Psicologos, Psiquiatras y Acompañantes Terapeuticos

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires

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INDICE

Introducción.

La problemática del paciente con trastornos somatoides.

Comprender los problemas mente cuerpo.

Aparición de los síntomas.

Lenguaje y posturas emocionales.

Diccionario.

Bibliografía.

Anexo A

Introducción.

El libro "El cuerpo habla" de James y Melissa Griffith trata sobre el uso del lenguaje en el tratamiento de problemas mente-cuerpo (mc), haciendo un análisis de la situación de los enfermos que los padecen dentro del sistema médico actual y proponiendo una nueva perspectiva de abordaje que hace uso del "diálogo terapéutico".

Si bien el Acompañamiento terapéutico no es sólo un recurso en el tratamiento de los pacientes que sufren esta problemática, me parece un valioso aporte para reflexionar sobre el uso del lenguaje en todas las relaciones y en las consecuencias que el uso del mismo, asociadas con nuestro posicionamiento frente al otro y el entorno en el que se está desarrollando esta relación, pueden acarrear.

La inquietud que despierta en el Acompañante terapéutico el preguntarse cómo iniciar la relación con el paciente, nos lleva generalmente a preguntarnos si no existirán fórmulas preestablecidas que nos ayuden a tener un conocimiento previo que nos dé un marco de seguridad para afrontar el desafío de cada nueva relación con los pacientes... La respuesta a este interrogante es sabida, no existen fórmulas, nada de lo preestablecido puede auxiliarnos, por el contrario, puede entorpecer el contacto con el otro tiñéndolo de prejuicios negativos y reforzamiento de roles.

Como aprendimos a través del curso, estamos para acompañar al paciente no como una mera presencia, como una "cosa que existe junto a otra", sino, como otra acepción de la palabra lo indica "para agregar algo a otra cosa". Estamos para agregarle un valor al tratamiento del paciente.

Nuestra intervención como sujetos (sin que nuestra subjetividad interfiera) debería ser enriquecedora para ese otro sujeto que es el paciente.

Pero, para lograr este cometido debemos tener la posibilidad, antes que nada, de poder establecer un vínculo con el paciente. Como nos vinculamos con e inmersos en el lenguaje esta es la primera herramienta con la contamos, del buen uso que hagamos de ella dependerá si podemos plantearnos el despliegue de otras tácticas dentro del acompañamiento. Por otra parte, una vez establecido el vínculo, ¿cómo prestarnos al diálogo sin la tensión que produce el saber que nuestras palabras pueden ser modificadoras?.

Estas inquietudes sustentan la elección del tema aquí desarrollado.

Los autores del libro de referencia, nos proponen una visión que puede fortalecer nuestra confianza en el encuentro con el otro, desde su perspectiva, interpreto yo, nos invitan a relacionarnos con el paciente como cuando éramos niños: en el encuentro con el otro todo está para ser descubierto (la capacidad de asombro está intacta) y las llaves para acceder al misterio que el otro representa las tiene él.

La problemática del paciente con trastornos somatoides.

Los problemas mente-cuerpo (mc) son aquellos que sólo pueden describirse con el lenguaje psicológico de los sentimientos, las intenciones, las elecciones y el lenguaje fisiológico de las células, los órganos y los mensajes químicos.

Cuando los médicos no pueden hallar soluciones para los problemas mc, los síntomas persisten sin perder intensidad y hacen sufrir a los pacientes y a sus familias. Para un médico es difícil soportar la incapacidad de proporcionar un alivio definitivo al paciente que pide asistencia por una afección física. Suscita en él sentimientos de fracaso personal. La mayoría de ellos huye de pacientes que tengan ese tipo de problemas somatoides. Les producen aversión.

Cuando el paciente clama una y otra vez que su cuerpo está enfermo o sufre, a pesar de que ningún examen descubre pruebas de patología, se siente ofendido y humillado por la actitud de los médicos hacia él. No se experimenta a sí mismo como el causante o controlador de lo que le sucede. El paciente con trastornos somatoides o facticios suele organizar su vida casi enteramente en torno de la preocupación por los síntomas físicos y la búsqueda de tratamiento.

Cada uno de los cuatro paradigmas clínicos - neuropsiquiátrico, psicoanalítico, conductual y biopsicosocial - representan las principales estrategias para comprender y tratar los problemas mc. (Ver Anexo A). Cada enfoque ha logrado aliviar en parte los sufrimientos de pacientes de cierto tipo, pero cada uno ha demostrado ser insuficiente para proporcionar una teoría general aplicable en el trabajo terapéutico con pacientes que luchan contra problemas somatoides. Si examinamos las hipótesis epistemológicas de ellos, vemos algunas similitudes:

1. Cada enfoque asigna escasa validez al relato personal de un problema somatoide tal como surge de las experiencias de vida del paciente y de los miembros de su familia, salvo en tanto estos sentidos coincidan con las hipótesis de su posición teórica. Por lo general, los relatos que los pacientes y su familia hacen del problema se dejan de lado a favor de una versión experta definida por los profesionales.
2. Los cuatro enfoques recurren a un invisible "comité de normas" autorizado para declarar lo real y lo irreal en un problema, esto proporciona una referencia autorizada para los cuerpos válidos de saber y metodologías que distinguen entre realidad y fantasía, entre verdad objetiva y subjetiva. Se consideran respetables los enfoques conceptualizados a partir de la sabiduría ofrecida por los "observadores estándar", sus dictámenes se consideran "objetivos". Ninguno de estos enfoques incluye al paciente ni a su familia en el grupo de observadores estándar, las descripciones y las explicaciones por ellos dadas sobre los problemas personales no forman parte de la conversación profesional que define lo real y lo irreal en los síntomas corporales.
3. Todos ellos emplean un vocabulario técnico profesional cuando discuten problemas somatoides. Este lenguaje enfoca nítidamente ciertos aspectos del paciente y deja en sombras otros. Los términos de cada lenguaje clínico sólo guardan relación con algunos posibles modos de pensar acerca de los problemas y excluyen otros. El lenguaje de cada tradición clínica favorece determinados cursos de acción de los médicos hacia sus pacientes y obstruye otros.

