Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires (Asistencia y Docencia en Salud Mental)

Información general: 4382-4724 Atención psicológica: 4382-2280

E-Mail: redba@arg.net.ar Internet: www.redba.com.ar

INTRODUCCIÓN

El siguiente trabajo apunta a plantear una visión integral de la Esquizofrenia, y cómo el acompañante terapéutico debe conocer los distintos enfoques para poder intervenir adecuadamente, logrando apaciguar el sufrimiento tanto del paciente como de su familia.
En principio intentamos un breve recorrido por las teorías de las distintas etiologías de la Esquizofrenia.
En una primera parte daremos una definición desde la Psiquiatría, con sus manifestaciones en subtipos, su evolución y pronóstico, a esto agregamos un resumen de los psicofármacos más utilizados.
A continuación daremos una breve explicación acerca de la mirada psicoanalítica sobre la etiología de esta enfermedad.
En una segunda parte proponemos el trabajo que en nuestra opinión puede realizar el acompañante terapéutico dentro del ámbito familiar del paciente esquizofrénico, teniendo en cuenta un enfoque integral.
Consideramos fundamental el trabajo con la familia del paciente para lograr la mejoría. Al insertarse el acompañante terapéutico en la cotidianeidad de la familia, debe enfocarse básicamente a funcionar como sostén, tanto del paciente como de los familiares, y lograr disminuir las actitudes críticas que pudieran influir negativamente en el tratamiento del paciente (como el criticismo, la hostilidad y la sobreinvolucración).

DEFINICIÓN DE ESQUIZOFRENIA.

