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REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires (Asistencia y Docencia en Salud Mental)

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ÍNDICE

Introducción
Un poco de historia
Desarrollo
Fisiología del dolor
Clasificación del dolor
Los cinco ejes
Evaluación del dolor
Reacciones cognitivas
Evaluación psiquiatrica
Tratamiento del dolor crónico
Olvidar el dolor
Dolor y tensión muscular
El estado emocional y la queja
Anexos
Conclusión
Bibliografía

Introducción
El dolor acompaña al hombre desde el principio de los tiempos, es una parte inseparable del mismo. Como dijo W.H.Brann:" el dolor es el compañero universal del hombre: comienza con el nacimiento y le sigue en todas las fases de su vida hasta su muerte". Solo algunos estados excepcionales permiten al individuo librarse por completo de la experiencia del dolor. Estas condiciones suponen una desconexión total de la realidad y un precio demasiado elevado para un objetivo tan poco realista.
Hay que tener en cuenta que las sensaciones desagradables que nos transmite el organismo cumple una función trascendental: avisan de posibles lesiones o daños que podrían significar una amenaza para nuestra propia vida; nos sirven de alarma.
Un poco de historia
La historia de la humanidad esta repleta de acontecimientos relacionados con el sufrimiento y de innumerables intentos para redimir el dolor, desde las más ancestrales pócimas mágicas y las oraciones religiosas, hasta los preparados homeopáticos, las formulas magistrales y los fármacos sintéticos actuales. En el devenir de los tiempos se ha cambiado la visión del dolor a través de las distintas culturas y por ende la vivencia del mismo.
Revisando la historia de la humanidad cabe imaginar la creencia que mantenía al pueblo griego en torno al dolor, como un aspecto necesario e inseparable de la existencia, era una parte indispensable para una vida placentera.
Los presocráticos comenzaron a contemplar los conceptos del bien y del mal, llegando hasta platón la idea del dolor como un castigo para aquellos que se alejan de la verdad absoluta.
Para Aristóteles el dolor explica el desequilibrio entre el cuerpo y el alma, resistirse a el era un acto de valentía y dignidad.
En el cristianismo, se inicia la elaboración racional y pseudocientífica de remedios para aliviar el sufrimiento bajo una noción de dolor distinta, como en la consecuencia de las alteraciones producidas por el hombre en el orden divino. Este seria un camino para el crecimiento personal y la salvación del alma, ligado a la idea de culpa.

En el medioevo se llega a la magnificación del uso instrumental del dolor, el sufrimiento es inevitable y a veces voluntariamente procurado para diversos fines, por ejemplo la tortura y las autolesiones se convierten en un hábito común de remisión de culpas. Luego el clero estableció la prohibición de la autoflagelación a mediados del siglo XIV.
A partir del renacimiento surge un prestigioso método experimental que ya en nuestros tiempos ha procurado un conocimiento científico de la psicofisiologia del dolor.
En la edad media comienza el tratamiento quirúrgico, se paliaba el sufrimiento inherente a las operaciones con el uso de técnicas hipnóticas, la aplicación de frió, o la ingesta de grandes dosis de alcohol, siglos después se introduce el uso de sustancias como el éter, la cocaína, o la administración intravenosa de azafrán.
De todos modos, el estudio científico de dolor, es un fenómeno reciente que se puede situar a mediados del presente siglo, gracias a las aportaciones de la anestesiología, la neurofisiología, y la farmacología.
La primera propuesta seria para explicar el dolor se baso en la trasmisión de la señal dolorosa desde la zona lesionada hasta el cerebro. En el transcurso de los años, surgen evidencias claras de que la magnitud de la lesión no guarda una relación directa con la intensidad del dolor expresado.

