Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires (Asistencia y Docencia en Salud Mental)

REDBA - RED ASISTENCIAL DE BUENOS AIRES

DIRECTOR GENERAL: Lic. Sergio Sáliche

CURSO: Acompañante Terapéutico (Nivel Inicial)

DOCENTES: Lic. Sergio Sáliche y Lic. Daniela de Elorduy

MONOGRAFÍA: "ANOREXIA MENTAL O NERVIOSA"

AUTORAS: Verónica Chavez Acosta, Trinidad Del Grosso y Daniela Lazzaro

CURSADA: Mayo- Agosto 2007

ENTREGA CERTIFICADO: 5 de Septiembre de 2007

El propósito del presente trabajo es esclarecer el concepto de Anorexia Mental o Nerviosa, brindando información sobre el perfil del paciente que padece anorexia, los factores que predisponen a la aparición de la enfermedad, su cuadro clínico y los tratamientos posibles.

ANOREXIA MENTAL O NERVIOSA:
Es un trastorno del comportamiento alimentario que se asocia a problemas emocionales.

- Psicopatología:
Se trata de una enfermedad de intrincada patología, donde el síntoma mas llamativo: no comer sofocando el hambre, es el resultado final de una compleja interrelación de factores psicológicos, biológicos, y socioculturales. Dicho síntoma, conduce a la perdida de peso y a una centralización de la experiencia en el cuerpo, éste se convierte en el centro de la vida del paciente.

- Epidemiología:
A disminuido la edad de comienzo de la enfermedad y se amplió la ubicación social de los enfermos (anteriormente era excepcional antes de los 15 años y era privativa de los hogares prósperos económicamente, hoy la patología se presenta cada vez mas cerca de la primera menstruación y se padece en todas las clases sociales).
Se presenta casi exclusivamente en el sexo femenino (10 mujeres cada 1 hombre). Es desconocida en el mundo oriental y rara en la raza negra y ocurre con más frecuencia en sociedades occidentales.
El índice de mortalidad de los que padecen la enfermedad es del 10 % y a falta de tratamiento tiende a cronificarse.
Hay 8 casos nuevos por año por cada 100.000 habitantes.
Aproximadamente un tercio de los casos de anorexia nerviosa evoluciona hacia la bulimia, el camino opuesto es infrecuente.

- Personalidad del paciente con anorexia:
La personalidad de estas pacientes tiene características sobresalientes, suelen ser niñas que se destacan por ser dóciles, obedientes, sin trastornos de conducta, autosuficientes y exitosas en sus estudios y en los deportes. Presentan la autoestima ligada al buen rendimiento y se sienten muy orgullosas del orgullo que sus logros despiertan en los demás.
La gran autoexigencia y el rígido autocontrol hacen que vayan perdiendo espontaneidad y repriman cada vez más las emociones.
Establecen relaciones duales estrechamente estructuradas y de larga duración. La integración grupal se encuentra dificultada por la inestabilidad emocional que presentan y la autosuficiencia que demuestran.
Generalmente pertenecen a familias formalmente unidas, donde el buen rendimiento y la eficiencia son valores centrados y anhelados y en las cuales la madre ha mostrado una cierta incapacidad para decodificar los sentimientos del bebe.

- Factores Predisponentes
Individuales:
· Alteraciones cognitivas: pensamientos concretos y rígidos, razonamiento dicotómico (todo o nada).
· Perfeccionismo y autocontrol.
· Introversión.
· Autoestima baja.
· Inseguridad. Miedo a la maduración, problemas para ser autónomo.
· Depresión.
· Exceso de peso (en algunos casos).
· Influencia genética y la presencia del gen "5ht2a" activado en situaciones de malnutrición.