Comprender los problemas mente cuerpo.

Desde un punto de vista, la información es una "cosa". La información es algo creado en la mente de una persona para ser codificado dentro de un lenguaje y trasmitido a otra persona que, tras decodificarlo, lo recibe en su mente. Esta premisa se liga estrechamente a otra: la de que el lenguaje es el vehículo que transporta información de una persona a otra. Pero estas premisas son útiles para diseñar sistemas de información inanimados, no entre seres vivos.

Heidegger intuyó que estamos inmersos en el mar del lenguaje desde el momento de nacer. Este saber previo se trasmite en el lenguaje por dos medios modeladores:

• las palabras aisladas, tal como se pronuncian y
• las diversas formas de idiomas, enseñanzas, prejuicios, tradiciones, rituales y costumbres que conforman la cultura.

Pero este saber previo se caracteriza principalmente por el hecho de estar oculto a nuestra percepción cotidiana. Rara vez somos conscientes de que nuestras preguntas, nuestro modo de ver y oír, nuestra curiosidad, se han estructurado a partir de un momento histórico específico. Heidegger descubrió que la noción de que la gente crea el lenguaje es una humorada absurda: la gente no crea el lenguaje, sino que es creada por él. Dijo "El lenguaje es la casa del Ser. El hombre vive en esta casa". El lenguaje va modelando nuestro ser.

Esta visión del lenguaje pone de relieve entre otras cosas, que es imposible comprender el lenguaje si lo apartamos del acto corporal de hablar. El lenguaje es el modo en que una persona puede señalar gestualmente a otros la parte de su mundo vivencial y crear así una comunidad.

En esta última concepción el lenguaje no es una manera de enviar un mensaje de una persona a otra, un instrumento de comunicación, sino el modo fundamental en que los seres humanos están presentes unos con otros. El lenguaje es un modo de ser.

El lenguaje gobierna la experiencia que la gente tiene de su cuerpo y las acciones de quienes le rodean cuando su cuerpo manifiesta un malestar. Esta significación está demasiado cerca de nosotros para entrar en nuestra conciencia.

Maurice Merleau Ponty, discípulo de Heidegger, sostuvo que nuestra experiencia del cuerpo se origina en la diferencia entre las sensaciones de sentir y ser sentido.

La psicología gestáltica demostró que las personas se sienten compelidas por ciertas pautas perceptuales primordiales en su experiencia del mundo. Las percepciones escapan al control volitivo (cuerpo), pero están organizadas en cuanto a su forma por una idea central (mente). La ciencia moderna afirma que la unidad fundamental de información biológica es un enunciado codificable como "verdadero" o "falso", Merleau Ponty sugiere que la unidad fundamental es una unidad de forma, una "historia", tan compulsiva que la mente no puede dudar de ella, ni el cuerpo la puede pasar por alto.

Son entonces las historias las unidades básicas de la existencia humana. Una historia de pasión, una de ataque velado, una de pereza: todas aparecen en una forma demasiado vertiginosa y compleja como para reconstruirlas a partir de sensaciones primitivas y momentáneas. Las historias modelan nuestro modo de percibir, de pensar, de actuar y nos proporcionan un saber previo del mundo que nos apresta para actuar prestamente en los momentos críticos de la vida. Estamos construidos por estas historias.

Si queremos comprender la experiencia que otra persona tiene de su cuerpo, empezaremos por averiguar su saber previo de la experiencia corporal. Necesitamos conocer las historias importantes que constituyen un canon de las narrativas en primera persona que están disponibles y proporcionan este saber previo.

La tarea de comprender la experiencia humana atañe a la hermenéutica, esta tradición filosófica examina el modo en que cuerpo, mente y lenguaje se interrelacionan en la experiencia humana. A su juicio la matriz social del lenguaje, en sus diversas formas, crea la identidad de cada persona.

En la década de 1970 los cognitivistas llegaron a un conjunto de conclusiones similares a los de la hermenéutica filosófica por un camino totalmente distinto y sus trabajos fueron más accesibles para las comunidades científica y médica.

Definieron el lenguaje como la generación de conductas consensuales por dos seres estructuralmente acoplados, esto es, la conducta de uno incita la conducta del otro siguiendo una pauta recursiva que mantiene a ambos en una interacción estable. Esto da una nueva perspectiva sobre la relación entre ideas mentales, lenguaje y cuerpos físicos en la convivencia comunitaria del hombre: mantenemos nuestra organización social por medio del intercambio mutuo que llamamos lenguaje.

Las historias son las unidades fundamentales irreductibles de la experiencia humana. Son las articulaciones que acoplan mente y cuerpo. La gente no selecciona las historias que constituyen su personalidad, tampoco pueden abandonarlas fácilmente cuando sus consecuencias son indeseables. Estas narrativas personales nos eligen tanto como nosotros las elegimos a ellas por cuanto forman parte del mar de lenguaje dentro del que nacemos todos como seres humanos.

Desde esta perspectiva:

• Una metáfora es una unidad lingüística de estados corporales coordinados entre miembros de un grupo social.
• Una historia o narrativa es una unidad lingüística de estados corporales coordinados que se extienden de principio al fin de una experiencia humana.
• El relato y la escucha recíprocos de historias personales es una coordinación de estados biológicos entre miembros de un grupo social.

El recurso de localizar las historias críticas que prescriben a un paciente un estado de su cuerpo ofrece a los clínicos un nuevo modo de comprender el sufrimiento corporal que experimenta. Esta comprensión sugiere varias preguntas:

¿Cómo descubrir las historias más importantes cuando han sido mantenidas en secreto durante mucho tiempo?

