicando los motivos a partir de los cuales se podría desembocar en una psicosis.

A continuación se hará un recorrido a través de la historia del Acompañamiento Terapéutico como disciplina y de los diferentes modos de entender a la psicosis a lo largo del tiempo.

Se intentará dar cuenta de cómo fue adquiriendo importancia la función del Acompañante Terapéutico en el ámbito de la psiquiatría.

Se realizará una propuesta respecto de diferentes aspectos a considerar en un acompañamiento terapéutico con pacientes psicóticos.

Finalmente se reflexionará acerca del modo de posicionarse frente a la salud / enfermedad y del A.T. como una alternativa de cambio, hacia la promoción de la salud.

"Estar sano no es ser normal" (adaptado), sino tener secretos consigo mismo dice Moffat, Alfredo. También esto coincide con la concepción freudiana de salud, pues esta consiste en hacer consciente lo inconsciente.

Siguiendo con la línea de moffat, la enfermedad es una salud exagerada y parcializada en una de las estructuras del sostén del presente. Esto significa que en salud todos tenemos un poco de patología. Todos necesitamos deprimirnos un poco, ser un poco paranoicos para estar alerta, servirnos de la histeria para desarrollar alguna actividad y ser obsesivos en algunos aspectos. La enfermedad surge, entonces cuando nos "especializamos" en algunas de las patologías.

La vida es una sucesión de un dialogo interno entre el "yo que soy", con los que "yo fui" y los que "deseo ser". La enfermedad sobreviene cuando este dialogo interno desaparece o cuando creamos diálogos internos como restitución.

La salud mental consiste en un aprendizaje de la realidad a través del enfrentamiento, manejo y solución integradora de los conflictos…

El proceso de curación implica el abordaje terapéutico de todos los aspectos de la personalidad de un sujeto. De esta necesidad clínica surgen equipos de profesionales de la salud mental y el A.T. como tal desempeña una intensa labor…

Tras los signos de una conducta anormal, "desviada", "enferma", subyace una situación de conflicto de la que la enfermedad emerge como intento fallido de resolución.

La enfermedad implica una perturbación del aprendizaje, un déficit en el circuito de la comunicación, procesos estos (aprendizaje y comunicación) que se realimentan mutuamente…

Una vez nacido el niño, el factor constitucional interactúa con el impacto de la presencia del niño en el grupo familiar, las características que con dicha presencia adquiere la constelación familiar, los vínculos positivos o negativos que en esa situación triangular (padre-madre-hijo) se establecen. Estas primeras vivencias y experiencias se articulan con lo constitucional, lo que Freud denomino factor disposicional.

La psicosis se desencadena cuando el factor disposicional se conjuga con el conflicto actual. Cuando el monto de lo disposicional es muy elevado, un conflicto actual, por escaso que sea su intensidad es suficiente para desencadenar la enfermedad.

Winnicott plantea que "La base de la salud mental de la personalidad se funda en la primera infancia".

El proceso de desarrollo emocional del sujeto podrá llevarse a cabo satisfactoriamente siempre y cuando exista un ambiente facilitador y una madre suficientemente buena. En ese caso, el individuo realiza el pasaje desde un estado de dependencia absoluta, hacia un estado de dependencia relativa y finalmente hacia la independencia.

En el período de dependencia absoluta, no existe diferenciación entre el yo del infante y el cuidado materno. En esta etapa es imprescindible una madre capaz de proteger al infante de las agresiones del medio y capaz de satisfacer sus necesidades básicas, funcionando como "yo auxiliar" del yo débil del bebé, el cual, si todo marcha bien, se irá fortaleciendo progresivamente.

En un primer momento, no existe en el infante un yo integrado. No existe la diferenciación de un yo como una unidad. El proceso de integración se da fundamentalmente gracias al sostén proporcionado por la madre. Dicho sostén consiste en la protección del yo suficientemente buena ejercida por la misma. A través del sostén, la madre le da continuidad de existencia al bebé, a partir de una continuidad de cuidado.