Familiares:
· Malos hábitos alimenticios.
· Obesidad de algún miembro de la familia.
· Preocupación excesiva de la madre o el padre por la figura, por el peso y las dietas.
· Conflictos (Separación de los padres, historia de depresión y alcoholismo).
· Modelo de dinámica familiar: clima tenso, rígido, agresivo, distante, con poca comunicación, escasamente afectuoso, con baja resolución de conflictos, con mezcla de roles.
Sociales:
· Estereotipos de delgadez que se fomentan en los modelos sociales.
· Prejuicios contra la obesidad.
· Televisión, radios y grafica que ponen a la delgadez como modelo de éxito.
- Factores Precipitantes:
· Dieta restrictiva.
· Pubertad, adolescencia (cambios físicos y emocionales).
· Ejercicio físico excesivo.
· Mala valoración del propio cuerpo.
· Insatisfacción personal.
· Trastornos emocionales.
· Inicio de los primeros contactos sexuales.
· Incremento brusco de peso.
· Acontecimientos vitales: Situación de estrés (enfermedad del algún familiar o amigo, estudios agobiantes). Separaciones y pérdidas (muerte de alguien cercano). Rupturas conyugales (separación de los padres)

- Factores Mantenedores:
· La continuación del miedo obsesivo a engordar y a la comida.
· La valoración negativa de la imagen corporal (se ven y se notan gordas)
· La propia desnutrición y sus complicaciones.
· Los trastornos emocionales que comporta la malnutrición.
· La permanencia de conflictos familiares.
· El aislamiento social.
· La presión social.
· Las consecuencias del propio trastorno.
· La reaparición de situaciones estresantes.

1. Comienzo de la enfermedad:
Al comienzo se caracteriza por una ansiedad creciente que puede durar semanas, que coincide con los primeros acercamientos al otro sexo, con alguna situación estresante o con alguna separación por parte de los padres, perdida por fallecimiento de un familiar directo o con el tener que enfrentar un cambio de grupo.
La enfermedad surge como una transacción de un yo frágil y amenazado, que es incapaz de integrar los impulsos generados en el cuerpo. Su primer intento será controlar estos impulsos, si fracasa los debe extinguir.
Cualquier comentario favorable sobre su aspecto recibe una respuesta hostil, huye de la seducción del otro, prefiere aislarse.
Desaparece la menstruación (amenorrea).
Tiene hiperactividad con la cual pretende eliminar calorías.
La ansiedad difusa se transforma en ansiedad fóbica, y es su propio cuerpo el punto de partida de los estímulos fóbicos.
No le gusta su peso actual y el peso anhelado esta unos kilos más abajo, hay distorsión de su imagen corporal en donde la persona se ve gorda y nunca es suficientemente delgada.
El paciente busca encontrar su cuerpo de niña y ser de nuevo como en su infancia, pasa de comer para vivir a no comer para vivir, de vivir en sociedad a aislarse para poder subsistir, de desear valores estéticos a sentir peligrosa la belleza, de proyectarse hacia el futuro a romper con el presente y buscar en el pasado un cuerpo de niña asexuado.
Cuando come, come sola con imposibilidad de sentarse a la mesa para comer con otros, le provoca vergüenza que la vean comer.
La autoexigencia aumenta, se vuelve escrupulosa, es decir, cada vez más perfeccionista otorgándole la misma importancia a las cosas pequeñas como a las grandes.
El enemigo a combatir es el hambre tratándolo de sofocar, pero sin comer.
El cuerpo ideal para ellas es el que no evoca a la sexualidad, o sea un cuerpo asexuado o de niña.
Comienza eliminando de su dieta primero las grasas, luego las proteínas y más tardíamente los hidratos de carbono.
Se alegra con la perdida de peso y manifiesta agrado y sensación de triunfo ante el rechazo de las comidas.
El no comer es la solución del paciente para intentar librarse de la angustia que le provoca el no poder cruzar el puente de la adolescencia.
El paciente no tiene conciencia de la enfermedad.

2. Avanzada la enfermedad:
Pulso lento y débil, su temperatura es por debajo de lo normal.
Tiene el intestino cerrado, su pelo es similar al de un cadáver, seco y lacio.
La cara y las extremidades están frías, azuladas con edemas de tobillos. Su piel es seca y áspera adquiriendo una coloración anaranjada en palmas de las manos y plantas de los pies por el exceso de ingesta de carotenos (zanahoria).
Aumento general del vello tipo lanugo en cara, extremidades y espalda.
El cabello es quebradizo y con zonas de alopecia (pérdida de pelo).
Pérdida del tejido celular subcutáneo.
Hay Bradicardia y constipación.
Atrofia muscular, a pesar de lo cual la fuerza muscular se encuentra relativamente conservada.
Perdida excesiva de peso

- Examen psiquiátrico del paciente con anorexia:
El paciente presenta una conciencia y un pensamiento conservados, relata su historia de no comer como un acto de amor, no como una historia de castigos. No tiene proyectos a futuro como si todo estuviera postergado hasta después de haber alcanzado ese peso ideal siempre buscado. Tienen una gran distorsión de su imagen corporal.
Hay un incremento del orgullo que genera una gran omnipotencia y las lleva a creer que pueden llegar a "vivir sin cuerpo".