¿Descubriremos la manera de corregir sus narrativas orientadoras para destoxificar su poder destructivo?

¿Cómo nacieron las historias generadoras de sufrimiento?

¿Por qué perduran estas historias a un precio tan alto?

Aparición de los síntomas.

Las personas traban conversaciones entre sí basándose en interpretaciones de historias, conforme las relatan, las escenifican, las exponen, las recitan o las actúa el otro. Al hacer esto los dialogantes remodelan su cuerpo y el de sus interlocutores en un vaivén constante.

Para construir y mantener los vínculos humanos más preciados debemos saber qué historias de nuestra experiencia debemos callar. ¿Qué sucede cuando resulta imposible armonizar nuestras historias de experiencias personales con las de un ser querido o con las narrativas de una cultura común que nos dice como debemos actuar y pensar? Esta imposibilidad monta el escenario para dilemas inexpresables en el lenguaje verbal que sólo pueden manifestarse por medio de la pantomima corporal.

Silenciar la propia voz para proteger una relación vital a menudo tiene sentido y se logra fácilmente, mucho más difícil es silenciar las expresiones de nuestro cuerpo. Pese a su dificultad, al crecer las personas suelen aprender a desligar su cuerpo –sus expresiones faciales, tonos de voz, respiración, postura y mirada- de su discurso privado, a medida que aprenden, dentro de un discurso público, cómo deben vivir para competir en las sociedades modernas.

La escisión del lenguaje y el silenciamiento del cuerpo constituyen al parecer, el suelo donde crecen los síntomas somáticos. Arthur Kleinman ha presentado la somatización como un idioma corporal –un lenguaje no verbal- que aparece cuando las expresiones verbales de emoción se atenúan.

El mismo dilema no-decible se presenta en casos de trastorno ficticio.

En dilemas no decibles la persona se siente atrapada porque no hay ningún camino visible hacia una solución ni puede iniciar la clase de conversación que puede ayudar a resolverlo. Estos dilemas se asemejan a las relaciones de doble vínculo, estas son una comunicación en la que:

1. hay un mandamiento en un nivel de comunicación;
2. hay un mandamiento simultáneo en otro nivel de comunicación que está en pugna con el primero;
3. el receptor de la comunicación tiene prohibido comentar el conflicto;
4. el receptor de la comunicación tiene prohibido abandonar el campo de interacción.

Los dilemas no decibles de problemas mente-cuerpo son situaciones de doble vínculo en las que el paciente intenta resolver una situación silenciando su expresión corporal de zozobra. Si bien el mecanismo final sigue siendo un misterio, se manifiesta luego un síntoma somático cuando el cuerpo se zafa de los esfuerzos por reprimir su expresión. Para diseñar una terapia es importante comprender el contexto social que activa el síntoma e intervenir en él, centramos la atención en el dilema no-decible para comprenderlo y buscar el modo de que el paciente o su familia se evadan de él.

El paciente siente que está entrampado (no tiene alternativa de escapar) y aislado (no tiene posibilidad de hablar para idear una solución).

Examinando la relación entre el lenguaje, experiencia historiada, y las emociones, cogniciones y acciones cotidianas podremos entender el porque ni el paciente ni su familia pueden encontrar la solución a su dilema.

En un sentido biológico:

1. una emoción es una disposición dinámica del cuerpo para la acción.
2. un sentimiento es un modo de evaluar y regular nuestro estado emocional, pero no es un componente primario de la emoción.

Este modo de ver la emoción conduce a definir un nuevo término, postura emocional, con el propósito de explicar la manera en que las narrativas de vida contribuyen a perpetuar los dilemas no-decibles:

1. una postura emocional es la configuración o el modelado del cuerpo que, durante una emoción específica, participa en el aprestamiento del cuerpo para seguir un determinado camino de acción. Tiene componentes mentales: desplazamientos del foco de atención o del nivel de vigilancia y físicos: alteraciones del ritmo cardíaco y la tensión muscular.
2. los pacienten que buscan tratamiento padecen de un funcionamiento emocional defectuoso ya que sus sentimientos no regulan eficazmente su estado emocional.
3. la emoción es un hecho interpersonal dentro de un campo social, no un hecho individual que ocurre aisladamente dentro del cuerpo de la persona.
4. Al centrar la atención en la emoción como aprestamiento para la acción, nos mantenemos orientados hacia la búsqueda de modos específicos en que el paciente y su familia podrían actuar conjuntamente para escapar de un dilema generador de síntomas.

Silenciar la expresión corporal en los problemas mc implica mantener suspendido el propio cuerpo en determinada postura emocional, aprestado para una acción que nunca llega.

Para comprender su actitud, reparemos en las historias de que disponía para guiar su vida. Ciertas historias de su experiencia vivida –sus narrativas personales- le proporcionaban, colectivamente, un sentido de personalidad.

Para abordar desde las historias:

• la terapia intenta colaborar con los pacientes y los miembros de sus familias en la creación de nuevas distinciones lingüísticas acerca de la mente y el cuerpo para poder revisar las historias que ellos sustentan sobre mente y cuerpo. Esta modalidad de trabajo se propone cambiar la calidad de la experiencia misma.
• un clínico sólo puede asistir a un paciente como consultor en la reconstrucción de su historia, porque sólo él puede acceder a esta experiencia inmediata. Las creencias pueden cuestionarse, las historias no. La posición debe ser reflexiva y consultiva. El cuestionamiento emerge de una curiosidad genuina, de una posición de "no saber".

Diferencias entre narrativas personales y creencias.

¿Por qué algunas situaciones de la vida son no decibles y, a la vez, representan un dilema? Diversas explicaciones nos aclaran por qué ciertas narrativas impiden al paciente escapar de un dilema generador de síntomas corporales.