DESARROLLO
La complejidad de la experiencia del dolor fue puesta en evidencia por dos autores estadounidenses: Ronald Melzack y Patrick Wall, con su teoría del control de "La Compuerta del Dolor" esta teoría estimulo la transición desde una concepción del dolor como un fenómeno exclusivo de los sentidos a un modelo multifactorial que integra aspectos motivacionales, afectivos, conductuales y cognitivos con los puramente sensoriales, existen una serie de factores capaces de regular la experiencia del dolor.
Un sin fin de estudios han aportado información acerca de los distintos elementos que juegan un papel importante en la posición de la compuerta y que influyen en el control del dolor padecido.
- A nivel físico: la extensión de la lesión y otras circunstancias relacionadas con el daño y su tratamiento como pueden ser la inflamación de los tejidos o la mala cicatrización de una lesión que ocasionan un aumento del dolor, pero también la tensión muscular juega un papel predominante
- A nivel emocional: el aumento de la ansiedad y la presencia de preocupación excesiva, la ira y los estados depresivos son malos compañeros del dolor.
- A nivel mental o cognitivo: la excesiva atención prestada al dolor; el aburrimiento o las atribuciones catastróficas que se hacen respecto de la lesión.
La Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP) define el concepto como: "una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un lesión histica presente, potencial o descrita en términos de la misma"

FISIOLOGIA DEL DOLOR
Tiene cuatro componentes que se dividen en:
1) La nocicepción
2) Percepción
3) Sufrimiento
4) El comportamiento del dolor
Nosotras nos basaremos en el primer componente que es la nocicepcion, única etapa común en todas las personas. A su vez se subdivide en tres subetapas que son la transducción, transmisión y modulación.Las señales dolorosas se captan a través de fibras receptoras periféricas, situadas bajo la dermis, distinta a la que intervienen en otro tipo de sensaciones como el tacto o la temperatura. Estos receptores reciben el nombre de nociceptores y son terminaciones nervosas que se activan mediante ciertas sustancias liberadas, como la bradiquinina y prostaglandinas, que captan el dolor u otras sensaciones desagradables por la lesión de los tejidos. Pueden distinguirse dos formas básicas de fibras:

- Las de tipo A: se subdividen en los tipos alfa, beta, gamma y delta. Las fibras A delta son las que conducen los impulsos nociceptivos. Son fibras de pequeño diámetro y mielinizadas que conducen impulsos nerviosos de manera rápida. Algunas de ellas responden a la estimulación química o térmica en forma proporcional con el grado de lesión tisular, otras, sin embargo, se activan por estimulación mecánica como presión, lo que evidencia que se localizan en el lugar de la lesión.

- Fibras C: Son fibras nerviosas de conducción lenta, inferior a la rapidez de conducción de las fibras A delta. Son estructuras no mielinizadas que responden a estímulos térmicos, mecánicos y químicos. Se calcula que existen alrededor de 200 fibras tipo C por centímetro cuadrado de piel.

Los nociceptores se encuentran en muchos tejidos corporales como la piel, vísceras (cada uno de los órganos encerrados en las cavidades del cuerpo, como el cerebro, el corazón, etc.), vasos sanguíneos, músculos, fascias (tejido conjuntivo fibroso), tejido conectivo, periostio y meninges. Los demás tejidos corporales apenas cuentan con terminaciones nociceptivas.
Los nociceptores se dividen en cuatro clases:

Nociceptores termales: son sensibles a temperaturas altas o bajas.

Nociceptores mecánicos: responden a una presión fuerte en la piel que se produce con cortes y golpes. Responden rápido, y a menudo provocan reflejos de protección.

Nociceptores polimodales: Pueden ser excitados por una presión fuerte, por el calor o el frío y también por estimulación química.

Nociceptores silenciosos: permanecen callados, de ahí su nombre, pero se vuelven más sensibles a la estimulación cuando hay una inflamación alrededor de ellos.

Transmisión del dolor
Cuando una persona sufre una lesión, como un golpe en el dedo del pie, determinados receptores sensitivos especializados, llamados nociceptores, reciben esta información del daño corporal (1) y envían una señal eléctrica, llamada impulso nervioso, a la médula espinal mediante un nervio sensorial (2). Una zona especializada de la medula espinal conocida como ganglio dorsal (3) procesa la información y envía un impulso a la zona que ha sufrido el daño mediante un nervio motor (4). Esto origina que los músculos de la pierna se contraigan y retiren el pie de aquello que está provocando el daño (6). En este viaje, el impuso nervioso se transmite a través de células nerviosas. Cuando el impulso alcanza una terminación nerviosa (7), el nervio libera un neurotransmisor que lleva el mensaje al nervio que se encuentra a continuación. Cuando el impulso llega al cerebro (8), se integra la información sensitiva y se produce la sensación emocional que se denomina dolor.

