Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires (Asistencia y Docencia en Salud Mental)

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ÍNDICE:
- Introducción:
- Descripción de la bulimia nerviosa
- Ubicación nosográfica
- Sintomatología
- Sub tipos
- Etiología y desencadenamiento
- Evolución
- Criterios para el diagnóstico de Bulimia nerviosa (según el DSM IV)
- Diagnóstico diferencial (según el DSMIV)
- Tratamiento psicofarmacológico
- Puntualizaciones psicoanalíticas sobre la bulimia nerviosa
- Caso clínico
- El rol del acompañante terapéutico en un caso de bulimia
- Conclusión
- Bibliografía

Introducción:
Como el título lo sugiere, el presente trabajo está centrado en el estudio de la llamada Bulimia Nerviosa, y buscará realizar algunas puntualizaciones sobre el rol que el acompañante terapéutico (AT) puede desempeñar. Sobre esto, si bien comparto la postura de que la función del AT se define en función de la singularidad del caso, también considero que pueden plantearse algunas generalidades en función del diagnóstico (las cuales deben ser adaptadas a cada caso).
En primer lugar se hará un resumen de las características de este trastorno e hipótesis sobre su etiología, luego plantearé el tratamiento psicofarmacológico que propone el Manual de Psicofarmacología Psicodinámica. A continuación se intentará una explicación de esta formación clínica desde la teoría psicoanalítica freudiana.
Seguido de esto se relatará brevemente un caso clínico, donde se intentará ejemplificar el diagnóstico de bulimia y aplicar la explicación propuesta. Finalmente se plantearán posibles intervenciones del AT, a partir de las cuales se intentará esbozar algunas generalidades en cuanto a la función del AT ante esta patología.

Descripción de la bulimia nerviosa

Ubicación nosográfica:
El DSM IV ubica a la bulimia nerviosa en la categoría de "trastornos de la conducta alimentaria" junto a la anorexia nerviosa, y trastorno de la conducta alimentaria no especificado (trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen los criterios para ningún trastorno específico de la conducta alimentaria).

Sintomatología:
Al igual que la anorexia se trata de un trastorno caracterizado por una continua preocupación por la comida y el peso corporal, en sentido de que la autoevaluación y autoestima de las personas con estas enfermedades se encuentran excesivamente influidas por la silueta y peso corporal. En ambos trastornos el sujeto tiene miedo a ganar peso, deseo de adelgazar, e insatisfacción respecto de su cuerpo.
El rasgo distintivo de la bulimia (diferenciándose de la anorexia) es la recurrencia de episodios de voracidad (consumo de grandes cantidades de alimentos, en su mayoría de alto contenido calórico en un corto período de tiempo), asociados a vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, diuréticos, ayuno por uno o más días, alimentos dietéticos, y/o actividad física intensa como métodos compensatorio para evitar la ganancia de peso (el cual usualmente se mantiene dentro de los límites ubicados como normales sin alejarse demasiado). A diferencia de la Anorexia, los métodos para bajar de peso nunca son tan extremos como para amenazar la vida del/la paciente (aunque en ocasiones pueden conducir a la enfermedad).
El DSM IV también señala que excepcionalmente, los individuos con este trastorno toman hormonas tiroideas con el fin de evitar ganar peso. Los sujetos con diabetes mellitus y bulimia nerviosa pueden suprimir o disminuir la dosis de insulina para reducir el metabolismo de los alimentos ingeridos durante los atracones.
En aproximadamente un tercio de los casos se observa dependencia y abuso de sustancias (alcohol y estimulantes). Este consumo suele empezar en un intento por controlar el apetito y el peso.
Por estos métodos compensatorios los individuos con bulimia nerviosa se encuentran normalmente dentro del margen de peso considerado normal, a pesar de que algunos presentan ligeras desviaciones por encima o por debajo de estos valores.
No obstante, característica de este trastorno es que los individuos generalmente se sienten muy avergonzados de su conducta e intentan ocultar los síntomas. En relación a esto, se señala la alta frecuencia de síntomas depresivos y de ansiedad (por ejemplo, miedo a las situaciones sociales), que pueden presentarse antes, al mismo tiempo, o durante el desarrollo de la bulimia nerviosa.
Los rasgos de personalidad frecuentes en estos pacientes no son muy específicos: inmadurez, hipersensibilidad, impulsividad y pobre tolerancia a la frustración, inseguridad, minusvalía, falta de confianza en las propias capacidades, insatisfacción con su medio y consigo mismo, labilidad afectiva, actitudes fóbicas y actitudes obsesivo-compulsivas.

