Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

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INDICE

1- Introducción
2-Psicoanálisis - Psiquiatría : Divergencias
3-Psicoanálisis - Psiquiatría : Complementariedad
4-Psicoanálisis - Psiquiatría y Acompañamiento terapéutico: Cómo se inserta la figura del AT en relación a estos cuerpos teóricos?
5- Conclusiones
6- Bibliografía

1- INTRODUCCION

En este trabajo queremos mostrar el posicionamiento de dos corrientes opuestas y a la vez complementarias en Salud Mental.
Asimismo el trabajo del AT en ellas y su postura.

2- PSICOANÁLISIS Y PSIQUIATRÍA: DIVERGENCIAS

El síntoma y el saber en ambos modelos teóricos

En principio vamos a tener en cuenta el posicionamiento que tienen ambas corrientes teóricas con respecto al síntoma.
El saber psiquiátrico, la forma en que se sistematizó desde los comienzos de la psiquiatría, fue en relación a lo que se dejaba ver; los síntomas. Siendo aquello que desequilibra el estado de salud de un paciente y la finalidad del tratamiento es disolverlo.
En el caso del psicoanálisis, los síntomas tienen sentido, así como las operaciones fallidas y los sueños, siendo este sentido inconsciente y estando en relación con la sexualidad del paciente la cual presta la fuerza impulsora para cada síntoma singular.
La clínica psicoanalítica es una clínica estructural, a partir de que el diagnóstico se establece en la transferencia. El analista estaría incluido en la estructura misma del paciente por la transferencia.
En la psiquiatría, no es considerada la singularidad del sujeto, ni la problemática particular de sus síntomas, sino la descripción y clasificación de los mismos tendiendo a una generalización. Los argumentos ilógicos de los pacientes o aquellas ideas que consideran "delirantes" lo único que pueden hacer es calificarlas para luego clasificarlas.
En este punto el psicoanálisis considera que lejos de ser algo disparatado o incomprensible, poseen un sentido, tienen sus motivos que encuentran su lógica propia en la trama del vivenciar del enfermo.
Entonces, podemos decir que la base del psicoanálisis es el trabajo singular de un sujeto, la particularidad, lo que un paciente trae y dice acerca de su sufrimiento, lo que únicamente puede sostenerse desde la transferencia.

Esto nos lleva a analizar el posicionamiento de ambos modelos teóricos con respecto al saber. Para el psicoanálisis, quien detenta el saber es el paciente y es un saber no sabido (inconsciente). En cuanto a la psiquiatría, el saber está puesto en el médico, ubicando al paciente como objeto.

La psicofarmacología

Según lo dicho con respecto al síntoma y el saber del médico, abordaremos los distintos puntos de vista que surgen con respecto a la necesidad de la medicación. Siendo éste un tema de discusión en ambas corrientes teóricas.
La idea de este abordaje es ir más allá de las limitaciones o antagonismos entre ambas disciplinas con el objeto de dar cuenta de la necesidad empírica del paciente con respecto al alivio y resolución de su sufrimiento, desde un punto de vista materialista, teniendo en cuenta que el paciente es un sujeto social.
Comenzaremos el desarrollo de este tema, teniendo en cuenta lo planteado en el libro "Acompañamiento Terapéutico": "...La psicofarmacología viene a suplantar el hecho de que no tenemos los medios suficientes como para tomar a cargo los psicóticos de una manera satisfactoria...."