Clasificación del dolor
Dolor crónico: Es el dolor que dura más de tres meses, como el dolor oncológico.
Dolor agudo: Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas, como un dolor de muelas, o de un golpe.
Es difícil diferenciar un dolor agudo de un dolor crónico pues el dolor cursa de forma oscilante y a veces a períodos de tiempo sin dolor. El dolor postoperatorio es un dolor agudo, pero a veces se prolonga durante varias semanas. Las migrañas o la dismenorrea ocurren durante dos o tres días varias veces al año y es difícil clasificarlas como dolor agudo o crónico.
Según la fisiología del dolor
Dolor nociceptivo: Es el producido por una estimulación de los nociceptores, es decir los receptores del dolor, provocando que el "mensaje doloroso" sea transmitido a través de las vías ascendentes hacia los centros supraespinales y sea percibido como una sensación dolorosa. Por ejemplo un pinchazo.
Dolor neuropático: Es producido por una lesión directa sobre el sistema nervioso, de tal manera que el dolor se manifiesta ante estímulos mínimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo.
Según la localización del dolor
Dolor somático: Está producido por la activación de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor sordo, continuo y bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o de una artritis. Suelen responder bien al tratamiento con analgésicos según la escalera de la OMS.
Dolor visceral: Está ocasionado por la activación de nociceptores por infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de vísceras pélvicas, abdominales o torácicas. Se añade el espasmo de la musculatura lisa en vísceras huecas. Se trata de un dolor pobremente localizado, descrito a menudo como profundo y opresivo, con la excepción del dolor ulceroso duodenal localizado a punta de dedo. Cuando es agudo se acompaña frecuentemente de manifestaciones vegetativas como náuseas, vómitos, sudoración, taquicardia y aumento de la presión arterial. Con frecuencia, el dolor se refiere a localizaciones cutáneas que pueden estar distantes de la lesión, como por ejemplo el dolor de hombro derecho en lesiones biliares o hepáticas.

Los cinco ejes
La asociación internacional del dolor (AID) elaboró un procedimiento con la intención de presentar una alternativa a tales sistemas de clasificación que consiste en una serie de ejes que evalúan distintos componentes de un mismo cuadro. Los ejes hacen referencia a: la región del cuerpo afectada (por ejemplo, cefalea o lumbalgia) al sistema corporal involucrado (por ejemplo, neural o muscular), a la etiología (por ejemplo, debido a un traumatismo o al abuso de sustancias psicoactivas), a las características temporales del dolor y a la intensidad del mismo.