A diferencia de los pacientes anoréxicos, los bulímicos presentan una personalidad con extraversión, mejores relaciones con el otro sexo, fácil descontrol de los impulsos, propensión al hurto, la cleptomanía, al abuso de drogas y al alcoholismo.
Los datos estadísticos señalan que la mayoría de pacientes con este trastorno presentan signos de depresión mayor, y un cierto porcentaje se asocia a trastornos de personalidad.

Sub tipos:
En función de los métodos compensatorios a los que recurra el paciente, el DSMIV separa el cuadro de bulimia nerviosa en dos sub tipos: Purgativo y no purgativo.

- Tipo purgativo:
Este subtipo describe cuadros clínicos en los que el enfermo se ha provocado el vómito y ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos y enemas. Este sub tipo también se caracteriza por presentar más síntomas depresivos y una mayor preocupación por el peso y la silueta corporal.
Los efectos inmediatos de vomitar consisten en la desaparición del malestar físico y la disminución del miedo a ganar peso. En algunos casos el vómito se convierte en un objetivo, y el enfermo realizará atracones con el fin de vomitar o vomitará después de ingerir pequeñas cantidades de comida. Estas personas pueden emplear una gran variedad de técnicas para provocar el vómito, con los dedos o con diversos instrumentos. Los enfermos acaban generalmente por tener la necesidad de provocarse el vómito y eventualmente pueden vomitar a voluntad.
Los vómitos recurrentes pueden ocasionar una pérdida significativa y permanente del esmalte dental, especialmente de la superficie posterior de los incisivos. Estos dientes pueden resquebrajarse y parecer rotos o carcomidos; y/o presentar cavidades en la superficie de los dientes. En algunos individuos las glándulas salivales, se encuentran aumentadas de tamaño. Los enfermos que se inducen el vómito estimulando el reflejo manualmente pueden presentar callos o cicatrices en la superficie dorsal de la mano (debido a los traumatismos provocados por la dentadura).
Se detectó que los individuos que toman exceso de laxantes de manera crónica pueden llegar a presentar dependencia a este tipo de fármacos.
Los desequilibrios electrolíticos producto de las purgas llegan a veces a ser de la suficiente importancia como para constituir un problema médico grave. Se han observado otras complicaciones que, aunque raras, pueden causar la muerte del individuo (desgarros esofágicos, rotura gástrica y arritmias cardíacas). En comparación con los enfermos que padecen bulimia nerviosa del tipo no purgativo, los del tipo purgativo presentan una probabilidad más alta de padecer problemas físicos, como alteraciones de líquidos y electrólitos.

-Tipo no purgativo
Este subtipo describe cuadros clínicos en los que el enfermo ha empleado otras técnicas compensatorias inapropiadas, como ayunar o practicar ejercicio intenso, pero no se ha provocado el vómito ni ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos o enemas durante el episodio.
El DSMIV considera excesivo al ejercicio que interfiere de manera significativa las actividades importantes, cuando se produce a horas poco habituales, en lugares poco apropiados, o cuando el individuo continúa realizándolo a pesar de estar lesionado o presentar alguna enfermedad

Etiología y desencadenamiento:
El trastorno comienza en la adolescencia o en la primera etapa de la fase adulta (siendo la franja entre los 18 y 22 años la más afectada). Como la anorexia nerviosa, aparece con mayor frecuencia en el sexo femenino. En relación a esto merece señalarse que en las mujeres con bulimia nerviosa se presentan a menudo irregularidades menstruales y amenorrea; no está del todo claro si estas alteraciones se relacionan con fluctuaciones de peso, déficit nutritivo o estrés emocional.
Se estima que este trastorno aparece luego de (o durante) un período prolongado de dietas severas, ya que se ha observado que en situaciones de restricción alimentaria se manifiesta la tendencia a reaccionar con sobreingesta.
Como desencadenantes se propone el hambre intensa que deriva de este, sentimientos depresivos, ansiedad, situaciones interpersonales estresantes. Los atracones pueden reducir la ansiedad y malestar anímico de manera transitoria, pero a continuación suelen provocar sentimientos de autodesprecio y estado de ánimo depresivo, motivando métodos compensatorios para evitar la ganancia de peso.

Por su etiología, la bulimia es considerada un trastorno multicausal, interrelacionado con factores biológicos, familiares y socioculturales. Se estima que tanto la predisposición al sobrepeso, que induce a la dieta restrictiva, como la tendencia a los trastornos afectivos o impulsivos, que facilitan el descontrol de la ingesta, podrían ser determinantes en la configuración del trastorno bulímico.
Entre los factores relacionados con la familia se destacan las relaciones familiares disfuncionales acompañadas, a menudo, de psicopatologías individuales en los padres (actitudes de tipo hostil y perfeccionista, y dificultades de los padres ante las necesidades emocionales de sus hijas).
Entre los factores socioculturales, la sobrevaloración de la apariencia física (incluido el aspecto de delgadez sustentado por la cultura de las sociedades occidentales) influye en la conducta y la actitud alimentaria de estas pacientes.
El énfasis puesto en la delgadez, como imagen estética para la mujer, fue tornándose cada vez más una ganancia muy apreciada entre las mujeres. Mientras que la falta de control de peso, que conduce a una obesidad moderada, favorece la discriminación social, el aislamiento y la baja autoestima.
Algunos autores plantean que esta enfermedad es una manera de adaptarse a las dificultades que deben enfrentar las pacientes que tienen un perfil de personalidad característico y la presión por la búsqueda de delgadez.