Henri Ey en su manual de psiquiatría define a la esquizofrenia como:
Una psicosis crónica que altera profundamente la personalidad y que debe ser considerada como una especie dentro de su género, el de las psicosis delirantes crónicas. Se caracteriza por una transformación profunda y progresiva de la persona, quien cesa de construir su mundo en comunicación con los demás, para perderse en un pensamiento autístico, en un caos imaginario.
El DSM IV toma para esclarecer el criterio diagnostico de esquizofrenia, los síntomas descritos por Bleuler (alteraciones de las asociaciones, autismo, ambivalencia afectiva, etc Son estas manifestaciones clínicas a las que Freud se refiere cuando menciona los términos de parafrenia o de demencia precoz
El DSM IV clasifica a la esquizofrenia por subtipos:
-Tipo paranoide de esquizofrenia
-Tipo desorganizado
-Tipo catatónico
-Tipo indiferenciado
-Tipo residual
Enumeró también:
Trastorno esquizofreniforme
Trastorno esquizoafectivo
Tipos de Esquizofrenia
Para facilitar el diagnóstico y el tratamiento los psiquiatras (en el manual denominado DSM-IV) han intentado clasificarla en varios tipos. Se lo hizo basándose en la experiencia e investigación de las conductas, síntomas y sentimientos que describen los pacientes y en las observaciones de los familiares, médicos, enfermeras y psiquiatras.
Tipo paranoide:
-Se caracteriza por:
-Extrema desconfianza, delirios y/ó alucinaciones con persecución.
-A veces una exagerada autosuficiencia.
-Ansiedad, enojo, provocar peleas, celos y violencia ocasional sin motivo aparente.
· Preocupación por una o más ideas o alucinaciones auditivas frecuentes.
· No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.
· Pueden presentarse ideas delirantes con otras temáticas (Celos , religiosidad)
Tipo desorganizado (también llamado hebefrénico):
Tiene los siguientes criterios diagnósticos:
· Problemas precoces de concentración, del humor, confusión e ideas extrañas.
· Lenguaje muchas veces incoherente, difícil de entender o disperso.
Delirios ó falsas creencias confusas.
· No demuestran emoción, o responden de forma inadecuada, por ejemplo con risas extemporáneas.
Tipo catatónico:
El criterio diagnóstico para este tipo incluye:
· Estupor catatónico (poca reacción a los estímulos) o mutismo.
· Inmovilidad que implica resistencia a ser físicamente desplazado.(negativismo extremo)
· Posturas rígidas ó extravagantes (bizarras).
· Actividad física exaltada sin motivo aparente.
· Ecolalia
· Ecopraxia
· Estereotipias
· Manierismos
· Obediencia automática o imitación burlona.
Tipo indiferenciado:
Algunas veces los síntomas psicóticos graves no se pueden clasificar dentro de los tipos mencionados, o pueden corresponder a más de un tipo de esquizofrenia.
Hoy se habla de grupos de síntomas:
· Grupos de síntomas positivos.
· Grupos de síntomas negativos.
· Grupos de síntomas de cambio del humor.
· Grupos de síntomas de la conducta.
· Grupo de síntomas relacionados con la comprensión.
Tipo residual:
Se utiliza este criterio cuando existió por lo menos un claro episodio sin que persistan síntomas psicóticos visibles. Continúan, no obstante, otras señales claras de la enfermedad como:
Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
Hay manifestaciones continuas de la alteración, como lo indica la presencia de síntomas negativos o de dos o mas síntomas de los enumerados en el criterio a) para la esquizofrenia, presentes de una forma atenuada.
Es una enfermedad que se manifiesta por múltiples signos y síntomas que involucran
-el pensamiento,
-la afectividad
-la percepción,
-el movimiento
-la conducta.
-El lenguaje
Los síntomas se dividen en tres categorías: Positivos, Negativos y Desorganización.
Los síntomas positivos son:
1. Los delirios, las sospechas, las ideas extrañas, falsas, falta de contacto con la realidad, creer que les leen el pensamiento, que se complota contra ellos, que los vigilan secretamente, que los amenazan, que ellos pueden controlar a otros o que otros los controlan.
2. Alucinaciones: oyen voces, voces que hablan de ellos, que dicen cosas negativas, los critican, les dan órdenes, también ven objetos o personas que no existen o que no están presentes.
3. Percepción distorsionada: las cosas comunes, cotidianas, les resultan amenazantes, los atemorizan, les resulta difícil comprender lo que ven, son extremadamente sensibles a la luz, al ruido, los colores.
Los síntomas negativos son:
1. El achatamiento de lo emocional. La dificultad para experimentar sentimientos o entender lo que otros sienten. El impedimento para relacionarse con los demás. Tienen períodos de retraimiento intenso y aislamiento profundo.
2. Falta de energía o motivación, dificultad para iniciar o terminar proyectos, no pueden realizar las cosas más simples como bañarse o cambiarse de ropa, de interés y de disfrute; el mundo les parece chato, nada interesante, sienten que no vale la pena el esfuerzo de salir y hacer.
3. Expresión verbal: Habla limitada, no actúan hasta que se les indica; a veces no contestan.
Desorganización:
1. Pensamiento confuso, hablan desorganizadamente, dificultad para pensar con claridad y para comprender lo que los otros dicen, dificultad para sostener una conversación y para resolver problemas.
2. Conducta desorganizada, hacen cosas sin sentido, repiten gestos, tienen movimientos rítmicos, dejan de hablar o de moverse, o mantienen una posición fija por largo tiempo.

EVOLUCION Y PRONOSTICO.

La enfermedad tiene una evolución progresiva en forma de brotes, con remisiones espontáneas o terapéuticas entre uno y otro brote. Las remisiones no son nunca totales, quedando un residuo patológico denominado defecto esquizofrénico. Aunque el enfermo en sus remisiones puede hacer vida prácticamente normal, nunca es ya el mismo de antes. El defecto residual va acentuándose después de cada nuevo brote, los nuevos episodios de agudización sintomática son mas intensos, mas prolongados y resistentes a los tratamientos. Luego del tercer o cuarto brote el defecto suele ser tan intenso que impide la vida de relación, teniendo que permanecer hospitalizado.
Existen formas malignas en las cuales el primer brote produce un defecto tan intenso que el enfermo queda imposibilitado para la vida extra-hospitalaria.
Con los tratamientos actuales la evolución de la enfermedad se ha modificado, en el sentido de acentuar y prolongar las remisiones, dando la sensación de curación en muchos casos. La evolución mas frecuente , es la de un nuevo brote cada cuatro o cinco años, con remisiones sociales tras los tres primeros. No es infrecuente que en los distintos brotes el enfermo pase de una a otra forma de esquizofrenia. El pronóstico de la esquizofrenia es siempre serio, lo cual no es sinónimo de incurabilidad dado que las estadísticas hablan de un 25-30 % de curación total. Un elevado porcentaje de casos conduce al déficit psíquico progresivo.

