Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires (Asistencia y Docencia en Salud Mental)

REDBA - RED ASISTENCIAL DE BUENOS AIRES

DIRECTOR GENERAL: Lic. Sergio Sáliche

CURSO: Acompañante Terapéutico

DOCENTE: Lic. Sergio Sáliche

MONOGRAFÍA: "Trastorno bipolar en adolescentes"

AUTORES: Hernán Bueno, Marcelo Fernández y Marcelo Vaca

CURSADA: Agosto 2004 – Diciembre 2004

ENTREGA CERTIFICADO: Diciembre 2004

Los trastornos bipolares según el DSM IV se enmarcan dentro de los "trastornos del estado de ánimo". Se trata de episodios o síntomas hipomaníacos o depresivos alterados o mixtos que provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Cabe considerar al trastorno ciclotímico (numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor).

El trastorno bipolar es un tipo de trastorno del humor, con marcados cambios del humor, que van desde regocijo y alegría hasta la depresión severa.

Trataremos de comprender el tipo de patología para abordarla en un marco terapéutico y desarrollar sobre este marco el beneficio que representará para el paciente tal abordaje terapéutico que incluya un acompañamiento psicoterapéutico.

Desde la Antigüedad, si bien se vio una relación entre los accesos de manía y los de melancolía, se las consideró como enfermedades independientes, alternantes y complicadoras una de la otra.

De acuerdo a la concepción médica greco-romana, la salud y la enfermedad se debían a un balance equilibrado de los cuatro humores del cuerpo: la sangre, la bilis negra, la bilis amarilla y el flegma o flema; de todos estos el sanguíneo era el más saludable. Este último en exceso podría llevar a la manía. El temperamento melancólico, por su parte, estaba dominado por la bilis negra y predisponía a la melancolía (entendida a esta hoy como personalidad depresiva) teniendo su expresión clínica actual en la distimia.

El padre griego de la medicina, Hipócrates (460-357 a.C.) describe la "bilis negra" o melancolía como un estado equivalente a lo que hoy conocemos como depresión. Los médicos griegos, tomando el nombre de los antiguos egipcios, son los primeros en considerar una base bioquímica de las enfermedades mentales. Creían que la enfermedad surgía de un temperamento melancólico sombrío como sustrato y que, bajo la influencia del planeta Saturno, el bazo secretaba bilis negra que, finalmente influenciando al cerebro, generaba el oscurecimiento del ánimo.

Desde los tiempos de Aristóteles (384-322 a.C.), discípulo preferido de Platón, se atribuyeron cualidades creativas al torturado temperamento melancólico en áreas como la filosofía, la poesía, las artes y la política.

Por su parte, el romano Galeno (201-131 a.C.) refería que la melancolía se manifestaba con miedo, depresión, descontento hacia la vida y odio hacia el prójimo.

Pocas centurias después, el romano Aurelianus cita los trabajos perdidos de Sorianus de Efeso y amplía el rol de la agresión en la melancolía y su relación con el suicidio.

La concepción greco-romana reconoce la influencia ambiental en la enfermedad dado por falta de consumo moderado de vino, las perturbaciones del alma por pasiones como el amor, las alteraciones de los ciclos de sueño y la predisposición estacional del otoño. Así también los antiguos griegos describen la manía y su relación con la melancolía mencionándola alrededor el siglo I d.C.

Según Aurelianus, Sorianus desestima que ambas fueran una misma enfermedad y alternaran estos dos estados. No obstante, describe la coexistencia de ambos estados, refiriéndose a lo que hoy entendemos por episodios mixtos.

Aretaeus (circa 150 d.C.) de Capadocia (ciudad de la antigua Turquía) fue quien primero reconoció y describió los síntomas de la manía y la depresión, sugirió que podrían estar unos relacionados con los otros y destaca la naturaleza fluctuante de la enfermedad afectiva. Es él quien describe también lo que hoy conocemos como ciclotimia.

Muchos de los textos griegos originales sobre la melancolía se transmitieron a la posterioridad como textos medioevales árabes. Tal es el caso de Avicenna; de este último se cuenta con las traducciones hechas al latín por Constantinus Africanus. Avicenna continúa desarrollando la teoría de los temperamentos; así, concibe una forma especial de melancolía sobrevenida de la mezcla de la bilis negra con la flema, dando una caracterización acinética-catatónica de la enfermedad. Asimismo consideró que la manía no sólo provenía del humor sanguíneo en exceso, sino que podría representar una mezcla de la bilis amarilla y negra. Sus trabajos sobre los temperamentos galénicos son considerados antecesores de las actuales dimensiones de la personalidad. Su posición al respecto de la combinación de humores y su generación podría ser considerada como anticipatoria de la hipótesis moderna de la depresión.

A los períodos de regocijo se los conoce como manía. Durante esta fase, el adolescente tiene un humor expansivo o irritable, puede ponerse hiperactivo y agitado; el sueño puede verse afectado. El joven se involucra en una multitud de proyectos y actividades y exhibe una incapacidad de elaborar juicios adecuados.