Para que el niño pueda separarse de su madre progresivamente y pueda adquirir la capacidad de percibir la realidad exterior como externa a sí mismo, es necesaria la existencia de una madre suficientemente buena que permita al bebé experimentar un período de ilusión, y que luego lo desilusione gradualmente, en la medida en que el niño esté capacitado para soportar tal frustración.

Una madre que se adapta activamente a las necesidades de su bebé, permite al mismo experimentar un período de omnipotencia en el cual sienta que el objeto externo forma parte de sí mismo, y que tiene dominio mágico sobre él. Poco a poco la madre va generando momentos de espera, no satisface las necesidades del bebé hasta no recibir una "señal" por parte del mismo. Estos momentos de espera dan lugar al gesto espontáneo del bebé.

A través de la desilusión progresiva, el niño va tomando conciencia de que existe una realidad exterior que no forma parte de si mismo, y va adquiriendo la capacidad de percibir la realidad objetivamente.

Winnicott plantea que las fallas que se producen en esta etapa de la vida pueden conducir al individuo hacia la psicosis.

Cuando el período de desilusión progresiva no tiene lugar, o se produce de una manera fallida, el individuo no experimenta la frustración, y permanece pasivo frente al medio.

Bromberg explica que en la constitución del aparato psíquico existen tres momentos: la afirmación primordial (fusión con el objeto), la expulsión de lo reconocido como no propio (Represión Primaria, diferenciación yo/no-yo) y la negación (la pérdida del objeto que posibilita la simbolización). En Psicosis se halla perturbado el pasaje del primer paso hacia el segundo, por lo cual el sujeto queda fusionado al objeto.

Al estar perturbado el proceso de diferenciación yo/no-yo, la toma de conciencia de si mismo como un sujeto autónomo y diferenciado del mundo externo es escasa o nula. Desde esta perspectiva, el registro del otro es difícil.

Esta falta de necesidad de escuchar al otro se relaciona con aquello que explican Acouturier y Lapierre respecto de que la perturbación en la diferenciación yo/no-yo en la Psicosis impide la posibilidad de instauración de la carencia básica que constituye al sujeto (la pérdida del objeto a la cual se refiere Bromberg). El psicótico tiene la sensación inconsciente de ser el complemento de su propia carencia, a partir de lo cual el otro pierde todo interés.

Aucouturier y Lapierre llaman "mediadores" a aquellos instrumentos que permiten a las personas "fusionarse" simbólicamente entre sí, buscando llenar la "carencia" que vivencian inconscientemente. El gesto, la mirada, la voz son algunos de estos "mediadores". Como anteriormente se explicó, en Psicosis no existe la sensación inconsciente de "carencia", por lo cual el sujeto no busca relacionarse con los otros, no busca este tipo de "espacio fusional". A esto se puede atribuir el lenguaje desafectivizado que se observa en este tipo de estructura psíquica.

Bromberg explica que la particularidad del lenguaje de los psicóticos se debe a que la libido ha sido retirada de los objetos y está dirigida a las palabras. De este modo, pueden observarse frases cargadas de sentido, o frases repetidas, vacías de sentido.

La misma autora explica que las frases se vuelven incomprensibles cuando están cargadas de significación, pero esa significación no puede ser remitida a otra más que esa.

Al estar dirigida la carga libidinal a las palabras, estas pierden su función de representar el objeto, pierden su función simbólica y se transforman en palabras-objeto. Por este motivo, el lenguaje metafórico no se utiliza en Psicosis. Bromberg explica que en esta patología la asociación de palabras es por homofonía, y no por analogía del significado.

El delirio es una vía restitutiva a partir de la cual el psicótico puede encontrar un punto de estabilización de su aparato psíquico desorganizado. El delirio funcionaría, en este caso, como un nuevo modo de organización.

Bromberg propone que el terapeuta debe bordear la metáfora delirante, pero nunca alentar el delirio, y tampoco debe poner en duda aquello que el paciente manifiesta como real, sino encontrar la manera de restarle eficacia al poder de los otros sobre él, ayudando a que el paciente pueda ubicarse en otro lugar en relación a su delirio.

Freud postula que en Psicosis se produce un avasallamiento del ello hacia el yo, lo que produce la pérdida de la realidad. El delirio es un intento de compensar esa pérdida a través de la formación de una nueva realidad.