- Diagnostico Anorexia:
El DSM 4 establece los siguientes criterios diagnósticos:

A.-Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad, talla y sexo.

C.-Alteración en la percepción del peso o la silueta corporal, con exageración de la importancia en la auto evaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D.-Presencia de amenorrea, con ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos.

- Tipos de anorexia:
- Restricto: durante el episodio de anorexia la persona no recurre a atracones (comer desenfrenadamente, todo lo que pueda y con muchas calorías) o a purgantes o diuréticos.

- Compulsivo y purgativo: durante el episodio de anorexia la persona recurre a atracones o purgantes y diuréticos.

Diagnósticos diferenciales con anorexia nerviosa:
1. cuadros de etiología somática u orgánica como las enfermedades endocrinas y el cáncer,
2. depresiones melancólicas
3. esquizofrenia

- Tratamiento:
Las diversas opciones terapéuticas:
Son múltiples las técnicas para tratar la anorexia nerviosa: cada caso en particular requiere de una adaptación de dichas técnicas, considerando la complejidad de las situaciones y de los vínculos interpersonales.
Por otro lado, debe clasificarse correctamente al paciente en cuanto al grado de afectación que presente: en una anorexia nerviosa severa y descompensada (Ej.: paciente deshidratado, en shock, con arritmias cardíacas) priman las medidas terapéuticas tendientes a conservar la vida, recuperado el paciente de esta situación extrema, se implementarán las restantes medidas de apoyo.
Debido a que los trastornos alimentarios son de origen multifactorial, lo más recomendable es la aplicación de distintas disciplinas para abarcar todos los aspectos de esta problemática. La mayoría de los profesionales idóneos se desempeñan en equipos interdisciplinarios, con un común denominador: la recuperación del paciente mediante la reeducación nutricional y el abordaje de aquellos conflictos psicológicos que desencadenaron las alteraciones en la conducta alimenticia.
Ciertas personas prefieren un tratamiento individual, mientras que otras hallan mayor contención en un contexto grupal donde pueden compartir lo que les sucede, no sólo con un profesional, sino también con gente que se encuentra en similares condiciones.

1. Grupo de autoayuda - Asociaciones de lucha:
Ofrecen un tratamiento intensivo ambulatorio y grupal. De gran efectividad, solamente un 5% de los pacientes bajo este esquema terapéutico deben ser internados.
El psiquiatra integrante del equipo interdisciplinario puede llegar a indicar medicación pertinente, pero sólo lo hace cuando existe depresión paralela al trastorno alimentario.
Tradicionalmente la Psicología define a los trastornos alimentarios como integrantes de la "Clínica de las Adicciones": tal es el hecho que el modelo del grupo de autoayuda está basado en el programa de Alcohólicos Anónimos, cuya meta central es la abstinencia. Los asistentes a estos grupos se comprometen a abstenerse de repetir las conductas sintomáticas propias de la enfermedad: ayunos, atracones, pesarse varias veces al día, etc. conductas a las cuales, en cierto modo, se han vuelto adictos. El grupo ejerce una fuerte influencia en cada integrante para que logre cumplir con su compromiso. La única diferencia con los demás grupos de autoayuda es que siempre participan profesionales en los encuentros.
Hay instituciones que organizan grupos para padres, amigos y familiares separadamente.
Según la evolución de cada paciente, el trabajo grupal deberá desarrollarse durante un período de tres meses como mínimo (óptimo: seis meses).