Evaluación del dolor
Como ocurre en cualquier disciplina medica, el proceso evaluativo tiene una especial trascendencia puesto que posibilita establecer el diagnostico que, a su vez, determinara el tipo de tratamiento a seguir. La instancia que le da al medico mas información para poder conocer y tratar con efectividad el problema es la entrevista clínica con el paciente. De esta puede extraer información que le será indispensable para promover un tratamiento ajustado a las necesidades del paciente. Así, podrá configurar una historia completa del dolor que deberá abordar un conjunto de aspectos relevantes como:
-La percepción que tiene la persona de su propio dolor: descripción de las sensaciones, su curso, su duración, su intensidad, su frecuencia y la localización que presenta), dado que nos revelara información interesante para configurar el alcance del cuadro.
-Los factores que aumentan o disminuyen la tolerancia al dolor e inclusive los que lo desencadenan: como pueden ser las discusiones familiares, el aumento de las preocupaciones, los baños calientes, las vacaciones, las relaciones sexuales, etc. in tentando determinar a que responden las variaciones en la intensidad o la frecuencia de los episodios de dolor, en otras palabras, sus relaciones funcionales.
-Las consecuencias del dolor: Hasta que punto la problemática actual interfiere en la vida cotidiana del paciente alterando en algún sentido las actividades normales llevadas a cabo por este en ausencia del dolor.
-Las formas de afrontamiento: Las estrategias llevadas a cabo por el propio individuo como un modo de reducir su dolor.
-Las conductas de dolor: Las expresiones que sugieren la presencia de dolor, ya sean verbales, a través de quejas, o no verbales, como la petición de analgésicos, determinados gestos o expresiones faciales, también deben ser valoradas como esmero, dada su manifiesta contribución como factores mantenedores.
-La presencia de trastornos psiquiátricos: Así como el perfil de de respuesta que recibe la persona aquejada por parte de su entorno social y la historia laboral.
-La motivacional del paciente ante una intervención psicológica: Que tendrá en cuenta el contenido de sus pensamiento y actitudes acerca del dolor.
Los sentimientos de las personas ante el dolor suelen mostrar muy variados y distintos matices, difíciles de expresar mediante una simple valoración. Por este motivo, suelen utilizarse instrumentos mas elaborados, constituidos por diversas preguntas referidas a la implicación emocional. La depresión quizá sea la experiencia emocional mas vinculada al dolor. Frecuentemente las algias aparecen como una manifestación sintomatológica del trastorno depresivo, aunque en tantas otras ocasiones, la depresión surge como resultado del dolor, que es percibido como un hecho incontrolable e impredecible, que lleva al sujeto a una situación de desesperanza.

Reacciones cognitivas
Los pensamientos que tengamos en relación a ala experiencia del dolor son decisivos, junto con la intensidad de la propia sensación álgica, para determinar nuestra implicación emocional ante tan desagradable situación. Por este motivo es importante emplear un tiempo para valorar el tipo de cogniciones que un individuo puede expresar como resultado del sufrimiento crónico del dolor, puesto que este será nuestro punto de partida para la intervención cognitiva. Se considera que estos pensamientos pueden clasificarse, de forma general, en tres tipos según su significado. El primero agrupa los que expresan que la sensación dolorosa esta interrumpiendo algo necesario, ya sean planes, actividades o el bienestar general. Pensamientos como "soy incapaz de valerme por si mismo, no sirvo para nada", entran en esta categoría. En segundo lugar, los que manifiestan que la sensación experimentada es una carga imposible de soportar, como son los pensamientos que tienen que ver con la muerte y la desesperanza. En tercer lugar, pueden aparecer cogniciones referidas a la posibilidad de que algo grave este ocurriendo.

Evaluación psiquiátrica
Será interesante resolver una valoración acerca de posibles trastornos psiquiátricos mediante el uso de instrumentos fiables. Así podremos conocer la presencia de algún trastorno psíquico que puede ser importante para la resolución del cuadro. Aunque tal evaluación no sea común entre los clínicos experimentados, si lo es la apreciación del nivel de ansiedad y de depresión. En la relación con la personalidad cabe decir que es raro encontrar una observación sistemática de este aspecto en la evaluación clínica del dolor. En primer lugar, porque son pocos los estudios que han marcado tipos específicos de personalidad que sean particularmente vulnerables al dolor o respondan ante el mismo de una determinada manera. En segundo lugar, la valoración del perfil de personalidad requiere un gasto de tiempo importante.

Tratamiento del dolor crónico
El tratamiento psicológico en este terreno se restringe por el momento al dolor crónico. Los recursos médicos y farmacológicos son suficientemente eficaces para el abordaje de los cuadros agudos. Sin embargo, cuando la experiencia del dolor se cronifica, los aspectos psicológicos adquieren mayor relevancia y la intervención medica puede, incluso, ser perjudicial en algunos casos, de no tener presentes características conductuales y cognitivas del paciente.
El objetivo central de toda intervención en este ámbito va dirigido a ala corrección de todas aquellas conductas, pensamientos y emociones, que el sujeto ha ido adquiriendo a lo largo de su prolongada convivencia con el dolor y que contribuyen, en algún sentido, al mantenimiento del mismo. Por este motivo esta permitido hablar de rehabilitación más que de tratamiento, puesto que el objetivo va a ser la normalización de la vida del paciente, y no tanto la curación de la dolencia como tal.
En general, el tratamiento tiende a los siguientes objetivos:
1) Aumentar la actividad física hasta un nivel adecuado.
2) Reducir la medicación referente al dolor.
3) Aumentar la capacidad para afrontar las tareas de la vida cotidiana.
4) Mejorar las relaciones interpersonales, no permitiendo que el dolor se convierta en la base de la comunicación.
5) Reducir las conductas del dolor.
6) Modificar la atención centrada en el dolor.