Evolución:
El curso de la evolución de este trastorno puede ser crónico o intermitente, con períodos de recaídas, pero se desconocen los patrones a largo plazo.

Criterios para el diagnóstico de Bulimia nerviosa (según el DSM IV):
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
(1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ejemplo, en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias
(2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo, sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Tipo purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso

Tipo no purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso

Diagnóstico diferencial (según el DSMIV)
A los individuos con atracones que aparecen exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa se les diagnostica anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo, y no debe establecerse el diagnóstico adicional de bulimia nerviosa. Se propone que el juicio clínico decida si el diagnóstico más correcto para una persona con episodios de atracones y purgas posteriores, que no cumplen los criterios para anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo (por ejemplo, cuando el peso es normal o las menstruaciones son regulares), es anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo en remisión parcial, o bulimia nerviosa.
En algunas enfermedades neurológicas y médicas (como el síndrome de Kleine-Levin) se ha observado una conducta alimentaria alterada, pero no una preocupación excesiva por el peso y la silueta corporales (rasgo psicológico característico de la bulimia nerviosa). El comer en exceso es frecuente en el trastorno depresivo mayor, con síntomas atípicos, pero estos sujetos no recurren a medidas compensatorias ni muestran preocupación excesiva por el peso y la silueta corporales. Si se cumplen los criterios para ambos trastornos, deben establecerse los dos diagnósticos. Los atracones están incluidos entre las conductas impulsivas que forman parte de la definición del trastorno límite de la personalidad, de modo que si se cumplen los criterios para ambos trastornos, también se establecerán los dos diagnósticos.

Tratamiento psicofarmacológico:
Si bien el AT no es quien diseña el tratamiento psicofarmacológico, ni quien decide sobre la necesidad de este, al ser parte del equipo terapéutico es necesario para un rico intercambio y una mayor toma de conciencia (siendo que muchas veces es el AT quien acompaña al paciente durante la ingesta de la medicación) tener nociones básicas sobre los psicofármacos que suelen administrarse a personas con la enfermedad o trastorno que padece su paciente actual (o potencial), y sobre los efectos primarios y secundarios que presentan. Estos conocimientos permiten al AT poder intercambiar información con el equipo terapéutico acerca de los efectos que la medicación recetada produce en el paciente, y lograr una mayor comprensión sobre el curso del tratamiento.

Pasando al tratamiento, en primer lugar, cabe mencionar que según el Manual de Psicofarmacología Psicodinámica (cuarta edición), los resultados de la farmacoterapia son más optimistas en la bulimia que en la anorexia nerviosa.
Se propone que el tratamiento psicofarmacológico más exitoso para este trastorno es el que emplea antidepresivos, tales como la amitriptilina, imipramina, desimipramina, mianserina, bupropion, trazodone, IRSS e IMAO, siendo estos últimos los considerados más efectivos.
Los antidepresivos trabajan sobre los síntomas de la depresión, que son, tristeza, apego a la cama, desgano, aledonia (discapacidad para sentir placer), trastornos de la alimentación, del sueño, falta de vitalidad, problemas de aseo, falta de relación con otros, apatía.
Se calcula que los antidepresivos tardan aproximadamente veinte días en producir los efectos deseados, y si son utilizados en períodos prolongados no causan muchos efectos adversos ni generan adicción.
Su efecto terapéutico es la reversión del estado depresivo. Sus efectos adversos se producen por el impacto sobre la neurotransmisión de sistemas no relacionados con el estado de ánimo comprometido en la depresión.
Los efectos adversos de los IMAO pueden ser: mareos relacionados con hipotensión, ocasionados por la lentificación o inhibición de la respuesta automática del sistema circulatorio a los cambios de posición. Puede presentarse hipertensión asociada a algunos alimentos, lo cual implica una restricción dietario (el paciente no puede ingerir alimentos fermentados ni algunos vinos, ni quesos), cuestión que debe ser especialmente tenida en cuenta con pacientes que sufren este trastorno.