2. Psicoeducación:
Consiste en otorgar al paciente y a los familiares información detallada acerca del trastorno, abarcando todos los ángulos, desde lo meramente orgánico a lo psíquico.
Se explica a los pacientes por qué no es posible la recuperación mientras se continúe con el círculo vicioso "dieta-atracón-dieta" o "dieta-purga-dieta". Se cuestiona el modelo estético actual, socialmente impuesto y propagado por los medios masivos de comunicación: la presión cultural empuja para que las mujeres estén muy por debajo de su peso natural y esto conlleva, inevitablemente, a la pérdida de la salud.
Se transmite a los pacientes y familiares el concepto de "set point": el organismo, mediante complejos mecanismos metabólicos, tiende siempre a volver a un peso estable que es el que le corresponde.
Las dietas estrictas durante un tiempo prolongado terminan provocando la adaptación del organismo a la ingesta reducida: se hace hincapié en la importancia de una dieta equilibrada, con un mínimo de cuatro comidas diarias.
Se analizan los efectos indeseables de los laxantes, diuréticos, productos anorexígenos y edulcorantes.
Junto con el médico nutricionista se establece cuál es el peso apropiado para cada paciente.
Se resalta el hecho de que la recuperación requiere de tiempo y mucha paciencia: se habla de "meses". En la medida en que se normaliza la conducta alimenticia y el cuerpo retorna a su peso natural, se van despejando las angustias y temores que estaban encubiertos bajo la obsesión por la figura: el paciente va aprendiendo a no seguir "tapando agujeros" con esta particular forma de adicción.

3. Terapias del comportamiento
Son terapias psicológicas que se basan en técnicas activas y directivas, a diferencia del psicoanálisis clásico. Se trabaja en forma individual y grupal: generalmente se proponen 10 a 15 sesiones, a razón de una por semana. Se aprovechan los encuentros para dar énfasis a la importancia de alcanzar el peso fisiológico adecuado, señalando las situaciones de riesgo propias para cada paciente.

4. Terapia psicológica individual:
Si bien la terapia psicoanalítica pura no alcanza debido a que hay que modificar cuanto antes las conductas patológicas que significan riesgo de muerte, se le reconoce al método psicoanalítico la identificación y ubicación del propio deseo del paciente. Es así como la gran mayoría de los psicoterapeutas hacen una adaptación del psicoanálisis clásico y muchos recurren a esquemas conductistas, ya que el tiempo apremia.
Para el psicoanálisis, los trastornos en la alimentación implican una alteración en las "pulsiones de autoconservación". Se considera, entonces, que hay un predominio de las "pulsiones de muerte".
El origen del problema comúnmente se remonta a la primera infancia, a las primeras relaciones afectivas, es decir la época de lactancia materna, período en el que el bebé se hallaba en estrecho contacto con el cuerpo de su madre. Se interpreta que el recurrir al alimento, primer elemento de la función vital, es un intento de llenar el vacío interior vivenciado como una falta de afecto persistente.
Se complementa el concepto con el hecho de que los trastornos alimentarios se desarrollan sobre una personalidad de base "narcisista": es mundialmente conocida la leyenda del joven Narciso que al ver reflejada su bella imagen en las aguas calmas de un lago, se enamoró de sí mismo y por intentar abrazarse, cayó y se ahogó.
Si bien el problema principal aparente es el control del peso y el logro del dominio del cuerpo, este problema encubre otro subyacente: la búsqueda de la capacidad de control en general, de un sentido de identidad personal, la competencia y la eficiencia. Generalmente se identifica la presencia fuerte y determinante de un progenitor -fundamentalmente la madre- que proyecta en el hijo sus propios objetivos de vida con un alto nivel de exigencia.
Se habla de una madre rígida, inflexible y de un padre "ausente", sin poder de determinación.
Mediante la psicoterapia se persigue el reconocimiento del propio deseo del paciente, desplazado por deseos ajenos. Se trabaja sobre las represiones desmedidas que suelen saltar a la luz como un episodio de atracón o como una honda sensación de repudio hacia sí mismo. Se analizan los por qué de una personalidad basada en la culpa, debido a la frustración de no satisfacer los deseos ajenos.
Es deber del analista identificar tendencias suicidas, manifiestas o latentes, sobre todo en aquellos pacientes con severo desmembramiento de la autoestima. Todo intento de suicidio requerirá internación, aquí se está en presencia de una urgencia psiquiátrica.