Olvidar el dolor
Los estados emocionales muy intensos afectan también la capacidad de memorización. Las escenas muy violentas, tales como las violaciones y el dolor, desencadenan una serie de reacciones biológicas entre las que se encuentran la segregación de unas sustancias cerebrales denominadas opiáceos endógenos, que actúan como drogas autoadministradas por el propio organismo para enfrentarse al dolor. Estas sustancias bloquean la memorización correcta de estas situaciones. Es por eso que a menudo sea difícil recordar con exactitud, por ejemplo, como era el dolor de parto. Debido a ala deformación de la memoria que se produce ante estas escenas violentas, se hace muy discutible el valor de los testimonios en situaciones de agresión. También este mecanismo explicaría las observaciones escritas por Sigmund Freud, según el cual las escenas sexuales violentas se hallaban recluidas en el inconsciente sin un claro a la memoria voluntaria. Las situaciones emocionales extremas tanto positivas como negativas se relacionan también con la dificultad de memorizar. Puede ser tan difícil estudiar un examen después de una muerte de un ser querido como hacerlo en pleno enamoramiento. La ansiedad moderada mejora la capacidad de aprendizaje y de evocación de la información; por el contrario, en situaciones extremas la disminuye.

Dolor y tensión muscular
Una forma óptima de responder al dolor agudo es tensado la musculatura y limitando el movimiento como un intento de facilitar el proceso de curación, sin incurrir en nuevos daños. Esta respuesta ante el dolor se sigue manteniendo aun cuando el cuadro se cronifica. El individuo puede incluso llegar a perder la sensación de la tensión ejercida por la musculatura, debido a que dicha respuesta se ha automatizado de tal manera que esta presente de una forma constante. Entonces, la tensión muscular puede llegar a generar dolor por si misma. De otro lado, la experiencia de dolor representa una carga para el sujeto que le produce un aumento de la ansiedad, lo que facilita la contracción muscular y ésta a su vez el incremento del dolor.
El objetivo de usar técnicas de relajación en el abordaje terapéutico del dolor crónico es doble. Por una parte, se pretende reducir el grado de ansiedad asociado a la vivencia prolongada del dolor y, por otra, se desean variar algunas de las respuestas fisiológicas ligadas en muchos casos a la propia génesis del dolor, tales como el aumento de la temperatura periférica, la reducción de la contracción muscular o el cambio de la respuesta vascular en la zona afectada. Para ello se emplean desde procedimientos de relajación convencionales hasta métodos tecnificados como es el caso del biofeedback, aparato que por medio de unos electrodos dan al sujeto información precisa e inmediata de parámetros que se relacionan con la sintomatología presente, ya sea el nivel de tensión muscular, la temperatura local, la conductividad eléctrica de la piel o la frecuencia cardiaca, entre otros; ello depende del tipo de registro y electrodos utilizados. Tal información permite al individuo intentar obtener un control voluntario sobre respuestas del organismo que, en principio, están dirigidas por el sistema nervioso autónomo, involuntario.
¿Las migrañas también son causadas por la tensión nerviosa? No. Entre los dolores crónicos más comunes, la migraña, la mas dolorosa de las cefaleas, no es tensional y va acompañada de otros síntomas, como inflamación de la cara, malestar general, e incluso problemas de visión, nauseas y vómitos. Si bien aun no se han descubierto exactamente todas las causas que la originan, si se sabe que una de ellas es genética.