Efectos secundarios posibles (de los antidepresivos en general):
-Arritmias desde el punto de vista cardiológico
-Visión borrosa
-Impotencia sexual
-Constipación
-Aumento de peso: éste es más frecuente con los IMAO. Eventualmente este efecto debe ser tenido en especial consideración en el caso de pacientes bulímicos
-Disminución de peso:
-reacciones alérgicas cutáneas
-Intolerancias digestivas: gastritis, náuseas
-Insomnio: esto hace difícil diferenciar a veces los efectos secundarios de los síntomas depresivos

Puntualizaciones psicoanalíticas sobre la bulimia nerviosa
En este apartado propongo una tentativa de explicación de este trastorno, siguiendo los aportes de la teoría psicoanalítica freudiana. Se trata únicamente de especulaciones basadas en coincidencias entre rasgos de la bulimia nerviosa, y algunos puntos de la teoría psicoanalítica clásica. Por este motivo, y por no tratarse de una explicación acabada (la que propongo), lo que sigue a continuación solo puede ser tomado como material orientativo para futuras indagaciones.
Considero que el análisis de este tipo de hipótesis, ya sea que al final se adhiera a ellas o no, permite dar lugar a una lectura diferente (a la psiquiátrica) sobre estos cuadros en sentido de un rescate del significado de los síntomas, su mecanismo psíquico y la singularidad del paciente.
El lector podrá encontrar otra explicación psicoanalítica de este trastorno (aunque con un marco teórico diferente) en la siguiente dirección web:

- Aperturas Psicoanalíticas: Revista de Psicoanálisis: No.4
Explicación elaborada por Emilce Dio Bleichmar
http://www.aperturas.org/4dio1.html

Me limito a citar esta explicación (en lugar de otras) por su gran carácter abarcativo y por presentar algunos elementos con los que discutiré.