El concepto fundamental que toma Freud para explicar las diferentes estructuras psíquicas es el de Castración. La experiencia de castración es importante porque es normativa, organizadora para el sujeto. La inscripción en el aparato de dicha experiencia implica la posibilidad de internalizar los límites y la moral, que provienen de la función paterna.

Freud explica que en Psicosis la experiencia simbólica de castración no se inscribe en el aparato, porque es rechazada, abolida. Este mecanismo de abolición de la castración es llamado por Lacan Forclusión, y es característico y exclusivo de esta estructura psíquica.

Aucouturier y Lapierre afirman que en la psicosis hay confusión espacio-temporal por la ausencia de la vivencia de un espacio fusional constitutivo del sujeto, espacio compartido con el otro, pero no fusionado con él. El pasaje defectuoso del estadio de fusión entre el niño y su madre hacia el estadio de diferenciación yo/no-yo, al que se refiere Bromberg, mencionado anteriormente en este trabajo, no permite al sujeto delimitarse como individuo separado del mundo que lo rodea, por lo cual se experimenta una sensación de irrealidad espacio-temporal, que impide al sujeto ubicarse en el tiempo y en el espacio y conectarse con los demás desde la propia individualidad.

En la antigüedad los psicóticos eran considerados poseídos por el demonio, razón por la cual se los aislaba y/o se los castigaba.

En el siglo XVIII se los comienza a ver como enfermos, a partir de lo cual se toma la decisión de aislarlos a fin de evitar la difusión del morbo.

El psicótico, de esta manera, pasa a ser objeto de estudio de la ciencia. Surge entonces la psicofarmacología y la neurofisiología para investigar e intervenir en dichos casos.

Según Ipar, dicha enfermedad puede ser vista desde dos vertientes: la del progreso (considerar a los psicóticos como enfermos) y la del prejuicio (considerar a los psicóticos como un peligro).

En el siglo XIX y a principios del XX, se distinguen dos categorías fundamentales: los signos y los síntomas.

La psiquiatría se ocupa de convertir los síntomas en signos observables, objetivos y universalizables.

El psicoanálisis, en cambio, se preocupa fundamentalmente por la subjetividad y, lejos de realizar una mera descripción semiológica de la enfermedad, se interesa por llegar a conocer la causa del síntoma.

De esta manera podemos observar cómo a partir del advenimiento del psicoanálisis se produce un cambio importante respecto de la concepción de la psicosis.

Se constituye como nivel de análisis de la organización familiar cuando desde la clínica de la psicosis se llega a establecer que la unidad de indagación del proceso del enfermarse no se restringe al sujeto que enferma, portavoz del conflicto, sino que esa enfermedad es un emergente de una estructura más compleja y abarcativa: el grupo familiar.

Desde el punto de vista de la clínica esta modalidad de abordaje de la enfermedad, produce una revolución semejante a la que planteara Freud al descubrir el sentido del síntoma, esto es que los síntomas tienen una causa, una finalidad y una significación que nos remiten a un conflicto psíquico, en síntesis, que son descifrables.

En este caso es la enfermedad la que en un principio aparece como señal, como signo a descifrar, como emergente de un proceso mas complejo que la produce. Lo que hasta allí al ser tomado aisladamente, abstrayéndolo de su contexto aparecía como desviado de la norma, inadecuado, incoherente, visto en la interioridad del contexto familiar (que en ese momento genera patología) aparece revestido de coherencia, se incluye en la lógica subyacente a la interacción de ese grupo familiar. Así por ejemplo ciertos trastornos del aprendizaje que presente un niño no se explican per-se pero abordando su entorno familiar…Que podemos descubrir?: por ejemplo un duelo parental no elaborado, los padres no se resignan a su propio crecimiento, no pueden tolerar la perdida de la condición de hijo. Eso es metacomunicado, opera como mandato de no creer. El hijo no puede aprender, crecer, porque eso significaría enfrentar a sus padres con algo que no toleran y perdería su afecto.