En la nota de la Revista "Topia" Nro. 49, el Psicoanalista Enrique Carpintero elabora una crítica con respecto a la medicación, contextualizando el acto de medicar dentro del modelo de sociedad en la cual estamos insertos, teniendo en cuenta los factores sociales, políticos y económicos. De este modo, muchos procesos normales como el nacimiento, la vejez, la sexualidad y la muerte se presentan como patológicos a los cuales se les puede aplicar un remedio para su solución. Al dar como una resignificación médica a circunstancias de la vida cotidiana el sujeto no solo se convierte en un objeto pasible de enfermar, sino también culpable por padecerla.
De esta forma, dice; la búsqueda de la salud se transforma en una exigencia que en muchas ocasiones genera enfermos imaginarios de enfermedades creadas por los propios laboratorios.
Los diferentes factores que se ponen en juego para difundir la medicalización en la sociedad explican las fabulosas ganancias que tienen los grandes laboratorios.
Desde allí no se piensa en enfermos sino en enfermedades de pacientes que pueden pagar los altos costos de la tecnología médico - farmacológica.
De este modo, la psiquiatría a dejado de lado el modelo de la psicogénesis para resolver el conflicto en beneficio de una clasificación de las conductas que reduce el tratamiento a la supresión de los síntomas. Para ello cuentan con el "DSM IV" (manual del diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales de la American Pychiatric Asociation) que psiquiatrizó la vida cotidiana en tanto toda conducta puede ser definida como un trastorno.
De esta manera el diagnostico realizado sobre la base del DSM IV se adecua a las necesidades de las obras sociales y los prepagos que al disminuir los costos de las prestaciones se prioriza la rapidez en los tratamientos.
La enfermedad es una falla que hay que suprimir y no un problema a entender donde hay que dar cuenta de una etiología. El paciente es etiquetado con un diagnóstico que deja de lado su particularidad y las posibilidades de realizan un trabajo pluridisciplinario.
Hoy el loco no es un sujeto con el que se establece una relación terapéutica sino se ha convertido en un objeto cuyo síntomas pueden ser tratados químicamente si tiene dinero para pagar los psicofármacos de última generación. Si es pobre será enviado a un manicomio. Siendo el manicomio el paradigma de la segregación y donde nadie le reconoce su efectividad curativa pero permanece mostrando su efectividad.

Desde un punto de vista alternativo, Raquel Goldstein de Schwartz, en una nota de Página12, afirma que las pastillas no se pelean con el diván, dando cuenta de un punto de intersección entre los modelos teóricos que priorizan la medicación y los que apuntan a la escucha del sufrimiento.
Según la autora, el pasaje de la mirada a la escucha significó un salto en la problemática de la salud mental, y el descubrimiento de los nuevos psicofármacos otro tanto para alivio del dolor psíquico y la disminución de las institucionalizaciones. Desde nuestro análisis entendemos que, tal como lo mencionaba el Licenciado Carpintero, esta paradoja entre medicación o institucionalización termina en tanto y en cuanto el paciente cuente con los recursos económicos suficientes para hacer frente a los costos de esta tecnología farmacológica. Sin embargo, acordamos con la autora en que, es una realidad que el avance de las neurociencias marca un cambio fundamental en situaciones que requerían largas internaciones. Y no podemos obviar el sentido pragmático en la indicación de psicofármacos, ya que no debe ser desestimada en ningún caso que lo amerite con pacientes a los cuales les puede ser imprescindible para recuperar su pensamiento.

Volviendo al inicio, nos quedamos con estas dos conclusiones expuestas por los autores citados:

"...En ninguno de los dos campos hay respuestas universales a la emergencia de las patologías mentales severas...."

"...La medicación es un instrumento adecuado cuando se da cuenta de una subjetividad construida en su dimensión biológica, psíquica y social...."

3-PSICOANÁLISIS, PSIQUIATRÍA : COMPLEMENTARIEDAD.