Pasando ahora sí a la explicación, un dato importante a tener en cuenta es que el nombre propuesto, Bulimia (que significa hambre de buey), no es representativo del cuadro en su totalidad. El lector recordará que los rasgos principales de este trastorno, son: episodios de voracidad (preferentemente alimentos de alto contenido calórico), métodos compensatorios para evitar la ganancia de peso (vómitos autoinducidos, ejercicio físico intenso, ayuno, uso de diuréticos y laxantes, consumo de alimentos de bajo contenido calórico, todos los cuales si bien son menos riesgosos para la vida del paciente que los empleados en la anorexia nerviosa, pueden ocasionar problemas de distinto tipo), excesiva preocupación por la silueta y peso corporal (miedo a ganar peso, deseo de adelgazar por el grado de insatisfacción respecto al cuerpo propio), autoevaluación y autoestima excesivamente influida por estas dos variables.
Su correlación con síntomas depresivos es tan grande que se propone el uso de antidepresivos para el tratamiento de esta afección como la alternativa más efectiva.
. Vemos entonces, fuertes autocríticas que alcanzan su máxima intensidad luego de la ingesta compulsiva de alimentos en los atracones, síntomas depresivos, notoria referencia a la oralidad. Ya en este punto puede verse una cierta similitud con la melancolía. En la melancolía, según la explicación de Freud, el superyó critica duramente al yo luego de que este introyecta mediante el mecanismo de la identificación narcisista a un objeto (que puede ser una persona o una abstracción), que ha sido perdido en la realidad (no necesariamente en sentido de muerte del objeto). El superyó trata al yo como si fuera el objeto perdido, dirigiéndole las diversas críticas e impulsos hostiles que le correspondían, motivando un estado afectivo penosísimo en el yo (depresión). También en la melancolía Freud ubica referencias a la oralidad (por sugerencia de Abraham), en sentido de proponer una fijación en la fase oral (canibálica según Abraham) como punto de fijación que predispone para la melancolía.
Este paralelismo se hace más visible si recordamos que en diversos textos (principalmente en "Tótem y Tabú"), Freud ubica a la ingesta como forma de identificación con un objeto (que si bien en lo psicológico sería una forma primitiva, sigue estando presente en nuestra cultura de la forma más visible en la comunión de los católicos).
Considero que los atracones de la bulimia nerviosa podrían ser formas de identificación con un objeto al que el paciente ha debido renunciar (ya sea una persona, una abstracción o ideal, un estudio, trabajo, ideales, etcétera). Luego de esto sobrevienen las autocríticas (que según esta visión deberían ser tomadas como provenientes del superyó), con respecto al atracón, y motivan prácticas (llevadas a cabo por el yo ante la presión de su superyó) cuyo objetivo es eliminar lo ingerido. El auto ocacionamiento del vómito sería la forma más directa y primitiva, mientras que los métodos no purgativos guardarían mayor contacto con la realidad social del paciente e indicarían una mayor capacidad de espera y tolerancia a la autocrítica superyóica (o quizás menor intensidad de sus críticas, ambas opciones son complementarias).
Al igual que en la melancolía, el proceso de introyección y edificación del objeto en el yo permanecería inconsciente.
El carácter compulsivo y la apreciable frecuencia de los episodios de voracidad emparientan estos atracones con rituales de la neurosis obsesiva (en la cual al igual que en la melancolía se destaca la severidad del superyó), el mismo DSMIV ubica rasgos obsesivos compulsivos en los pacientes con bulimia nerviosa. Pero a diferencia de la neurosis obsesiva en la cual los rituales son formas de defenderse frente a la intrusión de impulsos que son reprobados por el superyó, en la bulimia los atracones serían formas de revelarse frente a esta autoridad. Este carácter también aleja la posibilidad de posibles paralelismos entre los atracones y las fases maníacas de la neurosis narcisista maníaco depresiva, en tanto según propone el autor en "Psicología de las Masas y Análisis del Yo", la manía se caracteriza porque el yo coincide con el superyó y evita así sus críticas. Por otro lado también, tal como es descrito en el DSMIV, los períodos de atracones no se caracterizan por sentimientos de euforia (como la manía), sino por un hambre hiperintensa, ansiedad, y sentimientos de pérdida de control. Este carácter impulsivo recuerda más a impulsos sexuales (orales) no inhibidos provenientes del ello, y toma un aspecto similar a los sentimientos con los que Freud describe a la cuadrilla de hermanos que mata y devora al padre en la horda primitiva (levantamiento de las represiones repetida luego en los rituales totémicos). Esto concuerda muy bien con la hipótesis de que estos atracones son formas de identificación con un objeto perdido, pues tal como Freud propone en "El Yo y el Ello" "Cuando el yo cobra los rasgos del objeto, por así decir se impone él mismo al ello como objeto de amor, busca repararle su pérdida diciéndole: «Mira, puedes amarme también a mí; soy tan parecido al objeto... »".
Bajo esta perspectiva se entiende que sean justamente alimentos de alto contenido calórico los elegidos con preferencia para estos episodios, pues justamente son formas directas de desafío contra el superyó.
El lector se preguntará tal vez, por qué este conflicto entre yo y superyó con respecto al objeto resignado tiene lugar en el terreno de la alimentación, habiendo otras formas de identificación. La respuesta más sencilla es que así como la melancolía tiene lugar en el terreno puramente psicológico (al igual que la forma en la que se lleva a cabo la identificación con el objeto perdido), la bulimia nerviosa tiene lugar en el mismo terreno en el que se lleva a cabo la identificación, la alimentación. Sobre la elección de esta forma de identificación cabe destacar una fuerte fijación a las formas de satisfacción oral de la fase oral, la creciente valoración de la delgadez femenina en los ideales sociales (que también son integrados en el superyó, aunque con distintos contenidos y con distintas interpretaciones en cada caso), y tendencia al sobrepeso (por cuestiones metabólicas), que según estos ideales llevaría a dietas, lo cual reforzaría la sexualidad oral. Se trata de una pluralidad de factores difíciles de unificar en una fórmula.
Si estas hipótesis son ciertas, es fácil comprender el fundamento inconciente del miedo a subir de peso, se trataría de angustia señal ante el castigo del superyó que sobrevendría si se cediera a pulsiones orales que claman por la ingesta de alimentos. Esta sumisión del yo ante el superyó sería desafiada durante los atracones.
Con respecto a la mayor incidencia de este cuadro en el sexo femenino, opino que junto a esta creciente valoración de la delgadez femenina, el punto que hace la diferencia es la mayor necesidad de ser amada por su objeto de amor, y mayor angustia ante posibles pérdidas del amor de su objeto de amor (en comparación con el hombre), expresada en una mayor intensidad de los celos ("La Feminidad"), y la forma que asume la angustia señal, como angustia ante la pérdida del amor del objeto de amor ("Inhibición, Síntoma, y Angustia"). Desde luego estas son generalidades, también el hombre experimenta estos sentimientos y emociones, en algunos casos a intensidades mayores que las de algunas mujeres.
En cuanto a su ubicación nosológica, considero que la bulimia nerviosa debe ubicarse entre las neurosis narcisistas, junto a la manía y a la melancolía (de acuerdo a la organización que propone Freud en "Neurosis y Psicosis"), en tanto se trata de un conflicto entre el yo y el superyó.
No es de extrañar que en algunos casos se presenten trastornos de personalidad, tal como propone el DSMIV, también en la melancolía y manía se pueden observar en algunas de sus formas clínicas (es importante rescatar así mismo que uno de los trastornos de personalidad que propone el DSMIV es el trastorno obsesivo compulsivo, que no es lo mismo que neurosis obsesiva y ya fue articulado)
En la explicación que propone Emilce Dio Bleichmar, basándose en la observación de un gradiente de continuidad entre los síntomas de la bulimia con los de la anorexia, se propone unificar estos dos trastornos en una sola categoría, la cual es emparentada con la histeria. En este punto considero que puede cuestionarse a la autora el priorizar lo fenoménico por encima de lo psicológico o articuladores conceptuales. Concuerdo con el DSMIV en la diferenciación de estos dos cuadros clínicos, pero también en la relación de la anorexia con la histeria (esta era la posición general de Freud, incluso cuando se pregunta por los lazos entre anorexia y melancolía en el "Manuscrito G").
Otro punto en el que desacuerdo con la autora es cuando propone que en la sociedad se produce una creciente "fetichización de la delgadez", opino que para hablar de fetiche deben cumplirse una serie de requisitos psicológicos que no es del todo seguro se cumplan (desplazamiento del valor psíquico del pene en la mujer hacia la delgadez, aceptación y negación de la falta de pene en la mujer, enajenación respecto de los genitales femeninos). Considero más prudente plantear "idealización de la delgadez" (en sentido de ubicación en el lugar del ideal del yo), o simplemente como "creciente valoración" como expresé.