5. Tratamientos farmacológicos:
Siempre a cargo de un médico psiquiatra competente, generalmente miembro del equipo.
Previa evaluación exhaustiva del estado orgánico general del paciente. Se implementarán sólo en casos de depresión progresiva y para reducir la frecuencia e intensidad de las compulsiones bulímicas, cuando el apoyo psicoterapéutico ya no surta efecto.
Se utilizan antidepresivos de última generación, los que parecen tener un efecto sobre el comportamiento alimentario actuando sobre los sistemas metabólicos que regulan el hambre, la sensación de saciedad y el equilibrio del peso. Uno de los antidepresivos más usados en el tratamiento de la Bulimia Nerviosa es la fluoxetina, psicofármaco que se halla dentro del grupo de los "inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina"(ISRS). La base del tratamiento con este medicamento radica en el hecho de haberse comprobado que los pacientes bulímicos tienen niveles inferiores de serotonina en sangre y, por ende, en el sistema nervioso central, lo que determina las características oscilaciones en el humor y el apetito exacerbado que conduce al atracón, sumados a la intensa preocupación por la imagen corporal y el temor a perder el control sobre los hábitos alimenticios. Los antidepresivos usualmente se administran por varios meses: deberán transcurrir al menos cuatro semanas para que comiencen a notarse los efectos (fase de impregnación). Suspendida la terapia en forma paulatina, la fluoxetina permanece acumulada en el organismo por semanas, incluso meses. Aunque la droga es generalmente bien tolerada, algunos pacientes presentan efectos indeseables como son: insomnio, fatiga, náuseas, diarrea, nerviosismo, etc. No está avalado su uso en niños.
También se utilizan antidepresivos de diferente naturaleza química a los ISRS, como son: antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y trazodona.
Hay otros psicofármacos que constituyen la batería de tratamiento: ansiolíticos (tranquilizantes menores) y antipsicóticos (tranquilizantes mayores); estos últimos se reservan para casos extremos de Anorexia Nerviosa, con severa distorsión en la percepción de la imagen corporal y negación absoluta de la enfermedad con trastornos conductuales graves.
La ciproheptadina, generalmente combinada con complejos vitamínicos suele utilizarse para estimular el apetito en la Anorexia Nerviosa Restrictiva, ya que estos pacientes van perdiendo progresivamente la capacidad de reconocer las señales internas de hambre.
Todos los fármacos deberán ser administrados por un especialista, bajo estricta vigilancia médica, con controles periódicos de laboratorio.

6. Tratamiento dietético - nutricional
El objetivo del tratamiento dietético de los pacientes ambulatorios es establecer hábitos alimentarios normales.
La meta es alcanzar un peso con el cual se normalicen las funciones fisiológicas, incluyendo la menstruación.
La motivación del paciente es fundamental y se logra con el apoyo psicológico y las charlas educativas a cargo del plantel médico y del nutricionista.
El tratamiento debe ser individualizado y dirigido a las áreas específicas que requieran modificación.
Hay que levantar una detallada historia dietética para detectar cuáles son las falencias a corregir.
Actualmente muchos nutricionistas han recurrido a la informática, elaborando "dietas computarizadas": hay diversos programas para nutrición, mediante los cuales se obtiene un diagrama dietario específico para cada paciente, considerando parámetros tales como edad, talla, perímetro de muñeca, actividad habitual, etc.
Un detalle importantísimo a tener en cuenta para la confección de una dieta es el tratamiento farmacológico que pueda estar recibiendo el paciente. Por ejemplo, si está siendo medicado con antidepresivos del tipo IMAO, se suprimirán estrictamente los siguientes alimentos que podrían precipitar una crisis de hipertensión arterial: quesos naturales o añejos, levadura de cerveza, arenque, caracoles, hígado de pollo, grandes cantidades de café, frutas cítricas, higos envasados, porotos grandes y chocolate (entre otros).