¿El psicoanálisis y la medicación son enemigos, entonces? "No, no somos enemigos", dice Silvia Bleichmar. "Lo que está en debate es la causalidad de la enfermedad psíquica, o del sufrimiento psíquico. No se puede desconocer la causalidad que produce una depresión y reemplazar esta causalidad por una mitología biológica. Los psicofármacos pueden ser necesarios, pero los grandes laboratorios harán lo posible por disputar el mercado a través del impulso de las terapias que no pueden desplegar una causalidad propia del sufrimiento. La medicación, unida al adiestramiento, destruye lo más genuino que un ser humano posee: su capacidad creativa".(La Nación , archivo)
Se van a presentar dificultades en la clínica que plantean interrogantes abiertos tanto para el modelo psiquiátrico como para el psicoanálisis, los cuales denuncian agujeros en sus respectivos saberes.
Habría que abandonar la idea de que son dos mundos completamente heterogéneos. Porque esto nos lleva en la clínica a una oposición que puede no resultar útil para pensar los tratamientos en casos graves. Nos lleva a una encrucijada, que a su vez puede hacer imposible la continuidad de un tratamiento
Dice Freud (1) "En lo que a mi respecta , estimo que lo que denominamos polémica científica es algo por completo estéril y tiende siempre a revestir su carácter personal" Se pregunta si entre las diferentes posturas existe contradicción, se responde que el psicoanálisis y la psiquiatría se complementan, mostrando una relación parecida a el factor hereditario y el suceso psíquico, los que colaboran entre si de modo eficaz para obtener buen resultado.
En la actualidad vemos coexistir psiquiatras y psicoanalistas (o terapeutas), para el tratamiento de pacientes con patologías graves y no tanto.
En función de estos objetivos se discuten las contribuciones diferenciales del campo de la psiquiatría, del psicoanálisis y de la psicología clínica, en la conformación, delimitación y definición de la figura y la practica del acompañamiento terapéutico, para luego establecer los criterios de organización de la practica, en función del análisis crítico de las respectivas contribuciones, en el horizonte de una practica
terapéutica basada en evidencia.
Algunos autores de orientación psicoanalítica comentan lo problemático de la relación, pero dan alternativas para su manejo. Esto parte de considerar que la intervención farmacológica puede quedar sin el efecto debido si el paciente no tiene un lugar donde su "palabra" pueda ser escuchada.
Se establece un plan coherente entre el psiquiatra y el psicoanalista para ver cuando y como medicar a través del tratamiento, se plantean los momentos adecuados en que debe medicarse para obtener el mayor beneficio terapéutico.
La combinación entre psicofármacos y psicoanálisis puede ser muy útil si se tiene en cuanta que deben ser dos profesionales distintos, la medicación empleada en ciertos momentos del tratamiento (no en modo indiscriminado), para no anular la posibilidad de que la palabra del Sujeto sea escuchada en su terapia.
Hay que tener en cuenta el trabajo en equipos multidisciplinarios para algunos pacientes que así lo requieren, estas intervenciones tienen riesgos de producir acciones dispersas o contradictorias.
Por eso es necesario plantear una estrategia que se lleve a cabo por todo el grupo de profesionales.
Se necesita un espacio común para poder confrontar los datos, extraer conclusiones generales y un programa a realizar.
Hoy en día hay una clara apertura a la integración de diferentes líneas de pensamiento para lograr resultados satisfactorios, pues tanto la psiquiatría , que a partir del auge de los psicofármacos para regular síntomas (estructurados según tipo de patología) , como el psicoanálisis y demás psicoterapias han demostrado tener muchos puntos oscuros teóricos no develados aún.
Hay que seguir investigando , para encontrar nuevos métodos de acceso a la psiquis , responder a lo que no queda claro aún, la pregunta es : siguiendo que camino sería mas útil?
Julia Kristeva, en Las nuevas enfermedades del alma, dice: "La introducción en la cura de los psicotropos, admitida en la depresión y en la psicosis, no me parece que se deba excluir dogmáticamente en caso de ansiedad histérica grave. Rechazar estos recursos medicamentosos manifiesta la deuda romántica o nihilista que el origen del psicoanálisis pagó a su contexto ideológico, y que perenniza el sufrimiento y la frustración como única fuente de elaboración psíquica".(página 12)

4-PSICOANÁLISIS, PSIQUIATRÍA Y ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO: ¿CÓMO SE INSERTA LA FIGURA DEL AT EN RELACION A ESTAS DOS IDEOLOGÍAS?

La historia antigua del abordaje de la locura marginó al enfermo de diferentes maneras con recursos poco terapéuticos, produciendo un efecto de segregación en los demás; transitando el camino de la incertidumbre y del encierro, hasta que sucesivas innovaciones modificaron su abordaje hacia lo familiar y comunitario. En este encuadre se observó la eficacia del análisis de los tipos vinculares. Los psicoterapeutas necesitaron implementar técnicas nuevas ante la demanda de un contacto personalizado. Entonces, se vieron necesitados de prescribir Agentes de Salud mental que pudieran absorber esta tarea: los acompañantes terapéuticos.