Caso clínico:
El siguiente caso clínico fue presentado en la asignatura "Psicopatología", Cátedra I, de la Facultad de Psicología (UBA), en la última clase de teóricos, como invitación a la reflexión ante la complejidad de las demandas que se presentan en la clínica actualmente.
Gabriela tiene 33 años, vive en Buenos Aires con su marido, dos años mayor; tiene una hija de 10, y un hijo de 5. Informa que su padre vive en Chaco, donde ella nació, y que tiene una hermana menor que ahora vive en Ituzaingó, la cual está también casada.
Se describe como "muy nerviosa", señala que desde hace unos años está deprimida, y padece problemas con la comida. A los cuales describe explicando que no puede controlarse y dos o tres noches durante la semana suele tener atracones. En estos episodios experimenta gran apatito y ansiedad "voy a la heladera y como cucharadas inmensas de dulce de leche, aunque haya cenado recién". Explica que es "como un vacío que siento, me suele pasar cuando estoy aburrida; después me da culpa, entonces me mato haciendo ejercicios en el gimnasio, voy 4 o 5 veces por semana".

La paciente cuenta que tuvo una adolescencia difícil, su madre falleció de cáncer de mama cuando ella tenía 14 y estuvo enferma desde que tenía 10. Señala que sus logros los consiguió prácticamente sola. Relata que al perder a su madre se hizo cargo de su hermana cuatro años menor que ella, y que su padre le otorgaba la función de llevar adelante la casa, cuidar a su hermana, preparar la comida, ordenar la casa. Gabriela cuenta que esto le molestaba mucho, y que hasta el día de la fecha guarda enojo hacia su padre. En relación a esto verbaliza haber asumido el rol de madre sustituta para con su hermana. Cuenta que por su edad, su hermana era la que más le preocupaba. En relación a su madre siente no haber hecho trabajo de duelo.
A los 15 años, tras conversarlo con su padre y recibir su autorización se muda sola a Buenos Aires aprovechando una oportunidad de beca completa que consigue en una pensión. Relata que fue a partir de ahí que comenzó a tener atracones de comida.
En la pensión al ser la menor recibe los cuidados de los demás inquilinos. Al poco tiempo conoce a su actual marido, con quien contrae matrimonio y alquilan un departamento.
Gabriela explica que al tener su segundo hijo cae en un estado depresivo que se prolonga el período esperable al post parto. Este estado incluía sentimientos de tristeza, aburrimiento, y ansiedad. Los atracones entre tanto continúan estando presentes. Es entonces, que por incentivo de su marido consulta a un psiquiatra.