Consideramos entonces en la enfermedad mental una génesis y una secuencia vinculada a situaciones depresivas, de perdida, de privación, de dolor que son vividas como catástrofe interna en un clima de ambivalencia y culpa en el que el sujeto padece por sentir que odia y ama simultáneamente al mismo objeto, a la vez que es también amado y odiado por ese objeto. Es decir que en la relación con ese objeto pueden existir experiencias gratificantes (vinculo bueno) o frustrantes (vinculo malo)

El psicoanálisis se ocupa mas del vinculo interno y este mismo el que condiciona mucho de los aspectos externos y visibles de la conducta del sujeto. El carácter de un sujeto se hace más comprensible en la medida que se describen sus vínculos internos.

Pichón Riviere recurre a la teoría del vinculo para comprender las conductas psicóticas como resultante de un constante interjuego entre los procesos de proyección e introyección de vínculos internos externalizados y reintroyectados.

Un vinculo es, entonces un tipo particular de relación de objeto, la relación de objeto esta constituida por una estructura que funciona de determinada manera.

Freud dirá: "la forma en que el sujeto se vincula con otros sujetos u objetos esta condicionado por fenómenos inconscientes (Ej.: represión/ resistencia)"

Además sostiene que siempre se esta en alguna clase de vinculo (de alianza, de amistad, enemistad, dependencia, etc.) no hay sujeto que viva aislado en forma de sujeto humano.

Por la existencia de la función vincular o yoica, surge un psiquismo no abierto sobre el mundo y construido en permanentes procesos de sostén y apoyo, ya que las necesidades, requerimientos y formas de este apoyo se redefinen y evolucionan con el desarrollo pero no desaparecen.

Así en esas condiciones de interrelación y dependencia objetiva, se gesta un primer modelo de vinculación e interpretación de lo real.

Nos constituimos como sujetos desde el motor de las necesidades que nos vuelcan sobre el mundo, pero desde la presencia, la ausencia, la mirada, la palabra, la necesidad, la fantasía del otro.

Ana P. de Quiroga dice: "acción significante del otro", quien desde la gratificación o la frustración, la cercanía o la distancia, la permeabilidad y la aceptación o la prohibición y el rechazo nos sostiene y nos modela, siendo cada uno de esos actos, a la vez, portador de un orden social que contiene y determina ese vinculo.

Hasta aquí surgen varios análisis e interrogantes acerca del proceso del enfermarse…

Distintas líneas de pensamiento en la psiquiatría arriban a una conclusión en común: en la enfermedad mental, particularmente, cierto tipo de psicosis no puede ser considerada un fenómeno aislado, individual, sino que esta determinado tanto en sus génesis como en sus formas, en su estructuración por una dinámica de relaciones familiares.

Entonces este tipo de experiencia vital a la que se denomina enfermedad mental, a las que se denomina neurosis o psicosis es afectada de una u otra forma por procesos de interacción. En esta conclusión van a converger, pese a importantes diferencias conceptuales e ideológicas, distintas escuelas entre las que podemos señalar tanto la línea teórica e investigadora de Pichón Riviere en Argentina, como las de Ackerman, Jackson, Bateson, Haley en los EE.UU y Esterson, Laing, Cooper y Winnicott en Inglaterra.

El Acompañamiento Terapéutico surge en el ámbito de la psiquiatría como una alternativa para sostener a los pacientes en sus actividades diarias, ante la imposibilidad de los diversos profesionales de abordar la enfermedad en su totalidad.

En los orígenes de esta función, hacia fines de la década del `60, se puede mencionar al Dr. J. García Badaracco, quien incluye A.Ts. en el ámbito de la clínica psiquiátrica.

Eduardo Kalina formaliza el concepto de "amigo calificado", primer nombre que se le otorga a esta función alternativa que surge en dicha época, función incluida dentro del llamado "abordaje múltiple" en el tratamiento de patologías graves.

Poco a poco esta concepción va mutando, hasta transformarse en el día de hoy en lo que llamamos "Acompañamiento Terapéutico". Se extrae el término "amigo" ya que a partir de una mayor delimitación del rol del A.T. se acuerda que la relación entre paciente y A.T. no es de "amistad".