AT Y PSICOANÁLISIS

En primer lugar, abordaremos la relación entre el acompañante y el psicoanálisis, tomando como referencia el análisis que realiza Susana Kuras en su texto "Metapsicología del Acompañamiento Terapéutico ". Allí la autora revisa conceptos centrales de la obra de Freud, haciendo anudamientos entre el pensamiento psicoanalítico y la practica cotidiana del AT en la clínica.
Kuras sostiene que para revisar la experiencia del acompañamiento en la Metapsicología, supone ubicarlo desde el punto de vista dinámico, tópico y económico.
El punto de vista dinámico considera que los fenómenos psíquicos son resultantes de un conflicto, y también los síntomas son productos de fuerzas en conflicto. Desde una perspectiva pulsional, sitúa al acompañamiento "del lado" de las pulsiones de vida, incentivando proyectos que permitan investir el futuro, apoyando actividades e intercambios que favorezcan la salida de situaciones de desesperanza e impotencia. Desde el punto de vista tópico, se alude a los lugares, y en ese sentido, el acompañamiento terapéutico es un espacio vincular que se construye "entre dos", y en el que se habilita un ámbito que posibilita el encuentro como motor del intercambio.
El punto de vista económico se refiere a la cantidad, distribución y circulación de una energía cuantificable. Desde esta perspectiva, el acompañamiento terapéutico sostendrá la transformación de energía libre en energía ligada, buscando vías para la tramitación de lo traumático, favoreciendo representaciones que faciliten la simbolización y permitan el surgimiento y el despliegue de la palabra.
Freud, en un fragmento de "Más allá del principio del placer" dice que "es inherente a la condición humana repetir situaciones afectivas dolorosas". La repetición es propia del acontecer psíquico, pero el atropamiento en la repetición nos traslada a una situación diferente. Cabe destacar la importancia que toma la compulsión a la repetición cuando se imprime en el sujeto un destino intransformable. El paciente se siente confinado a un sufrimiento inacabable.
Otro concepto que enlaza la autora, es el que Freud denomina "protección antiestimulo". Amparo y protección son equivalentes. Si falta la protección las excitaciones operan sin filtro, resultando traumáticas. Estaríamos, según Freud, ante un aparato anímico abnegado por grandes volúmenes de estimulo. El trabajo psíquico consiste en dominar los estímulos, ligarlos, tramitarlos. Pero si la intensidad y cantidad de estímulos son excesivas, pueden perforar la protección, alterando el aparato. Según Susana Kuras, el acompañamiento terapéutico puede funcionar como dispositivo destinado a filtrar dosis de estimulo excesivo que no puede ser metabolizado.
Siguiendo esta línea de análisis, la autora también plantea que la falta de "livianizacion del futuro" no es por ausencia de proyectos. Lo que sucede es que su presente es tan agobiante que el sujeto queda absorbido. Esta coyuntura explicaría las grandes dificultades para el sostenimiento de proyectos. Las fallas en la continuidad obligan a los pacientes a abandonar lo emprendido. Esto produce un desgaste psíquico que es aportado por un cúmulo de frustraciones. Esto genera en el sujeto un circuito de que lo bloquea de herramientas vitales, en detrimento de su autoestima.
La profunda queja del melancólico o la recurrente desconfianza del paranoide, ven en el acompañamiento terapéutico una mirada que sostiene, un otro significativo.

También en relación con la posibilidad de ligadura o tramitación, Kuras encuentra conceptos para anudar el campo clínico del AT. Elaborar las categorías de postergar, tolerar frustraciones, aceptar limites, son entre otros, factores que aparecen en juego en el dispositivo en el acompañamiento. Se trata de evitar los posibles choques, propios de la falta de mediación simbólica entre el impulso y la acción. Estos choques son observados en cuadros psicosomáticos y patologías de la desmesura, como adicciones y trastornos alimenticios, son formas discursivas en las cuales se expresa una tendencia a la satisfacción inmediata, sin un proceso, sin elaboración.

Por ultimo la autora hace referencia al masoquismo, los comportamientos punitorios, sentimientos de culpabilidad que atormentan, la búsqueda propia de castigo. En este contexto se hace presente un Yo débil, frágil y un Superyo cruel. Cuando lo que rige es el masoquismo el sujeto se mueve entre el sufrimiento intolerable y la exigencia inalcanzable. La intervención del AT en un marco de estrategia clínica, regula y ayuda a procesar tanto maltrato manifiesto.