Sería insensato intentar una explicación del caso basada únicamente en este fragmento. Serían necesarias las asociaciones de la paciente, así como la recabación de mayor información.
De momento podemos indagar si efectivamente se trata de un caso de bulimia, para eso tomaremos los indicadores propuestos por el DSMIV
A. Presencia de atracones recurrentes (las características de los atracones fueron definidas en el apartado correspondiente). Vemos que este criterio se cumple.
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, una de ellas ejercicio físico excesivo. Este criterio también se cumple, al menos en lo verbalizado por la paciente (aunque no sabemos la intensidad relativa para su cuerpo, con la que realiza los ejercicios).
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses. También se cumple este criterio.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. Si bien no se manifiesta directamente vemos en la paciente una fuerte preocupación por evitar subir de peso: "después me da culpa, entonces me mato haciendo ejercicios"), autocríticas a su conducta en los atracones ("cucharadas inmensas"). Considero que puede inferirse que se cumple, a falta de mayor información esto quedará al criterio del lector.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. No hay mención de anorexia nerviosa, puede estimarse que este criterio se cumple.
Por el método compensatorio empleado, puede proponerse que se trata de bulimia nerviosa de tipo no purgativo.
En relación a la explicación que propongo de esta afección, puede verse la presencia de varios duelos, en cada uno de los cuales cabe lugar a hostilidades por parte de la paciente
-El duelo por la madre, que la misma paciente verbaliza no haber podido realizar. Bien podrían haber impulsos agresivos en la paciente dirigidos hacia ella por haber fallecido cuando ella era una adolescente (y no deja de ser llamativo que haya sido por cáncer de mama si tenemos en cuenta que en los atracones ella consume dulce de leche),
En el caso de los siguientes duelos no hay indicadores que señalen la significatividad para la paciente:
-Duelo por la convivencia con el padre, a quien guarda rencor.
-Duelo por la convivencia con su hermana, a quien si bien expresa querer mucho, termina dejándola sin su "madre sustituta" (función que puede dar pistas sobre conflictos inconcientes con su padre).
-Duelo por la casa y forma de vida en su ciudad natal. Difícil es ubicar fuentes posibles de hostilidad en este duelo, o si es que de verdad es vivenciado como tal por la paciente, pero que sea difícil de ubicar no quiere decir que esta hipótesis no sea posible.
-Duelo por la separación con su segundo hijo al finalizar la gestación. Se trataría en este caso de complejos inconcientes, posiblemente referidos a la castración femenina por tener que separarse del feto como sustituto del pene. También es significativo que sea la maternidad la desencadenadora de esta depresión.

Según mí hipótesis, al igual que en la melancolía el superyó dirigiría al yo impulsos agresivos destinados inicialmente al objeto perdido, luego de que este fuera introyectado por el mecanismo de la identificación narcisista en una modalidad oral. El yo se revelaría posteriormente contra lo opresión de su superyó, y este se expresaría con renovada severidad. Profundizar el análisis del caso haría necesario el planteo de numerosas especulaciones sin la debida justificación, por lo que me limito a señalar esta posible concordancia. No es esperable desde luego que en todos los casos de bulimia nerviosa el duelo esté presente en una forma tan ostensible, pudiendo tratarse de el duelo por abstracciones, objetos, empleos, carreras, proyectos, ideales, pudiendo no necesariamente ser una pérdida real y efectiva, sino también ser simplemente la pérdida de una faceta de la relación con determinado objeto (término ahora empleado en un sentido amplio).

El rol del acompañante terapéutico en un caso de bulimia
Como fue esbozado en la introducción del trabajo, estoy de acuerdo en que la función del AT, sus objetivos, y tácticas a partir de las cuales intenta alcanzarlos, se definen según la singularidad del caso en función de la estrategia del tratamiento, y se irán delineando en relación a este y sus particularidades. No obstante considero que a partir del diagnóstico pueden establecerse algunas generalidades.
Ante todo, considerando la prolongación de los episodios de atracones y del estado depresivo (en el caso citado), puede estimarse que se trata de un caso clínico de considerable gravedad. Es esperable que la resolución del cuadro, establecido hace tantos años, demande un importante trabajo para el equipo terapéutico, y también para la paciente (y para la familia en cierta forma). Seguramente se haría necesario elaborar un diagnóstico diferencial con respecto al estado depresivo, para comprobar si se trata de un cuadro psicógeno, o si deriva de alguna patología orgánica. Es posible que hayan factores orgánicos, pero también es incuestionable la presencia de conflictos psicológicos irresueltos, por esta razón creo que el psiquiatra haría bien en incluir un terapeuta en el tratamiento. Con respecto a la medicación, posiblemente antidepresivos y/o ansiolíticos sean necesarios.
Sobre la inclusión de acompañamiento terapéutico, creo que no hay indicadores suficientes que indiquen si es necesario o no. Por lo general se utiliza este recurso cuando se trata una persona que encuentra dificultades o imposibilidades para cuidar de los aspectos básicos de su vida cotidiana (organizar sus pertenencias, ocio, estudio y/o trabajo), nada se dice sobre eso.
En las condiciones ideales el AT trabaja en un equipo conformado por equipo de acompañantes con su coordinador, terapeuta que dirige el tratamiento, psiquiatra si es necesario (y otros profesionales de la salud, como terapeutas familiares, cuando son necesarios). El AT colabora con la estrategia elaborada por el/los responsables del tratamiento, es un recurso que se emplea contemplando la necesidad de una presencia en la cotidianeidad de la vida del paciente, o en la inmediatez de una crisis, a través de actividades que no son posibles de llevar a cabo por medio de las instancias terapéuticas tradicionales.

Algunos de los beneficios de incluir esta práctica si el caso así lo llegara a ameritar, podrían ser
- Favorecer la inserción social de la paciente en actividades educativas, laborales, o recreativas.
-Permitir la reducción del tiempo de internación (si fuera necesaria), o presentarse como alternativa a la internación.
-Permitir sostener la continuidad del tratamiento.
-Favorecer la evitación de recaídas o crisis en los distintos momentos del tratamiento.