PSICOFARMACOLOGIA.

La psiconeurobiología determina que tanto la esquizofrenia como el trastorno delirante, paranoia) comparten similares alteraciones en la neurotransmición.
Este sepultamiento del mundo no es más que la proyección de esta catástrofe interior. La vulnerabilidad neurobiológica genética asociada estresares socio- familiares, producen alteraciones en la citoarquitectura y neurofuncionalidad del sistema límbico. Esta vulnerabilidad es de mayor intensidad cuando mas precoz es el abuso. Se ha podido comprobar en pacientes con estrés sostenido disminución del volumen del hipocampo que se manifiesta a través de signos atróficos visualizados en las neuroimagenes específicas. En pacientes con esta vulnerabilidad biológica se alterarán los códigos de información de memoria almacenados en el hipocampo, con los consiguientes cambios durareros de la conducta.
La utilización de psicofármacos antipsicóticos convencionales o típicos (sedantes: clorpromazina, levomepromazina ; incisivos: trifluoperazina haloperidol) permite disminuir la excitación y la agresividad. Ellos funcionan a modo de dique, creando un campo con niveles cuantitativos reducidos, por el bloqueo en la transmisión sináptica de dopamina en el sistema meso-córtico-límbico.
Los antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina, risperodina, quietiapina ,zyprasidona ) que tiene una acción antagónica sobre los receptores de serotonina y dopamina de manera simultanea en el sistema meso-límbico, son muy eficaces.
Existen sustancias metiladas que aparecen en el organismo de algunos pacientes psicóticos, a las que se les atribuyen la producción de fenómenos delirantes y/o alucinatorios. Algunos de estos compuestos se encuentran en la naturaleza, en determinados hongos y son utilizados como recursos para desconectarse de la realidad, conocidos como psicodélicos. Estas sustancias se formarían como consecuencia de un errado camino metabólico.
Existen antecedentes infantiles y de la adolescencia respecto del deterioro de la función social e intelectual de la esquizofrenia de tipo II del adulto caracterizada por síntomas negativos (embotamiento afectivo, alogia y pérdida volitiva). Este tipo II de esquizofrenia se caracteriza por un pobre funcionamiento premórbido, comienzo precoz, síntomas negativos y respuesta antipsicótica insatisfactoria. La de tipo I tiene un comienzo mas agudo, síntomas positivos (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, etc,) y buena respuesta al tratamiento con antipsicóticos convencionales.
Frente a situaciones de estrés se pueden desencadenar episodios d agudización o brote.
Siempre que se presuma la posibilidad de un proceso psicótico enmascarado por un cuadro depresivo, la vía de abordaje psicofarmacológica será en primer lugar la administración de neurolépticos, a modo de pantalla protectora. La indicación de antidepresivos sólo se considerará luego de un tiempo adecuado de antipsicóticos, y si el diagnóstico de depresión mayor es evidente.
La corteza prefrontal es un área de masivas conexiones, y se han descrito distintos hallazgos en pacientes esquizofrénicos:
Metabolismo frontal o prefrontal reducido
Reducción general del metabolismo cerebral
Relativo hipermetabolismo izquierdo
Relativo hipermetabolismo de lóbulos temporales
Anomalías funcionales a nivel del globus pallidus izquierdo.
En la esquizofrenia la pantalla protectora contra los estímulos fracasa en su constitución
Es importante determinar qué combinación produce una mejoría de los síntomas positivos y negativos en la esquizofrenia. Esta se puede lograr con drogas relativamente nuevas como son los antipsicóticos atípicos y con fármacos pro- gabaérgicos como son las benzodiazepinas y los anticíclicos.