Un adolescente puede dejarse dominar por comportamientos arriesgados, tales como promiscuidad sexual y comportamiento antisocial o violento. Algunos adolescentes pueden desarrollar durante la fase maníaca, síntomas psicóticos (ilusiones de grandiosidad y alucinaciones). Más adelante explicaremos en detalle ambas fases del trastorno bipolar.

Este trastorno ocurre generalmente antes de los treinta años de edad y puede desarrollarse por primera vez en la adolescencia. Los jóvenes con esta sintomatología presentan cambios de humor continuos que fluctúan entre extremadamente altos (manía) y bajos (depresión). Ambas fases pueden presentarse en forma alternada o simultánea. Raras veces se observa este trastorno en niños.

Esta enfermedad puede afectar a cualquiera; sin embargo, si uno o ambos progenitores presentan un desorden bipolar, hay mayor probabilidad de que los hijos desarrollen el trastorno. Una historia familiar violenta o de abuso de drogas o alcohol, puede también estar asociada con el desorden bipolar en adolescentes.

En la manía parecería que el yo domina los sentimientos ocasionados por la pérdida de objeto, como si hubiese podido emanciparse del objeto que lo hizo sufrir. Emprende entonces nuevas relaciones de objeto como un hombre ávidamente hambriento. El maníaco emprende una serie de actividades que son por lo general autodestructivas.

El yo de todo maníaco se enorgullece de haber encontrado una fórmula de comportamiento que equivocadamente, él cree que defiende las realizaciones de su instinto de vida, cuando en realidad está satisfaciendo su instinto de muerte.

El maníaco se caracteriza por desplegar un ritmo de actividad que al no maníaco le resulta agotador. El contacto con objetos es efímero y superficial, rápidamente se gastan y tienen que ser sustituidos por otros, la persistencia en el contacto con los objetos supone, a su vez, el peligro de ser devorado y gastado por ellos.

La fantasía omnipotente, de plenitud y la posibilidad de grandes desplazamientos en el aspecto físico y en los contactos con otras personas, le asegura el no haber sido capturado o destruido.

El maníaco suele denigrar a aquellos con los que se relaciona, de este modo se asegura haber neutralizado al perseguidor. Los terceros objetos aparecen como vínculos que lo liberan del sometimiento al objeto único, pero se ve obligado una y otra vez a abandonar los vínculos establecidos para emprender otros nuevos.

Si en el curso de la historia vital de un sujeto se reactivan ansiedades muy tempranas, pueden entonces movilizar defensas maníacas contra el sentimiento de persecución y contra la depresión.

En la depresión el sujeto está permanentemente a merced de un SuperYo cruel y exigente que lo priva de afecto, por lo que necesita aferrarse a personas que puedan proveerle la autoestima de la que carece, estableciendo así una estrecha relación de dependencia con quienes lo rodean que lo lleva a decodificar los intercambios comunicativos en términos absolutos de rechazo o aceptación a su persona.

Lo que mas le importa es saber si es aceptado y querido o rechazado y despreciado, ya que al carecer de un sostén interno pasa a depender exclusivamente de un suministro/apoyo externo.

El depresivo vive dentro del tiempo de los otros, con quienes se ha identificado, y paga un precio muy alto para poder mantener un precario equilibrio de su autoestima, como sujeto pasivo, es incapaz de usar la información que posee para desarrollar acciones concretas que satisfagan sus necesidades. Esta pasividad sustituye a la acción, a la vez que le impide percibir cuáles son sus necesidades internas, hecho que lo coloca inevitablemente frente a nuevas situaciones de pérdida que no sólo aumentan su depresión, sino que, además, disminuyen su ya maltratada autoestima. Por otra parte, presenta oscilaciones particularmente intensas de los estados de ánimo, que no son otra cosa que la expresión de las fluctuaciones de la autoestima.

En las fases depresivas, cuando disminuye la autoestima, el sujeto tiende a encerrarse en sí mismo, se siente engañado y sin fuerzas, y ello resiente su capacidad, tanto de recepción como de transmisión. Mientras que también se observa una disminución marcada en el intercambio con el medio ambiente y una inhibición de todas las funciones, lo contrario de lo que ocurre en las fases maníacas.

El suicidio es una fantasía que convierte el proyecto de autoexterminación en un proyecto de triunfo y el suicida, por su parte, tiene la fantasía de que desde el "mas allá" podrá agredir a sus perseguidores. La magia consiste en que Como producto de esta imaginación cree que la muerte puede salvar la vida y el carácter psicótico de este acto ya que como en su personalidad predomina la parte psicótica, el yo del sujeto no puede apelar sino a los mecanismos defensivos mas regresivos.

El suicidio tiene como causa motora una intensa culpa persecutoria y al matarse, el suicida, pretende sobrevivir a través del remordimiento que genera en los seres que lo rodean. De este modo, sobrevive como objeto generador de culpa.