Hoy en día el A.T. trabaja inserto en un equipo interdisciplinario, coordinado por un profesional responsable del tratamiento, siguiendo la estrategia planteada por el mismo.

Como anteriormente mencionamos, el Acompañamiento Terapéutico surge como una alternativa allí donde los abordajes terapéuticos clásicos fracasan.

El Dr. J. Moizeszowicz explica que comenzó a incluir A.Ts. en su equipo de profesionales ante la necesidad de administrar la medicación de pacientes graves, debido a la falta de apoyo por parte de la familia de los mismos. Mas adelante comenzó a comprender a partir de la experiencia que la importancia de la presencia del A.T. no se reduce a la administración de la medicación, sino que favorece múltiples aspectos en el tratamiento de dichos pacientes.

Así, Moizeszowicz plantea que desde su punto de vista la función del A.T. es intentar encarar la enfermedad del paciente en la cotidianeidad, conteniendo al mismo y aliviando a su familia.

El mismo autor plantea que el A.T. es útil tanto en el tratamiento ambulatorio como en las internaciones, porque en el primer caso podría ser una alternativa a la internación y en el segundo podría posibilitar un acortamiento de la misma.

El Dr. J. C. Stagnaro, por su parte, sostiene que el Acompañamiento Terapéutico es un recurso imprescindible, un espacio intermedio entre la enfermería especializada y el psicólogo o psiquiatra tratante.

Este autor propone que la función del A.T. podría ser pensada fundamentalmente como una especie de "bisagra", evitando ciertos "hiatos terapéuticos" que se producen a partir de la salida de una internación, o del cambio de profesionales tratantes, por ejemplo. El A.T. sería una suerte de "puente" que facilita al paciente el pasaje por las diferentes etapas de su tratamiento.

Stagnaro ubica, con relación a la tarea del A.T., funciones tales como la de organizador de la vida cotidiana, contenedor frente a las ansiedades del paciente y de su familia, facilitador de nuevos modos de vinculación.

Teniendo en cuenta las características del cuadro psicótico, mencionadas en el presente trabajo, tales como la desorientación espacio-temporal o la dificultad para registrar al otro, se podría pensar que la presencia del A.T. proporcionaría la posibilidad de facilitar la orientación en el espacio-tiempo y el registro del otro a partir de la labor en la cotidianeidad del paciente, teniendo en cuenta su subjetividad, acompañándolo en el proceso de tratamiento y contribuyendo con el mismo desde su particular enfoque.

Elsa Bromberg sostiene que el A.T. aparece generalmente en el punto de dificultad del analista, allí donde el analista se encuentra con una situación límite, una situación que lo desborda, que excede sus posibilidades de abordaje.

Esta autora enfatiza respecto de que existe una única estrategia de tratamiento para un paciente determinado, a la cual todos los miembros del equipo interdisciplinario (incluido el A.T.) deben remitirse. Así, el A.T. con su propia táctica va a cumplir su función de acuerdo a la estrategia planteada por el analista o el psiquiatra responsable del tratamiento del paciente.

Freud explica que la transferencia surge desde el comienzo del tratamiento, y se trata de sentimientos tiernos (transferencia positiva) y/u hostiles (transferencia negativa) que son adjudicados por el paciente hacia el terapeuta, y que no corresponden a la persona del terapeuta sino a su función. Estos sentimientos están directamente relacionados con los vínculos primarios del sujeto.

El fenómeno transferencial se da en todas las relaciones humanas, pero en el proceso terapéutico es especialmente analizada y utilizada por el profesional para trabajar. El vínculo transferencial que se establece entre el terapeuta y el paciente es un elemento esencial en el proceso terapéutico.

Manuel Rubio explica que el paciente neurótico adjudica al terapeuta el lugar de sujeto supuesto al saber. Sostiene que siempre que hay un saber al que se le supone un sujeto, podemos hablar de transferencia.

Bromberg plantea que el paciente psicótico no solo tiene la suposición de que el terapeuta tiene el "saber", sino que tiene la "certeza" de ello.

En ambos casos (tanto en Neurosis como en Psicosis), el terapeuta debe destituirse de ese lugar de saber.