EL CONCEPTO DE FORCLUSION PARA ENTENDER LA PSICOSIS DESDE EL PSICOANALISIS.

Lacan toma el concepto de "forclusión" del Derecho. Este concepto hace alusión a algo a lo que "no se le hace lugar". Algo rechazado. Este concepto además nos da la idea de algo temporal, es decir, que si a algo no se le dio lugar en ese momento, ya no se le hará.
Este "algo" a lo que nos referimos, es la experiencia de la castración en el psiquismo.
El niño rechaza la castración, en principio la de la madre, ya que es una experiencia dolorosa percibir la ausencia del pene (falo como eje organizador del psiquismo). Al no estar el significante que organiza el psiquismo en tanto que permite significar el futuro y resignificar el pasado, el psiquismo del psicótico queda desorganizado.
Como mecanismo de defensa, la forclusión es una acción violenta que rechaza el significante del Nombre del Padre, el padre como función, que va a ser la terceridad que aparece limitando el deseo ilimitado de la madre. Si esta función no se cumple el niño queda indefenso ante el deseo materno y no logra la separación que le permite constituirse como sujeto deseante él mismo.
Con lo cual el Yo del psicótico es un Yo débil con un aparato psíquico primitivo, que no le va a permitir al Yo cumplir con funciones básicas como la prueba de realidad, la significación de las distintas experiencias, la tramitación psíquica de los estímulos tanto internos como externos, etc.
Todo esto va a traer consecuencias en lo que respecta a los síntomas que veremos en las Psicosis, ya que lo que conocemos como fenómeno elemental de la Alucinación sería el retorno desde el exterior de aquello que se rechazó. A diferencia de la Neurosis donde vemos en síntomas, sueños, olvidos, etc. representado simbólicamente el retorno de lo reprimido, lo que nos habla de una posición del sujeto como sujeto deseante, donde la satisfacción del deseo provoca angustia, ya que el neurótico reconoce límites al despliegue del deseo.
La angustia del psicótico no sería angustia de castración, ya que esto nunca se llegó a inscribir.
Es interesante pensar cómo el acompañante puede funcionar intentando inscribir algo de los límites dentro de la relación entre el paciente y su familia, y a la vez escuchando a un paciente en sus intereses, sus gustos, sus opiniones, ayudándolo a construir una identidad distinta.

REACCIONES EMOCIONALES DE LA FAMILIA FRENTE A LA ENFERMEDAD.

1- El Duelo: El duelo en estas familias es una experiencia habitual relacionada por un lado con la pérdida de esperanzas y aspiraciones que habían sido depositadas en el paciente, y por el otro, con la pérdida de la persona que ellos conocían.
Si el AT detectara un nivel emocional muy intenso y difícil de contener, puede alentar a la familia para que hablen con un terapeuta que los ayude a elaborar estos duelos de la mejor manera posible.
2- La Culpa: Los familiares pueden sentirse responsables por la enfermedad, y tener una dedicación completa tratando de hacer todo por el paciente, y de esta manera terminan aumentando la dependencia mutua.
El AT podría intervenir tratando de incrementar la independencia del paciente y sus habilidades para cuidar de sí mismo. El logro de la independencia puede comenzar con tareas graduales y sencillas como limpiar su habitación, sacar la basura, etc. Se puede intentar negociar con el familiar el dejar solo al paciente y que realicen una actividad fuera del hogar, lo que va a poder generar una relación mas distendida entre ellos.
3- El Estigma: La familia se puede sentir estigmatizada y como consecuencia aislarse del trato social. Suelen evitar el contacto con personas de las que en realidad podrían recibir apoyo y compañía. La función del AT puede ayudar a desmistificar la enfermedad.
También el paciente puede sentirse rechazado, apareciendo miedo a no ser aceptado, y el AT, a través de la realización de actividades como salidas y paseos puede ayudarlo a aumentar la confianza en sí mismo.
Entendemos que estas reacciones están muy relacionadas a la gran herida narcicística que sufren los padres ante la aparición de los síntomas esquizofrénicos. Animar a los padres a atender sus propias necesidades es una buena forma de poner un límite entre ellos, además de establecerse la distancia necesaria entre las demandas del hijo hacia los padres para lograr que algo del deseo del paciente emerja, y desde ahí construir un sentimiento de confianza en el paciente que le permita lograr relaciones sociales satisfactorias.