AT Y PSIQUIATRÍA

En este segundo punto, nos referiremos a la figura del AT con respecto a las ideologías que podrían llamarse "psiquiatrizantes". Dijimos al principio que una de las diferencias entre el psicoanálisis y la psiquiatría, es que esta última toma al paciente desde un lugar de objeto. En su articulo publicado en la revista "Topía" , Alejandro Vainer plantea el interrogante acerca de cuál es la salud mental que tenemos hoy en día. Y él mismo se responde diciendo que es "un campo fragmentado en el que conviven esos diferentes dispositivos que en su origen fueron 'antimanicomiales', pero que hoy, como sistema, sigue siendo centralmente manicomial". El autor plantea el problema de la ideología psiquiatrizante, que se manifiesta en el hecho de tratar a los pacientes como cosas. Siguiendo en su articulo, el autor afirma que "una internación puede ser manicomial en un hospital general si solamente se interna al paciente para custodiarle, darle la medicación y tener algunas entrevistas con algún psicólogo. ¿Qué hace el resto del día el paciente? Lo mismo que en un manicomio: es depositado allí iniciando su carrera manicomial".
Ante esta situación, el AT, al funcionar como soporte de la resociabilizacion de los pacientes, puede romper con la relación de objeto respecto al paciente, y junto con esto, quebrar la idea de "manicomializacion".

5-CONCLUSIONES

El AT es la herramienta necesaria en algunos casos como complemento del equipo interdisciplinario que propone una estrategia de abordaje para los pacientes, teniendo en cuenta su singularidad .
Se da como parte del accionar (mediador, guía, amistoso componedor, etc ) de ese encuentro / desencuentro entre el paciente aquejado por alguna patología, que no le permite relacionarse o relacionarse mal con su prójimo, con lo social, con su entorno laboral, etc.
El AT interviene como presencia capaz de articular al paciente en su subjetividad con el medio que le resulta hostil, estimulando las capacidades del sujeto, armando tácticas en cada caso.
Es desde la estrategia uni o multidisciplinaria(según el caso) donde actúa el AT, el ámbito es muy importante (tanto para el paciente como para el AT), hay muchas cosas en juego en tanto presencia del entorno social y familiar, y esto también remite al trabajo en equipo y a la supervisión.
Esta estrategia tiene que tener coherencia desde el equipo de profesionales que la genera, pues sería muy complicado si las pautas a seguir legan desde los profesionales con distintos criterios desde lo ideológico.
Sería imposible de tomar e implementar por el AT, una "estrategia esquizofrénica" que impediría tomar una posición criteriosa al AT en cuanto al tratamiento.
¿Qué se haría si la estrategia no es coherente?
Se debería consultar con la supervisión que se tenga y si es que existe, la Institución desde donde es derivado el AT.
Este tema de que hacer sería técnico y ético , para Emmanuel Levinas (con el que estamos de acuerdo ) la ética no es tanto un conjunto de normas sino fundamentalmente: Atención a lo humano.
El reconocimiento del otro humano que no puede dejarnos indiferentes el lugar en el que se implanta una ética del acompañamiento.
Desde esa mirada de empatía, en complicidad con aquellos lugares aún deseantes que dé lugar al tejido de una red que reconozca al otro como Sujeto singular, escuchando lo que tiene para decirnos.
Desde allí es mirado y escuchado por el equipo terapéutico, por el profesional que decidirá la inclusión del AT.
Esta inclusión permite diseñar una estrategia acorde a la situación de cada sujeto en tratamiento y a sus circunstancias singulares.
No desde un lugar de unificación, de propuestas terapéuticas estandarizadas que igualan a los pacientes bajo un mismo diagnóstico y un mismo dispositivo, el que se ajusta para cada uno de la misma manera.
Esta posibilidad que da el AT de crear un nuevo ritmo, ese nuevo espacio "entre ambos", es desde esta perspectiva el fundamento de una ética del acompañar.

6- BIBLIOGRAFÍA

- Susana Kuras de Mauer, Metapsicología del acompañamiento terapéutico, Bs. As, Revista "Actualidad Psicológica" nº 346. Octubre 2006
- Alejandro Vainer, Desmanicomizar, Revista "Topía", Bs. As., Abril/Julio 2007
- Julia Kristeva: "Las Nuevas Enfermedades del Alma"
- Silvia Bleichmar: "Nota - La Nación"
- Enrique Carpintero: "La Medicalización de la Vida Cotidiana" Revista "Topía", Bs. As., Abril/Julio 2007
- Gabriel Pulice - Gustavo Rossi: "Acompañamiento Terapéutico"
- Susana Kuras de Mauer - Silvia Resnizky: "Territorios del Acompañamiento Terapéutico"
- Freud - "Psicoanálisis y Psiquiatría" y "Mas allá del principio del placer"

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