El estado emocional y la queja
Las emociones negativas como la ira, la ansiedad o el enfado son factores que abren la compuerta del dolor y disminuyen la tolerancia al mismo. La propia vivencia del dolor suscita la aparición de estados emocionales desagradables, pero la situación particular de cada individuo (el cuidado de los hijos, la posición económica en que se encuentran, discusiones con la pareja, etc.)también es una fuente frecuente de ansiedad y enojo que contribuye de forma negativa al dolor. Por lo tanto dedicar tiempo a estudiar los acontecimientos causantes de estrés y ahondar en estrategias que propicien un mejor afrontamiento de estos será una buena herramienta de intervención.
Cuando aparece dolor es obvio que las quejas alertan a familiares y amigos con el fin de que estos puedan cubrir las necesidades inmediatas y ayudar en lo posible. Sin embargo, a medida que el dolor se cronifica, las conversaciones centradas en el malestar y la incapacidad del paciente se convierten en poco mas que insoportables para las personas que lo rodean, de manera que empiezan a cortar tales relaciones. El paciente siente este rechazo activo, nota que se le presta menos atención y apoyo, de manera que prolonga las conductas del dolor, con la sana intención de recuperar el tratote favor de los demás que, en muchas ocasiones, es su única fuente de bienestar emocional.

Anexos
Patrick Wall, era un neurofisiólogo inglés quien junto a Ronald Melzack, psicólogo, postularon la teoría del control de entrada del dolor (gate control).
Melzack y Wall ponían las cosas en claro: el dolor no era una sensación transmitida en forma directa desde los receptores hacia la corteza cerebral, sino que podía ser modulado en la médula espinal por las aferencias nociceptivas, térmicas y táctiles.
El trabajo de Melzack y Wall inició la síntesis necesaria para una mejor comprensión del dolor, estimuló la investigación en el área y promovió el uso terapéutico de estimuladores eléctricos con propiedades analgésicas en pacientes con dolor crónico.
Melzack y Wall reconocieron al dolor como una experiencia personal o emocional así como sensorial o física, de complejas relaciones con los estímulos y cambios plásticos en el sistema nervioso central.

Ronald Melzack - Patrick Wall

Conclusión
Para finalizar queremos destacar lo que a nosotras nos interesó precisamente de este tema para desarrollarlo en nuestro trabajo de investigación. El dolor no es un síntoma que este relacionado solo con la percepción de estímulos negativos ante un golpe; sino que también se encuentra involucrado al sistema emocional o personal de cada individuo, acercándose al campo de la psicología, "sin conciencia no hay dolor". Es una de las modalidades sensoriales más distintivas, una sensación de displacer y al mismo tiempo una señal de alarma con una cualidad primitiva, urgente, asociada a los aspectos afectivos que lo acompañan. Cuando el dolor es intenso, persistente o crónico, interrumpe el buen funcionamiento del organismo, afectando la personalidad y anulando el intelecto, siendo su intensidad el factor más importante en la elección del tratamiento. Por tal motivo es aconsejable permanecer tranquilo junto con las personas indicadas a la hora de ayudar y no preocuparse por acontecimientos que solo traen malestar. Lamentablemente, en la actualidad, y más en esta sociedad suponemos que influyen cada vez más situaciones por ejemplo económicas, como la inflación, la falta de trabajo, la manutención de los hijos; como también problemas familiares, la partida del hijo mayor de la casa, discusiones internas de matrimonio, entre otros casos, que afectan posibles buenos resultados e incrementan el dolor. Se ha comprobado que ante estas circunstancias muchas personas se dejan llevar por el mal amigo "la depresión" o simplemente recurren al camino más rápido por medio de la farmacología. Los pacientes llegan a convertirse en auténticos adictos debido a que la medicación prescrita para la reducción del dolor empieza a perder su efectividad cuando se ingiere durante largos periodos. Creemos realmente que es propicio y productivo buscar ayuda, ya sea a un psicólogo o un amigo para aprender a aceptar muchos problemas que se resuelven con el tiempo y de esta manera evitar enfermedades y/o aumentar el dolor existente.

Bibliografía

- www.psicologia-online.com/ebooks/general/dolor.htm
- http://perso.wanadoo.es/aniorte_nick/apunt_psicolog_salud_9.htm
- www.medicinabuenosaires.com/vol62_02/1/eldolor.htm
- Océano; Enciclopedia de la psicología.
- Enciclopedia Microsoft Encarta 2003.

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