- Anorexia Nerviosa - Esquema orientador de tratamiento:
Debido a que el ayuno o semiayuno que la mayoría de las pacientes experimentan da como resultado una disminución del metabolismo basal, hay que emprender una dieta de inicio con un agregado de 250 a 300 kcal, las que se irán incrementando paulatinamente. No podrán incorporarse el total de las calorías necesarias "de golpe", ya que el organismo no tendría tiempo para adaptarse.
El plan de alimentación debe incluir un mínimo de cuatro comidas diarias, con ó sin colaciones, a horarios regulares, prefijados. Se le señala al paciente que se puede comer más cantidad de cualquier alimento estipulado, pero nunca menos. El nutricionista controla minuciosamente que todo régimen contemple las cuatro leyes fundamentales de la alimentación: cantidad, calidad, armonía y adecuación.
Progresivamente se irá incrementando la cantidad de calorías diaria, respetando las preferencias y gustos, hasta llegar al requerimiento óptimo para su edad, talla, contextura y actividad. La reanudación de la menstruación es un parámetro crucial para evaluar la recuperación.
La constipación es frecuente debido a la disminución de la motilidad intestinal provocada por el estado de semiayuno crónico; cuando se restablecen los hábitos alimentarios regulares, se resuelve. Por otro lado, puede haber diarrea en etapas iniciales.

7. Internación:
Criterios de hospitalización:
- Paciente con un peso inferior al 25% del mínimo normal acorde para su edad y altura.
- Signos de deshidratación moderada o severa: lengua seca, mucosas secas, hipotensión, taquicardia, tendencia al sueño, episodios recurrentes de lipotimia (desmayos) en los últimos días, oliguria (escasa emisión de orina en 24 horas, volumen inferior a 400 c/c), incluso anuria (falta completa de emisión de orina).
- Intento de suicidio.
- Signos de insuficiencia cardiaca - Arritmias.
- Hematemesis (vómito de sangre): puede significar desgarro esofágico por vómitos autoprovocados.
- Deposiciones melénicas (heces negras, tipo alquitrán, por presencia de sangre digerida: se orienta el diagnóstico hacia una úlcera gástrica o duodenal sangrante).
- Signos y síntomas de anemia severa.
- Infecciones intercurrentes: neumonías, sepsis (infección generalizada).
- Signos de "colapso gastrointestinal" por dilatación aguda del estómago debido a la realimentación brusca: paciente que puede haber entrado en shock rápidamente; abdomen distendido con ausencia de movimientos intestinales.
- Convulsiones.

El tratamiento a implementarse dependerá del cuadro de descompensación que presente el paciente. Por ejemplo, en un caso de deshidratación en el que sea imposible la rehidratación oral, se administrarán soluciones hidroelectrolíticas parenterales (sueros) de acuerdo al resultado de los análisis de laboratorio. Hay diferentes clases de sueros, los que sirven para aportar agua, dextrosa, sodio, potasio, cloro, bicarbonato, fósforo, calcio y magnesio. Se administran por vía endovenosa, con sumo cuidado, especialmente en aquellos pacientes con trastornos cardiovasculares.
En una anoréxica restrictiva descompensada, puede ser necesaria la aplicación de "nutrición parenteral total", por el alto riesgo de muerte por inanición. Se administran por vía endovenosa - incluso puede complementarse con sonda nasogástrica si el cuadro lo permite - soluciones que contienen aminoácidos, ácidos grasos, complejos polivitamínicos, dextrosa y electrolitos.
Lamentablemente la gran mayoría de los pacientes con trastornos alimentarios descompensados ingresan de inicio a UTI (Unidad de Terapia Intensiva), ya sea por deshidratación severa, arritmias cardíacas o por patología gastrointestinal grave, que puede requerir corrección quirúrgica.
Todo paciente que haya presentado un intento de suicidio deberá ser hospitalizado en forma urgente, por peligro de concreción del acto, sobre todo hasta las 48 ó 72 horas posteriores al intento. En un 15% de estos cuadros se utilizan psicofármacos.
Hay servicios que cuentan con habitaciones equipadas con un sistema de cámaras ocultas, para lograr un estricto control de las compulsiones del paciente; son habitaciones destinadas a los casos de alto riesgo de muerte.
El personal de Enfermería se encarga de controlar los signos vitales: pulso, tensión arterial, frecuencias respiratoria y cardiaca y temperatura corporal. Hay servicios en los que se pesa al paciente diariamente y se toman sus medidas (cadera y cintura), habiéndose pactado un sistema de "premio-castigo": esto significa , por ejemplo, que si el paciente ha experimentado un incremento de peso superior a 150 grs. con respecto al día anterior, se le permite salir de su habitación, pero deberá permanecer dentro del hospital. El médico internista deberá agudizar su ingenio, ya que en muchas ocasiones el aumento de peso puede ser provocado adrede por el paciente a través de un incremento en el consumo de agua.
Tan pronto como sea posible se implementarán las medidas de apoyo psicoterapéuticas.
El paciente externado quedará bajo estricto control clínico ambulatorio por un mínimo de tres meses, dependiendo esto de la evolución.
- Secuelas de los trastornos alimenticios: Alteraciones orgánicas que pueden quedar en forma permanente como consecuencia de un trastorno alimentario severo.
Las secuelas son tanto más frecuentes cuanto mayor ha sido el tiempo de evolución de la enfermedad.
Lamentablemente se ha comprobado que la tasa de mortalidad se incrementa ostensiblemente luego de transcurridos cinco años de enfermedad, siendo infrecuente en las etapas iniciales; de ahí la importancia de la detección precoz de estos trastornos para no demorar el tratamiento.