1. Cuando la persona carece de vocabulario emocional y de las distinciones lingüísticas necesarias para enunciar sus experiencias de vida en forma narrativa ("no sé que siento"), hay que construir un lenguaje con el cual pueda hablar de su mente y de su cuerpo.
2. Las narrativas pueden ser destructivas si sostienen como premisa que es imposible o peligroso compartir con otro la experiencia vivida. Tal premisa afianza los esfuerzos por sofocar la expresión corporal, estrechamente relacionado con la aparición del síntoma somático.
3. Algunas narrativas son intrínsecamente destructivas porque proponen resolver un problema por medio de la negación o la eliminación de uno mismo o de alguna otra persona. A menudo, tales historias son tan amenazadoras que se guardan en secreto.
4. Hay directivas políticas explícitas que amenazan con represalias y declaran ilegal toda conversación, ellas pueden poner a una persona frente a un dilema puesto que sofocar su expresión le parece el único camino seguro.
5. Hay usos culturales que prescriben dilemas, éstos surgen de narrativas sobre género, raza, edad, posición económica o comunidad étnica. La participación de una persona en redes sociales suele depender de su capacidad de constreñir su expresión corporal conforme a los requisitos de admisión dictados por el grupo.
6. Ciertas prácticas religiosas prescriben dilemas por su centramiento en categorías morales normativas –correcto vs. incorrecto, lo bueno vs. lo malo-, que parecería abortar la expresión de las experiencias de vida de los individuos para adecuarse al código moral.
7. Algunos mitos familiares, historias vergonzosas recibidas de generaciones pasadas (alcoholismo, pobreza, estigma social) exigen por parte de los hijos de estas familias alcanzar un nivel de éxito académico o deportivo que restituya el honor perdido.

Al examinar las razones anteriores advertimos que cada una de ellas reúne los requisitos para ser calificada de situación de doble vínculo. Las situaciones sociales de doble vínculo asociadas a síntomas somáticos, son aquellas en que el paciente intenta escapar del dilema silenciando la expresión espontánea del malestar corporal.

El factor desencadenante de un síntoma somatoide no suele ser la intensidad de la emoción sino el esfuerzo por silenciar la expresión de esa emoción. Desde una perspectiva etológica esta es una orden de "camuflar" la emoción corporal. No podemos abstenernos de actuar socialmente, cuando nos está prohibido hacerlo, presentamos una expresión corporal somatizada como la actuación de un dilema.

En nuestra época las personas se experimentan como carentes de voz, este tema es predominante en trastornos de alimentación, en abuso de alcohol y sustancias químicas, etc. En los discursos de la sociedad contemporánea rara vez hay un espacio para que las personas se hagan oír como tales. Vivimos en un mundo de relaciones funcionales en rápida secuencia. En este flujo complejo de relaciones, en esta vida apresurada que vivimos, muchas veces nos conocemos de un manera parcial mientras fingimos conocernos plenamente. "Tener una voz" parece una frase clave para "expresar quien sé que soy". Como ya dijimos muchos síntomas mc se originan en dilemas de expresión: si me muestro tal como me conozco, temo no encajar más en determinada relación que debo preservar. Corro el riesgo de perder la relación o mi sentido de personalidad. Parece ser que vivimos en una era de dilemas que no se pueden expresar verbalmente sino que sólo admiten ser actuados.

Lenguaje y posturas emocionales.

Si aceptamos que un síntoma somatizado es la actuación pública de un dilema no-decible, esperaremos que al liberar la expresión el paciente se aliviará. Según lo que vimos hasta aquí las narrativas de vida específicas son la liga que mantiene en su sitio ese dilema, la reconstrucción de esas narrativas debería desatar el vínculo. Para lograr esto primero hay que iniciar una conversación y una relación tales que inviten a esa persona y a los miembros de su familia a expresarse personalmente por el relato de historias importantes de su experiencia.

Las posturas emocionales pueden abrir o cerrar posibilidades de diálogo terapéutico. Pueden ser:

• posturas emocionales de tranquilidad: son las diversas consideraciones de un aprestamiento del cuerpo a cuidar de si mismo o de otro. Para los mamíferos sin lenguaje estas son, entre otras, las de aseo, apacentamiento y juego. Los humanos manifestamos estas posturas y otras posibilitadas por el lenguaje como la reflexión, composición, escucha, meditación profunda, afirmación, comprensión, confianza y amor. En estas posturas se presta una atención mínima al control del entorno físico. En particular se advierte un bajo nivel de vigilancia hacia las amenazas. La persona introvierte la atención hacia sí misma o hacia la resonancia interior con otra persona o su comprensión de ella. En una relación disfrutamos el contacto del otro, ya nos toque con las patas, las manos o las palabras.
• posturas emocionales de movilización: son las diversas configuraciones de un aprestamiento corporal para la defensa o la rapiña. Entre los mamíferos sin lenguaje incluyen acecho, guardia, ataque, mirada feroz, ocultamiento. Los humanos manifiestan estas posturas emocionales junto con otras que el lenguaje hace posibles como desprecio, humillación, acusación, crítica, justificación, exclusión, desaire. En estas posturas los sistemas perceptual, de procesamiento de información y motor de un organismo se aprestan a controlar su entorno. Hay una alto grado de vigilancia frente a la amenaza potencial. La atención se extrovierte, se esfuerza por predecir y controlar la conducta de la presa o el adversario. En una relación el contacto es atrapante o amenazador.

Tanto en la naturaleza como en la sociedad humana hay una zona liminar en la que un organismo explora un entorno en busca de señales de alarma mientras pasa la mayor parte del tiempo en estado de tranquilidad.

Entre los numerosos estudios que se han hecho sobre el espacio territorial en los humanos, se incluyen experimentos donde se busca probar hasta dónde puede uno acercarse a alguien sin que éste manifieste alarma. Hay una distancia precisa y predecible más allá de la cual la aproximación de un extraño provocará conductas defensivas (señales corporales de aprestamiento a la lucha) o temerosas (señales corporales de aprestamiento a la huida).