Por los atracones compulsivos (y esto es algo que creo puede extenderse a un amplio número de casos de bulimia), podría ser de utilidad el empleo de "guardias pasivas" de AT, es decir brindarle a la paciente la posibilidad de tener un referente al que recurrir en los momentos de crisis.
De acuerdo a la explicación que propuse de la bulimia nerviosa, y considerando la historia subjetiva de la paciente (en la cual parece resaltar una falta de elaboración psicológica de los distintos duelos y conflictos), seguramente el AT (en caso de que se emplee este recurso) necesitará invitar a la paciente a expresar sus penas y conflictos (aunque sin realizar interpretaciones), pero cuidando de no llevar a excesos de lenguaje. Ante los eventuales malestares que esto despertaría, y por la naturaleza del cuadro, seguramente una función importante del AT sería la de contener y alentar a la paciente ante diversos sentimientos de desgano, desesperanza, impotencia, ansiedad, angustia, tristeza. También sería provechoso emplear intervenciones orientadas a generar condiciones para formar redes de sostén que permitan producir alivio psíquico, disminuyendo el grado de malestar (desde luego estas redes necesariamente deberían ser conformadas según los intereses y singularidades de la paciente).
El AT puede ser testigo de la dinámica familiar, pudiendo entonces percibir puntos significativos no registrados por la familia. Por eso, considerando la característica señalada de la historia clínica (falta de elaboración psicológica); el AT (en caso de trabajar en el domicilio de la paciente, o al menos junto a su familia) deberá estar especialmente al tanto así mismo sobre posibles patologías (desapercibidas o no atendidas) en el segundo hijo de la paciente (principalmente, aunque también en el primero), quien atravesó su primera infancia con una madre deprimida.
Por otro lado, considerando la hipótesis propuesta, si se tiene en cuenta la gran cantidad de agresividad inconciente, el AT debe estar advertido en un caso como este, frente a posibles expresiones de hostilidad por parte de su paciente que seguramente derivará hacia su función, y hacia el resto del equipo terapéutico. Es esperable que en ocasiones se encuentren sistemáticamente actitudes negativas hacia las iniciativas y sugerencias que proponga. Algunas de las cuales derivarán de complejos inconcientes, y otras del vínculo real objetivo. La pericia del equipo terapéutico deberá realizar la diferenciación, y actuar en consecuencia.
El AT en casos como este tenderá a regularle al paciente los intercambios afectivos en una forma más adecuada, a través de un vínculo diferente a los que tuvo anteriormente, con la intención de mejorar las relaciones de su paciente (según sus intereses) y ayudarle a reformular el desarrollo de una personalidad más armónica con su medio.

Conclusión
En este trabajo se ha mostrado una vez más la complementariedad del psicoanálisis con la psiquiatría. Considero que tal como propone Freud, la Psiquiatría es al Psicoanálisis como la Anatomía a la Histología. Para un abordaje científico en el campo de la salud mental, ninguna de las dos perspectivas puede ser dejada de lado.
El AT trabajará allí en la intersección de ambas posibilitando complementar sus limitaciones.
No es mí intención que la explicación propuesta para el la bulimia nerviosa sea tomada como una explicación completa y acabada, pero sí espero promover la reflexión teórica como forma de complementar la rica descripción psiquiátrica.
Considero inoportuno reemplazar las nosologías y nosografías psicoanalíticas por las propuestas por el DSMIV o CIE10, pero opino que es necesario el trabajo de reflexión para integrar ambas perspectivas. En algunos casos se verán cuadros descriptos por la Psiquiatría que simplemente corresponden a síndromes de enfermedades ya desarrolladas por las clasificaciones psicoanalíticas, pero en otros cabrá lugar a la delimitación de formaciones clínicas nuevas, o nuevas variantes de las ya especificadas.
Bajo esta mirada integradora de la descripción y la explicación psicológica, la función del AT puede alcanzar mayores niveles de profundidad, de cientificidad, y posiblemente de eficiencia y eficacia.

Bibliografía
- A.P.A.: Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos mentales (DSM-IV). Barcelona, Masson, 1995.
- Freud, S.: Obras Completas. A.E. Buenos Aires.
- Kuras de Mauer, Susana y Reznisky, Silvia: Territorios del Acompañamiento Terapéutico. Letra Viva. Buenos Aires, 2005
- Moizeszowicz, J: Psicofarmacología Psicodinámica IV. Paidós, Buenos Aires, 1998.
- Pulice, G. y Rossi, G.: Acompañamiento Terapéutico. Polemos, Buenos aires, 1997.
- Varios: Módulo I y Módulo II (Recopilación de Artículos. Edición Redba).

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