8. Prevención:
- Prevención primaria: buena alimentación, ambiente saludable, fomentar la relación familiar y social, charlas sobre la anorexia y su prevención, educación alimenticia.
- Prevención secundaria: 1.Diagnostico: historia clínica, índice de masa corporal, terapia conductual, terapia alimenticia. 2. Limitación de daño: reestablecimiento del estado nutricional normal del paciente, hospitalización.
- Prevención terciaria: rehabilitación: terapia psicológica y social para habilitar al paciente a sus actividades cotidianas.

- Acompañamiento Terapéutico en la anorexia
Es importante decir que el acompañamiento terapéutico surge en Argentina en la década del 70, como una alternativa de refuerzo para el tratamiento de adolescentes adictos. Comportamientos de riesgo, transgresiones y autoagresión fueron determinantes a la hora de comenzar. Había que acompañar los desbordes adolescentes, contener sus excesos y escuchar su sufrimiento. El propósito era crear condiciones de amparo y sostén, ofrecer algún borde que ordene; sujetar su presencia y escuchar, sobre todo escuchar. Con esas coordenadas como referentes, surge para aquellos jóvenes librados al poder de la desconfianza, del exceso y del déficit la propuesta del acompañamiento. La mayor cantidad de personas que padecen de anorexia se encuentran transitando esta etapa de masivos cambios. La falta de un rumbo claro y definido es propia de la adolescencia. En la actualidad, esa errancia adolescente se ve potenciada por una falta de hospitalidad de las instituciones que clásicamente fueron referentes y soportes del mundo adulto. Crecer en un contexto adverso, que no convoca a sus adolescentes, afecta las posibilidades de construir un proyecto vital. Una realidad que no ofrece mínimas condiciones de estabilidad, expone a sus adolescentes dejándolos al margen de un protagonismo productivo, desperdiciando el aporte potencial de su vitalidad.
Excesos y desmedida son una marca de nuestra época. Con estos comportamientos tóxicos, los adolescentes buscan aliviar y anestesiar transitoriamente sentimientos de vacío, de impotencia, de sufrimiento. Es fundamental ayudarlos a trazar algún borde para evitar los desbordes constantes de las patologías autodestructivas más acuciantes como la bulimia, la anorexia, el alcoholismo, las conductas violentas y otras adicciones.

Secuelas cardiovasculares:
- Arritmias: extrasístoles supraventriculares y ventriculares - bloqueos de ramas H. de Hiss - bradicardia.
- Disminución del tamaño cardíaco: corazón "en gota".
- Prolapso de válvula mitral: según el grado de severidad, es una de las causas principales de muerte súbita, junto con las arritmias producidas por otros mecanismos.
- Hipotensión.
- Extremidades frías.
- Cierto grado de insuficiencia cardiaca.

Secuelas endocrinológicas:
- Ovarios poliquísticos: esterilidad - acné severo - incremento del vello - alopecia - androgenización.
- Osteoporosis (disminución de la densidad ósea): tendencia a las fracturas patológicas.
- Déficit de hormonas tiroideas, con la consecuente disminución del metabolismo basal.
- Trastornos en la regulación de la producción de insulina: curvas anormales de tolerancia a la glucosa.