En los humanos, provistos de lenguaje un Umwelt –territorio, ambiente, mundo circundante- es modelado por usos sociales (costumbres, hábitos, idiomas, rituales de una cultura) que los hacen sentirse en territorio de discurso seguros o inseguros, mientras hacen comunidad con otros seres humanos. Por eso, sin correr el riesgo de provocar alarma, algunas historias personales se pueden compartir con la mayoría de la gente, otras sólo con personas seleccionadas y algunas, con nadie.

Desde el punto de vista psicológico, una zona de alarma rige el grado de intimidad en la conversación y en las relaciones. Fuera de la zona de alarma, podemos tener trato social con tranquilidad, pero cuando se traspasa, se activa una alarma seguida de miedo, ira o retraimiento emocional. Los temas de conversación permitidos, la prontitud con la que revelamos ciertos hechos personales a un extraño (si lo hacemos), qué expresiones de qué emociones pueden ser vistas por otros y por quiénes, si podemos mirar directamente a los ojos del otro... todos son testimonios de la existencia de una zona de alarma deslindada, en gran medida, por expresiones del lenguaje.

Las posturas emocionales de movilización pueden de hecho aprisionar a una persona en un dilema generador de síntomas porque combinan dos procesos independientes y los dos reducen su capacidad y la de los miembros de su familia para resolver problemas:

Una postura emocional de movilización es

• un retraimiento reflexivo de todo el organismo respecto de una situación dolorosa. Para los humanos este retraimiento implica aislar un discurso privado sobre el problema de las conversaciones con otras personas, incluidas aquellas de las que probablemente se obtendría ayuda.
• desde el punto de vista fisiológico, las posturas emocionales de movilización son una reconfiguración de procesos cerebrales perceptuales, procesadores de información y conductuales que aumentan al máximo la rapidez y eficiencia de respuesta, a la par que reducen al mínimo la creatividad y complejidad de respuesta. Las posturas emocionales de movilización ayudan al que lucha solo, en cambio, constituyen un impedimento cuando depende de la colaboración dentro de un relación íntima, como la establecida entre el paciente y e terapeuta.

Las posturas emocionales de movilización

• Aíslan el discurso privado: en su carácter de movimiento autoprotector del cuerpo, enmascaran y ocultan la historia de vida, por esta razón sólo se expresan cuando se puede crear un ambiente de seguridad que, de ordinario no existe para el paciente. Al clínico le incumbe crear esta zona de seguridad, su postura emocional de tranquilidad significará que existe esa sensación de seguridad suficiente para que esto parezca posible;
• Traban la resolución creativa de problemas: controlan el acceso al conocimiento porque predisponen la percepción, las pautas cognitivas y las acciones posibles. Como parte de un aprestamiento coordinado del cuerpo para la acción, los sistemas neurofisiológicos determinan de antemano la información que necesitan para guiar las acciones previstas. Luego se sensibilizan los sistemas perceptuales –vista, oído, tacto, gusto y olfato- para que detecten esa información específica. Además se da prioridad a pautas conexas de pensamiento y acción. Tomados en conjunto, estos reajustes cognitivos crean una gran probabilidad de que las informaciones del ambiente de cierto tipo serán notadas mientras que otras se pasaran de alto. A este reajuste de los sistemas de información denominamos postura epistemológica. Una postura epistemológica es la relación entre una postura emocional y la clase de conocimiento que ella hace asequible a una persona. Esta relación entre postura emocional y acceso al conocimiento es fundamental para comprender las relaciones humanas. Por ejemplo, en la mayoría de las relaciones clínico-paciente, los partícipes tienen a dejarse llevar hacia posturas emocionales que se complementan y estabilizan mutuamente. Pero esto implica que los miembros de la díada tenderán a reparar en informaciones de cierto tipo, pero también a pasar por alto otras, conforme a las posturas epistemológicas de las relaciones. Cuando una postura epistemológica tiende a excluir una información esencial para resolver un problema de relación, la relación puede quedar atascada en un impasse. Las posturas emocionales de movilización centran selectivamente la atención en una amenaza externa temida, de ahí que a menudo, esta misma vigilancia dificulte o impida escapar de un dilema, porque sacrifica oportunidades de reparar en hechos inesperados, reflexionar profundamente, tener pensamientos creativos y abrirse a nuevos modos, más adaptativos de resolver el problema.

Uso del lenguaje para promover posturas emocionales de tranquilidad.

La habilidad de un clínico para facilitar a los pacientes y a su familia el relato de sus historias personales consiste en la habilidad para ayudar a otro a entrar en posturas emocionales de tranquilidad a despecho de ambigüedades inevitables en la situación de la terapia, que bien podrían tomarse por señales de amenaza. Las narrativas de las que depende el éxito en el tratamiento de un problema mc son aquellas que vinculan al paciente en el interior de un dilema no-decible. Tales narrativas son ocultadas por la escisión entre el discurso público y privado bajo la amenaza de castigo, vergüenza o pena. Sólo se puede hablar de ellas si se garantiza la seguridad y protección de quien lo haga. El relato de historias personales importantes y las posturas emocionales de movilización nunca coexisten.

Un clínico ducho puede abrir paso al tipo de conversación por cuyo intermedio el paciente y los miembros de su familia pueden idear escapatorias de los vínculos generadores de síntomas. Para ello se requiere:

1. Estructurar un escenario clínico para una conversación terapéutica que invite a narrar historias personales.
2. 1. Proteger la integridad personal de los participantes
   2. Establecer relaciones igualitarias
   3. Tomar en cuenta el impacto del escenario clínico
   4. Tomar en cuenta el impacto relacional de la pericia del clínico
3. Usar el lenguaje para construir un campo conversacional donde se pueda hablar de historias personales
4. Comprometerse en la conversación para abrir el acceso al conocimiento.