Las discriminaciones formales acerca de si se trata de un acto voluntario, fantaseado, pobremente planeado o frustrado, no pueden ser considerados como indicadores que relativicen la gravedad del proyecto suicida. A su vez, la depresión es uno de los substratos psicopatológicos mas significativos del suicidio y el dolor devora, en tanto provoca intolerancia a las frustraciones, el fracaso, el desamparo y a la realidad de la vida misma.

El suicidio es una denuncia personal de un modelo de funcionamiento socio-familiar poblado de conductas autodestructivas, es decir que la conducta suicida responde a una propuesta que trasciende el marco de la patología individual.

Según el DSM IV , las psicopatologías se enmarcan dentro de los trastornos de estado de ánimo. (El manual dice que no se trata de psicosis ni de esquizofrenia) y para detectarlas se debe especificar si se evidencian síntomas catatónicos de inicio de posparto, la gravedad del hecho (leve, moderado, grave, en remisión parcial o total)y la longitud de los episodios (con patrón estacional o de ciclos rápidos). Dentro de este trastorno –no queda muy claro si se refiere a la categoría de ciclos rápidos, si es así podría ir: dentro de la categoría de trastornos de ciclos rápidos...- aparece el trastorno bipolar I y el trastorno bipolar II.

El primero de estos estados es utilizado para designar únicamente al primer episodio de manía o al episodio bipolar mas reciente, ya sea depresivo o de hipomanía. Mientras que el segundo sirve para considerar la presencia o historia de uno o más episodios depresivos mayores o hipomaníacos. También puede considerase al trastorno ciclotímico dentro de las distintas psicopatologías .

Algunos de estos síntomas se parecen a otros que ocurren en el adolescente con otros problemas, tales como el abuso de drogas, la delincuencia, el desorden de deficiencia de atención debido a la hiperactividad (ADHD) o inclusive la esquizofrenia. El diagnóstico sólo se puede hacer después de una observación cuidadosa, durante un largo período de tiempo, mientras que una evaluación minuciosa por un psiquiatra de niños y adolescentes puede ayudar a identificar los problemas para comenzar con el tratamiento específico.

Los sujetos con desorden bipolar pueden ser tratados efectivamente. Este tratamiento incluye, por lo general, la educación e información al paciente y a su familiar acerca de la enfermedad, el uso de medicamentos estabilizadores del humor tales como el litio, el ácido valpróico y la psicoterapia, que puede incluir en casos graves, un acompañamiento terapéutico. El uso de estos medicamentos, a menudo, reduce el número y la severidad de los episodios maníacos y ayudan también a prevenir la depresión. Por otro lado, la psicoterapia ayuda al sujeto a comprenderse a sí mismo, a adaptarse al estrés, a rehacer su autoestima y a mejorar sus relaciones.

Partimos de la base que siempre el abordaje, la función y la estrategia a seguir van a estar dadas desde la singularidad del sujeto y de lo que se planteé a través de la transferencia con el sujeto y las diferentes situaciones que ocurran en la cotidianeidad de la terapia, igualmente, proponemos algunas formas para acompañarlo terapéuticamente.

Es recomendable leer y mantenerse actualizado en las consignas e indicaciones registradas en las historias clínicas antes de encontrarse con el paciente y antes de emitir un juicio al respecto.

Hay que estar muy atento puesto que trabajamos con pacientes que cambian de estado de ánimo muy bruscamente y pasar por alto algún cambio podría ser perjudicial para el paciente y para el desarrollo del trabajo terapéutico.

Hemos comprendido, luego de un estudio detallado de la patología, sintomatología y signos que presenta un desorden bipolar, el beneficio que implica para el paciente la inclusión en la terapia de un acompañante. Dado que por lo analizado pudo comprobarse que se trata de pacientes que necesitan de una asistencia permanente, la figura del A.T. (acompañante terapéutico) cobra una importancia sustancial debido a que el terapeuta o el equipo terapéutico no cuentan con la posibilidad de llevar diariamente a la práctica el tratamiento pertinente. Es entonces en la cotidianeidad, donde el A.T. encuentra el campo para actuar, no sólo como un simple guardián de la situación, sino que también, y sobre todo, como un asistente capaz de contribuir, a partir de sus observaciones sobre los bruscos cambios que se producen en los estados de ánimo, tanto maníacos como depresivos del paciente, a configurar el desarrollo de una estrategia determinada por parte del equipo terapéutico.

Por lo tanto estamos convencidos que la figura del A.T. es fundamental en el marco de una terapia para pacientes bipolares, puesto que si así no lo fuera, podrían ocurrir cambios o situaciones que estarían fuera del alcance del terapeuta o del equipo terapeuta que podrían llegar a afectar el desarrollo de la terapia establecida y, consecuentemente, el estado del paciente. De esta manera, podría provocarse un daño psíquico que inclusive, en ciertos casos, pondría en juego la vida del sujeto.

Finalmente, por todo lo desarrollado en el trabajo concluimos que cualquier terapia sobre un sujeto que presente un desorden bipolar, difícilmente pueda resultar exitosa sin la presencia de un acompañante terapéutico, con todas las ventajas que, desde el trato diario, ofrece su función.

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