Secuelas dermatológicas:
- Alopecia (caída del cabello): miniaturización de los folículos pilosos, cabello fino, ralo y quebradizo.
- Acné tardío.
- Piel pálido-amarillenta y seca, con tendencia a la ruptura de vasos capilares ("arañitas").

Secuelas digestivas:
- Síndrome de mal absorción por "intestino liso": hay una gran disminución en la superficie de absorción intestinal lo que conlleva fundamentalmente a un déficit de los minerales (hierro, calcio, magnesio y zinc) y poli vitamínicos.
- Alteraciones en el ritmo evacuatorio: diarrea - constipación.
- Reflujo gastro-esofágico: debido a alteración permanente del esfínter esofágico inferior provocada por los reiterados vómitos autoinducidos.
- Úlcera gastroduodenal - gastritis crónica.

Secuelas hematológicas:
- Déficit de leucocitos (glóbulos blancos), lo que determina mayor propensión a las infecciones. Muchos pacientes presentan alteraciones inmunológicas similares a las del SIDA.
- Anemia difícil de revertir, con tendencia a la cronificación.
- Trastornos en la coagulación sanguínea: déficit de plaquetas.

Secuelas nerviosas:
- Anomalías electroencefalográficas.
- Atrofia de determinadas áreas cerebrales a expensas de dilatación ventricular: afortunadamente suele ser reversible con la recuperación nutricional.
- Psicosis.

Secuelas psiquiátricas:
En muchas ocasiones le es difícil al médico psiquiatra efectuar un diagnóstico preciso, puesto que suele haber superposición de signos y síntomas característicos de diversas enfermedades psiquiátricas.
La sintomatología varía en función de la estructura de personalidad y la predisposición genética de cada paciente.
Los trastornos psiquiátricos que con mayor frecuencia se hallan son:
- Trastornos de ansiedad diversos: ansiedad generalizada, trastorno de pánico, fobia social, etc.
- Trastornos afectivos: depresión mayor, trastorno bipolar (alternancia de depresión y manía), trastornos esquizo-afectivos, neurosis depresiva.
- Trastorno obsesivo-compulsivo (T.O.C.).
- Trastornos psicosomáticos: hipocondría (preocupación y temor a padecer una enfermedad grave) y trastorno de somatización (el paciente "utiliza" múltiples molestias corporales como medio de liberar las tensiones internas).
- Psicosis diversas (esquizofrenia en sus diversas formas).
- Insomnio y otros trastornos del sueño.
- Alteraciones del ritmo circadiano.

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A lo largo del trabajo hemos visto que la Anorexia es una enfermedad sumamente compleja ya que su síntoma más notorio, no comer tratando de sofocar el hambre, es el resultado de una serie de factores psicológicos, biológicos y socioculturales. Por lo tanto el tratamiento de la enfermedad requerirá un conocimiento profundo del paciente, un conocimiento integral que incluirá no solo su estado físico y psíquico sino un conocimiento de su entorno, que para optimizar los resultados de dicho tratamiento deberá estar también involucrado. Un elemento fundamental a tener en cuenta en este cuadro es la resistencia del paciente a asumir la enfermedad ya que esta negación es justamente parte del síntoma. Su detección precoz ayudará a la eficacia del tratamiento y a reducir las secuelas de la enfermedad.
El profesional a cargo deberá orientar al paciente y a su familia sobre cual es el tratamiento más adecuado para el caso en particular. Dado el origen multifactorial de la enfermedad el trabajo en equipos interdisciplinarios es el más recomendable.

· Kuras de Mauer, Susana; Resnizky, Silvia. "Territorios del Acompañamiento Terapéutico". Letra Viva.
· http://elmundosalud.elmundo.es/elmundosalud/
· http://www.fumtadip.org.ar/anorexiafaqs.htm
· http://www.bulimarexia.com.ar/trata.html
· http://www.aluba.org/
· http://www.anaymia.com/
· http://www.directoalpaladar.com/2007/03/10-imagen-de-la-anorexia
· http://www.dmedicina.com/salud/psiquiatricas/anorexia.html
· http://www.acab.org/spa/anorexia/anor.htm

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