EL AT EN LAS PSICOSIS.

Las funciones del acompañante terapéutico con pacientes esquizofrénicos, serían:
Reforzar la contención del paciente "luchando" contra su ruptura con la realidad
Ayudarlos con algún proyecto vital latente acorde a sus posibilidades.
Incluirlos como un "yo opcional" capaz de postergar, y de ofrecerle modos de funcionamiento alternativos a aquellos que lo enfermaron.
Operar como nexo con el mundo externo ayudando al paciente a reenlazarse socialmente con "otros" significativos: amigos, familiares, educadores, etc.
Fortalecer el yo del paciente apuntando a una mayor adecuación en el manejo temporo espacial.
Broca dice que una de las lecciones en el abordaje de las psicosis fue la idea de que había que tener un respeto humano comparable al que uno puede tener hacia un amigo, que uno puede dirigirse al psicótico con la misma espontaneidad, con las mismas palabras con las que uno se dirige a alguien familiar. Tratar a los locos como seres humanos, como semejantes, es lo mas difícil y complicado del abordaje de las psicosis, es decir, no considerar al otro como objeto".Ubicarse como semejante, en un lugar de cierta "espontaneidad" facilita la posibilidad de establecer un vinculo.

EL CONTACTO CORPORAL

Los pacientes esquizofrénicos necesitan una mayor distancia para sentirse cómodos ya que su terror es a fundirse y disolverse en una pérdida de límites, en las personas que padecen fobias el espacio deberá ser estrecho para generarles mayor seguridad.
Los acercamientos deberán ser "graduales" y "cautelosos". El acompañante apelará a distintos tipos de contacto, dejando de lado el tabú de que el contacto fisco está asociado con la genitalidad. Procurará que el paciente venza el temor a ser rechazado al tocar a su acompañante. Se puede acariciar con la mirada o con una sonrisa, aproximarse de a poco y probar primero con un leve contacto de la mano puede ser un buen comienzo si el enfermo lo admite. Es esencial encontrar un equilibrio entre dar demasiado o demasiado poco. Cuando la patología resulta mas grave más se tiene que poner el cuerpo.

PROPUESTA DE TRABAJO.