Bromberg manifiesta que en Psicosis, la relación transferencial es excesiva, y que el dispositivo institucional funciona como un soporte más amplio. Cuando la transferencia es excesiva y se dirige a un único profesional (el analista), puede ser obstaculizador para la labor terapéutica. La institución, al brindarle un lugar de tercero de escucha, permite el desdoblamiento de esa transferencia. También el A.T. permite este desdoblamiento.

La autora propone que el A.T. viene a aparecer en un punto de exceso en cuanto a la posibilidad del analista de sostener la transferencia con el paciente. Explica que a veces el A.T. puede ser ubicado por el paciente en el lugar de "testigo", en el lugar de "tercero", y de esa manera se produce el desdoblamiento de la transferencia, favoreciendo el proceso terapéutico.

En cuanto a la posición que debe tomar el A.T. con respecto a la Transferencia el Dr. Molzeszowicz plantea que si bien el analista la interpreta, el A.T. debe señalarla, pero nunca interpretarla, ya que no es su función. Es decir que el A.T. trabaja con el paciente a un nivel más consciente con la realidad.

Stagnaro, de acuerdo con la postura de Molzeszowicz, propone que si bien el analista trabaja con el paciente desde la transferencia, el A.T. trabaja teniendo en cuenta la transferencia, es decir, teniendo en cuenta los fenómenos transferenciales pero sin interpretarlos.

Es importante también considerar la contratransferencia, es decir, aquello que le sucede desde lo personal al analista o al A.T. con relación a su paciente. En la medida en que el profesional pueda reconocer los sentimientos que se le despiertan respecto de dicha relación, podrá deslindar cuestiones de su vida personal para que las mismas no interfieran en el trabajo terapéutico.

Es fundamental tener siempre presentes los tres pilares que propone Freud: la formación teórica, el análisis personal y la supervisión. Por un lado, un marco teórico a partir del cual el profesional se posiciona, por otro lado, el análisis personal que permite al mismo separar las cuestiones personales de aquello que trae el paciente, y finalmente la supervisión, que proporciona otra mirada con mayor experiencia del caso con el que se está trabajando.

Salud para quienes?…el A.T. Como agente de cambio hacia la promoción de salud…

Mirta Videla dice: "en materia de salud y libertad la prevención es el instrumento de lucha por la salud…"el A.T. refuerza la contención del paciente, "luchando" contra su ruptura con la realidad acompañando con un estilo complementario los vaivenes de la evolución de su tratamiento.

José Bleger, habla de que no se insistió suficiente sobre el papel que puedan jugar los psicólogos, A.T. y la Psicología en el problema de salud y enfermedad, dice: "no se puede ser psicólogo, sino es al mismo tiempo investigador de los fenómenos que se quieren modificar, y no se puede ser un investigador sino se expresan los problemas de la misma practica y de la realidad social que se esta viviendo en un momento dado…"

Por ejemplo, dicho autor explica que los enfermos, las prostitutas y los delincuentes, son los síntomas de una sociedad perturbada y las instituciones tienden a reprimir y segregar tanto como la sociedad misma, ya que las instituciones son los instrumentos de esta ultima

El A.T. operara entonces como nexo con el mundo externo ayudando al paciente a re-enlazarse socialmente con "otros" significativos: amigos, familiares, educadores, etc., para que el paciente no sienta esta segregación y de a poco fortalezca sus vínculos más cercanos.

Bleger habla de movilizar la organización de una institución para movilizar las ansiedades psicóticas que en ella se hayan condensada y controladas.

Esto requiere un movimiento de estructuras y un trabajo disciplinario permanente.

Desde la salud también va a hablar de configurar la psicología de la praxis, y una praxis en la psicología…

Prevenir es…solamente facilitar recursos para el desarrollo de acciones de autocuidado…es desarrollar programas de promoción creados por la misma comunidad…es poner al alcance de los que más necesitan información (también en materia de psicoanálisis) que les permita cuidarse y saber a que tienen derecho, porque deben organizadamente luchar…es fomentar la creación de nuevos agentes de salud para que el camino hacia la salud sea mas corto….

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