1. Estructurar un escenario clínico para una conversación terapéutica que invite a narrar historias personales.

1.1 Proteger la integridad personal de los participantes.

En general el clínico debe comenzar una sesión pidiendo al paciente y a su familia que sólo respondan a aquellas preguntas con las que se sientan cómodos. El trabajo por hacer se puede llevar a delante manejándose únicamente con lo que se pueda expresar sin coacciones o en respuesta a interrogaciones. Además, el clínico debe preguntar al paciente y a su familia si esa es la primera vez que se reúnen con un profesional para tratar cuestiones personales o familiares. Si es una experiencia totalmente nueva, debería informárseles que quizás en esa sesión basta con que lleguen a conocerse unos a otros.

Cuando nos reunimos con una familia la más de las veces adaptamos el ritmo de la entrevista al miembro de la familia que se muestre más vacilante. Aunque resulte más tentador hablar con el miembro que parezca más franco, más cómodo en el diálogo, el trabajo propone crear una conversación que permita descubrir un mundo nuevo, todavía ignorado y no recoger información sobre un mundo viejo organizado en torno del problema. Entonces es preferible que nos guíe la actitud y la postura corporal del miembro más vacilante de la familia.

1.2 Establecer relaciones igualitarias.

El clínico debe esforzarse por establecer relaciones igualitarias dentro de la conversación terapéutica y al mismo tiempo reconocer abiertamente las diferencias de poder entre clínico, paciente y miembros de la familia, inherentes a la estructura del tratamiento. Este método terapéutico procura restaurar una unidad de lenguaje que permita volver a unir mente y cuerpo, discurso público y privado. Las jerarquías de poder presentes en las relaciones humanas tienden a silenciar a los participantes no dominantes, por esto es importante establecer relaciones lo más igualitarias posibles.

Los pacientes y familiares que viven ciertas diferencias como potentes realidades (de raza, de género), quizás sientan la necesidad de someterse a la autoridad del clínico, al par que fingen un trato de igual a igual entre colegas que de hecho, no existe. Esto debe interpretarse como una escisión más entre discurso público y privado dentro de una relación.

Es importante buscar el respeto y el reconocimiento mutuos en las relaciones clínico-paciente, también lo es expresar sinceramente las inevitables desigualdades de poder que, en verdad, existen. Hay diversos medios de proteger una relación igualitaria reconociendo al mismo tiempo estas desigualdades.

Un clínico puede proponer a sus pacientes y familiares lo que aprendió trabajando con otros pacientes, pero siempre conviene presentar las recomendaciones en forma tentativa y no como pronunciamientos fácticos aislados de todo contexto y destinados a que los pacientes y la familia los asimilen como la verdad. Tales declaraciones pueden ser de este tenor:

"Algunos pacientes que tienen este problema han descubierto que les resulta sumamente útil reunirse con la persona por la que más anhelan ser comprendidos. Algunos les ha resultado sumamente útil escribir una carta a esa persona... ¿les parece que vale la pena llevar adelante alguna de estas ideas?"

Es una propuesta en la que se le presentan paralelamente varios caminos posibles hacia una solución, el paciente y su familia pueden elegir o no aquel que habrán de seguir.

Los resultados de los estudios científicos se deben poner a disposición de los pacientes y sus familias, pero de modo de transformar los datos en información que pueda ser útil al grupo. Presentando el estudio de esta manera el clínico se une a la familia para deconstruir conjuntamente el proceso epistemológico empleado por los investigadores.

La experiencia del paciente y no la norma científica o social es la que determina, en última instancia, el mérito del trabajo efectuado entre el clínico y el paciente.

Preguntar: ¿cómo anda la depresión ahora comparada con el estado en que se hallaba cuando empezamos a tratarlo? ¿Qué nota usted para determinarlo?, será mejor que afirmar: Es todo un éxito que usted haya mejorado tanto.

Se debe solicitar periódicamente el juicio crítico del paciente y su familia sobre la terapia.

1.3 Tomar en cuenta el impacto del escenario clínico.

Los problemas de mc suelen estar estrechamente ligados al miedo de que nos consideren inaceptables, como personas, si revelamos públicamente narrativas de vida críticas. En estos casos es preciso que el terapeuta provea, dentro de lo posible, el encuadre que más invite al diálogo.

1.4 Tomar en cuenta el impacto relacional de la pericia del clínico.

Los clínicos deben hacerse cargo de la influencia que ejercen sus conocimientos especiales sobre la comunicación terapéutica. La posesión de conocimientos expertos es tóxica para el diálogo cuando su presencia en una relación acalla la voz de uno de los participantes.

Toda conversación define una comunidad. Una persona excluida de este intercambio de señales no sólo pierde el acceso a la información, también pierde un sentido biológico, psicológico, espiritual de comunidad con otros seres humanos. Esa persona pierde la capacidad de tomar contacto con los demás y de recibir contacto de ellos.

Salvo la información clínica necesaria, es conveniente abstenerse de examinar toda la documentación de la historia clínica del paciente hasta el momento en que pueda hacerse en colaboración con él, solicitándole sus comentarios sobre cualquier error u omisión.

2. Usar el lenguaje para construir un campo conversacional donde se pueda hablar de historias personales.

La más de las veces los problemas de mc rebeldes a reiterados intentos de tratamiento se encuentran inmersos en conversaciones monológales entre el clínico, el paciente y los miembros de la familia. Estos "duelos entre monólogos" son discursos, protestas, justificaciones y argumentos reiterativos y secuenciales expresados por cada una de las personas intervinientes en el problema, con escasa escucha o comprensión mutuas. Crear las condiciones capaces de favorecer el diálogo parece ser un requisito esencial para el tratamiento de los problemas mc.