Nuestra propuesta apunta específicamente al trabajo que el acompañante terapéutico puede realizar con el paciente y su familia dentro de la cotidianeidad de su vida en el hogar.
Una de las funciones del AT es brindar herramientas a los familiares más cercanos (y que conviven con el paciente) para comprender la enfermedad. Esto puede influir positivamente en las relaciones interfamiliares al promover un acercamiento afectivo desde la comprensión de los síntomas, etiología, pronóstico y tratamientos, efectos residuales de los brotes, etc. En ocasiones puede suceder que el paciente se muestre indiferente a las situaciones que los rodean, desafectivizados y abúlicos. Esto puede generar en su familia reacciones hostiles o una postura crítica frente a dicha conducta cuando en realidad de lo que se trata es que son manifestaciones típicas de la enfermedad.
Proponemos que el AT debe tener una visión integral de la esquizofrenia que le permita el trabajo con el paciente pero considerando de fundamental importancia el trabajo con la familia para que de alguna forma se integren al tratamiento. Los cuidados de un paciente con esquizofrenia es un trabajo exigente y la respuesta emocional de los familiares puede conducir a un empeoramiento de los síntomas.
El AT debe ser cálido y empático, al mismo tiempo receptivo y flexible, pero nunca descuidando su rol. Debe tener supervisión y constante comunicación e intercambio de información con el equipo terapéutico.
El AT debe tener en cuenta ciertas pautas en la relación con el paciente y su familia:
- Modos de presentarse: no hay reglas universales. Consideramos importante mantener un equilibrio entre distancia y cercanía (presentarse de manera formal pero si nos piden que los tuteemos no negarnos). Mantener una relación de respeto y confianza pero sin confundir roles (AT/amigo).
- En ocasiones podemos encontrarnos con situaciones en las que algún integrante intente boicotear el trabajo del AT, a través de distracciones como encender la TV con un volumen alto en medio de una charla, ofrecer comida y bebida. Debemos estar atentos para poder poner límites claros en la dinámica del tratamiento.
- No entrar en detalles sobre la vida personal: El AT no debería contar detalles sobre su vida personal ya que puede peligrar la construcción de una relación adecuada de trabajo.
- Apaciguar, a través de intervenciones claras y sin ambigüedad, intercambios negativos sin incluirse en los conflictos familiares. Pueden haber reacciones hostiles y agresivas como parte de las interacciones familiares; se trata de modelar interacciones positivas.
Haciendo un paralelismo con los Principios de abstinencia y neutralidad del psicoanalista, proponemos que el AT debe tener una postura y un rol claros y específicos, pero al mismo tiempo esta postura no debe ser rígida, la flexibilidad es importante para el establecimiento de una transferencia adecuada con el paciente esquizofrénico.
Es importante ser receptivos a los cambios que se vayan produciendo en la relación, para que nuestra propuesta de trabajo no se torne rutinaria, y poder realizar cambios en la medida en que el paciente los esté necesitando para su evolución.
En todo momento debemos estar atentos a manifestaciones que excedan nuestros límites de trabajo, esta también es una forma de dejar claro nuestro rol de acompañantes. Todas las situaciones que nos sobrepasen deben ser remitidas al espacio terapéutico correspondiente.

CONCLUSION.

Consideramos de relevante importancia en el acompañamiento terapéutico de familias con pacientes esquizofrénicos el tratamiento interdisciplinario. Esto implica una labor de equipo coordinada y sincronizada a través de períodos de tiempo prolongados. Los diferentes recursos deben aplicarse en forma conjunta o sucesivas para lograr un enfoque integral.
Es importante que el acompañante esté atento a las reacciones de la familia cuando se produzcan cambios en el paciente, y mantenerse como sostén y canalizador de estas emociones para poder transformarlas y que no influyan negativamente en el tratamiento.
Es importante tener una idea clara de los objetivos y que los mismos sean realistas. Esto va a depender del caso por caso. La tarea del acompañante puede ser difícil cuando no se logran los objetivos planteados pero el acompañante no debe significar esto como un fracaso en el tratamiento; al contrario. Debe entender que la postura mas eficaz es la de no retroceder si no se logra lo esperado, las fuerzas deben irse renovando en el transcurso del tratamiento, a través de la confianza en el equipo y la confianza en el paciente.
Hay que fomentar el respeto por el paciente como individuos con ideas y sentimientos propios, es fundamental escucharlos y pedirles su opinión.

BIBLIOGRAFIA.

-Julio Moizeszowicz-Mirta Moizeszowicz (2000).Psicofármacologia y Territorio Freudiano. Teoría y clínica de un abordaje interdisciplinario. Buenos Aires. Paidos.
-Elizabeth Kuipers/ Julian Leff/ Dominic Lam. (2002).Esquizofrenia. Guia Practica de trabajo con las familias. Barcelona. Paidos.
-Dr. Hector Fischer y colaboradores (1997).Conceptos Fundamentales de Psicopatología III.La Clínica .Buenos Aires. CEA.
-Gabriel Pulice-Gustavo Rossi Acompañamiento Terapéutico .Buenos Aires. Ed. Polemos. S.A.
-Susana Kuras de Mauer/ Silvia Resnizky. Territorios del Acompañamiento Terapéutico. Letra Viva.
-Dr. Hector Fischer y colaboradores. Conceptos Fundamentales de Psicopatología IV.Buenos Aires.CEA

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires
Asistencia y Docencia en Salud Mental
Talcahuano 343 PB "B" Capital Federal - Teléfonos: 4382-2280 / 4382-4724