Según se lo define en la teoría de la conversación (Braten), desarrollar un campo conversacional consiste en amoldar el lenguaje a una terapia específica. Un campo conversacional está presente cuando todos los que participan en la conversación están comprometidos en un proceso de habla, escucha y reflexión del que ha surgido, por negociación mutua, un lenguaje específico para referirse al problema de terapia y su solución requerida. Su formación se asemeja notablemente el avance de la comprensión entre quienes participan en un juego de acertijos en que cada equipo sólo pueden comunicarse mediante la pantomima y el gesto. Las señales mutuas entre quienes participan en una conversación en la que se emplean metáforas y locuciones específicas nos advierten que han logrado comprenderse y que se ha abierto un campo conversacional.

El sociólogo noruego Braten ha señalado convenientemente las interrelaciones entre diálogo, monólogo, y creatividad (o ausencia de ésta). En términos sencillos, las ideas brotan con mayor frecuencia de conversaciones dialogales y no de monologales. De este hablar, escuchar y reflexionar nace un entrecruzado de perspectivas en cuyo interior nacen nuevas ideas. En cambio los monólogos se caracterizan por tener una sola perspectiva dominante, sea cual fuere el número de personas presentes en la conversación.

Si creamos un campo conversacional para el diálogo en terapia, reconstruiremos el lenguaje de manera tal que vuelva a ser el adecuado y aceptable para el cuerpo.

Al cuidado puesto en estructurar una conversación terapéutica, se añaden otras dos estrategias que ayudan a construir un campo conversacional utilizando el lenguaje del paciente y siguiendo el lenguaje del cuerpo.

2.1 Usar el lenguaje individual del paciente como base de la terapia.

El mejor paso inicial hacia la construcción de un campo conversacional es reparar atentamente en el lenguaje propio que emplea el paciente para hablar del problema y después, partiendo de este vocabulario individual de experiencia personal, crear un lenguaje idiosincrásico para esta terapia específica.

Buscamos una relación organizada en torno de posturas emocionales de curiosidad, apertura y respeto. Es improbable que la hallemos si nuestro primer paso es pedir al paciente que se someta a una autoridad externa y relegue el lenguaje en que dialoga con su cuerpo. Nuestra preocupación primordial es la resonancia del lenguaje de la terapia con los procesos corporales que describe el paciente. Es mucho más probable que esta resonancia sea provista por el lenguaje específico e idiosincrásico traído inicialmente por el paciente que por un tipo genérico de conversación, definido con tal latitud que es comprensible para cualquier persona integrada a la cultura.

Podemos reconocer el lenguaje de experiencia decisivo cuando un paciente emplea reiteradamente palabras y frases peculiares, o expresiones idiosincrásicas para describir su experiencia. El cuerpo muestra marcadores para el lenguaje importante: un cambio en el tono de voz, la expresión facial, el estado de tensión muscular, la respiración o la postura al pronunciar determinadas palabras o frases. Las personas suelen introducir sus metáforas con la expresión "es como..." o "me hace sentir como...". Cuando el clínico repara en una metáfora o expresión particular, puede responder con su propia metáfora (¿Es como... ?") –y es propio que lo haga- para averiguar el grado de concordancia de las diferentes imágenes del mundo. En este intercambio de metáforas, en el habla, la escucha y la reflexión, es precisamente donde va cobrando forma un campo conversacional. La hipótesis de comprensión sólo puede ser tentativa. Tan solo quien habla puede decir si fue comprendido en un momento dado. Lo mejor es que el clínico evite la expresión "comprendo" si de veras se esfuerza por comprender a su interlocutor. Nunca podemos saber si entendimos a otra persona. Sólo podemos conocer las fracturas que aparecen y las fallas de comprensión.

Seamos prudentes y no presumamos de que nuestra paráfrasis del lenguaje del paciente logra, de hecho, su comprensión. Nos mantenemos en un terreno más seguro cuando tomamos como eje de la terapia el uso exacto del lenguaje por parte de una persona, y volvemos una y otra vez, a lo largo del tratamiento, a las propias palabras del paciente.

Se busca aceptar el lenguaje del paciente en sus propios términos sin interpretación ulterior.

Nunca podemos dar por supuesto que disponemos de un saber previo sobre las palabras y sus significados, que los interlocutores traen a una conversación. En un campo conversacional los sentidos específicos de las palabras anclan en historias específicas de experiencias vividas que pertenecen exclusivamente a quien habla, hasta que las historias mismas son compartidas con otros en una conversación.

2.2 Guiar las conversaciones observando los cuerpos de los participantes y siguiendo sus cambios de estado.

Para resolver los problemas, tal vez tengamos que hablar de temas aterradores, vergonzosos o irritantes para el paciente o los miembros de su familia. Un clínico debe aprender a abrir la discusión de tales cuestiones, al tiempo que hace posible la permanencia de los interlocutores dentro de posturas emocionales de tranquilidad. Se requiere de destrezas perceptuales para ello, que permitan guiar una técnica hasta las fronteras de los Umwelt del paciente y de los miembros de su familia, sin traspasarlas y provocar así alarma. Este caminar por el borde del Umwelt es una buena definición para fijar el ritmo de la terapia.

La habilidad para fijar el ritmo consiste en aprender a detectar las señales sutiles en momentos en que se introducen ciertos temas de conversación o se decide prolongar una discusión o se presiona para que respondan alguna pregunta, de que se está entrando en una zona liminar donde, a pesar de las constantes muestras de urbanidad del paciente o los miembros de su familia, se dejan ver claras señales de alarma que presagian una lucha o huída en caso de persistir en él. Estas señales de alarma se expresan en cambios de estado corporal entre quienes participan en la conversación: pasar a una respiración agitada o superficial, adoptar posturas corporales cerradas o rígidas, apretar los labios, tragar saliva a cada instante, titubear al hablar o hacerlo en voz alta o tensa, hacer gestos agresivos o de apartamiento, optar por sentarse en la periferia del grupo, desviar la mirada o hacerla vagar. Cuando estas señales son detectadas significa que se debe aflojar el paso o al menos, averiguar respetuosamente hasta qué punto se sienten cómodos los que participan del grupo.

3. Comprometerse en la conversación para abrir el acceso al conocimiento.

Cada postura emocional del cuerpo dicta una posición epistemológica que hace las veces de una ventana a través de la cual ciertas descripciones del mundo pueden entrar como conocimientos, pero otras no.

A veces las posturas emocionales de los que participan en una conversación se acoplan de manera que cada participante incita al otro la emergencia repetida de la postura emocional complementaria. Cuando se produce este acoplamiento de emociones, como en la emergencia de dos fusiones gozosas entre una pareja de amantes o en el par ataque/aplacamiento en una relación abusiva o instrucción7aprendizaje en una relación pedagógica, toda realidad vivenciable ya ha sido preseleccionada por estas posturas emocionales acopladas. En una relación humana, un acoplamiento de posturas emocionales determina infaliblemente la epistemología.

Según el acoplamiento de emociones dentro de la cual crezca la relación para el paciente el clínico puede transformarse en una persona sádica o facilitadora, paternalista y dispuesta a apoyarlo. El paciente podrá señalar acciones específicas del clínico que justifican su percepción. Del mismo modo, para el clínico el paciente parecerá indefenso y digno de lástima, manipulador y controlador o competente y sensato.

El punto de atascamiento en muchos tratamientos se debe al modo de relaciones de terapia en la fase inicial. Cabe preguntarse pues, de qué manera una comprensión de la postura emocional, el acoplamiento de emociones y la posición epistemológica podrían armar, para nosotros, una modalidad que nos conduzca a entablar las relaciones terapéuticas.

Seleccionar las posturas emocionales.

La construcción de un campo conversacional para el diálogo resulta más fácil cuando el clínico reside en la misma vecindad de experiencia corporal que el paciente y los miembros de su familia. Hay dos métodos, probados y comprobados, que le permiten seleccionar la postura emocional con que entrará en la conversación terapéutica: el rastreo fisiológico y la elección cuidadosa de las hipótesis de trabajo.

Un clínico puede imitar la respiración, la postura y los movimientos corporales de los pacientes y de los miembros de su familia como medio de abrir una ventana hacia su mundo vivencial.

Recomendamos esta técnica pero no para manipular la conducta de otros, lo que se procura es sincronizar los cuerpos para acceder al mundo vivencial del paciente, no para predecir o controlar su conducta.

Esto diferencia esta técnica de otras donde se busca operar desde posturas emocionales de manejo, control y engaño (programación neurolinguística y algunos usos de la hipnosis).

Elección cuidadosa de las hipótesis de trabajo.

Lo principal de las influencias de los clínicos en el acoplamiento de emociones durante la terapia depende del gobierno que tengan sobre las posturas emocionales con que ellos mismos entran en la relación. Un clínico puede impedir un acoplamiento destructivo de emociones rehusándose a responder al paciente con aquella postura emocional previsible entre las respuestas humanas "normales".

Si un clínico se encuentra con un paciente en actitud defensiva puede entrar en la relación con una postura emocional de sospecha, de esta manera lograría que el miedo se convirtiera en huida. Pero también puede entrar en la interacción con una postura emocional de respeto y aceptación, si supone que:

1. es más importante construir una relación que intentar recoger información y
2. acaso el paciente posea una inteligencia válida del problema y que no podrá escucharse de no franquearlo con cautela.

El clínico tiene la responsabilidad de entrar en la relación con posturas emocionales que inviten al clima de curiosidad, franqueza y respeto en el vínculo.

Para ello puede elegir las hipótesis básicas a partir de las cuales interpretará su experiencia de la terapia.

Hipótesis de trabajo:

1. Los pacientes y los miembros de su familia, como seres humanos, comparten con el clínico más similitudes que diferencias: esta disposición tonifica la construcción de una relación positiva, en cambio, la disposición a ver las diferencias intensifica un escrutinio diagnóstico que clasifica al otro como objeto.
2. Los miembros de una familia son gente común que lleva una vida corriente y que por desgracia se encontraron en circunstancias insólitas y difíciles. Esta hipótesis contradice premisas psicopatológicas difundidas en la cultura occidental, que consideran los problemas de los "enfermos mentales" reducibles a procesos mentales intrapsíquicos o anormalidades fisiológicas cerebrales. La disposición de ver los problemas situados entre las personas en los niveles del lenguaje, los usos sociales y las instituciones más que dentro de la personalidad, predispone al terapeuta a vivenciar respetuosamente a ese paciente y a esa familia.
3. Cuando una persona o los miembros de una familia tienen un problema y solicitan una psicoterapia es porque se debaten con un dilema sobre el que no puede iniciarse el tipo de conversación que hace falta para resolverlo.
4. Las personas y las familias siempre poseen más experiencias vividas que las contenidas en las narrativas disponibles acerca de su problema., es decir, hay un excedente de experiencia vivida para comprender esa vida. Si el clínico confía firmemente en que tendrá a mano este recurso invisible cuando lo necesite, es probable que detecte recursos no utilizados en las experiencias de vida de los pacientes y sus familias y sienta curiosidad por saber cómo podrían emplearse.
5. En lo más profundo de su ser las personas y sus familias no desean hacerse daño ni dañar a otros. Es probable que los anhelos, largamente ocultos, de manifestar y recibir amor sólo se revelen ante los ojos de un terapeuta que ya crea en la posibilidad de su existencia.
6. Un clínico no puede comprender el significado del lenguaje que usa una persona, hasta tanto ambos no hayan conversado sobre el tema. Abordar el diálogo desde una posición de "no saber", es un requisito indispensable cuando se ha de trabajar con sentidos que se determinan localmente en el interior del diálogo terapéutico.
7. El cambio siempre es posible. La hipótesis contraria impide la franqueza.
8. La persona o la familia que tiene un problema desea liberarse de él. La hipótesis contraria impide el respeto.
9. Un clínico no puede saber a ciencia cierta qué acciones necesitan emprender los miembros de una familia para resolver un problema. La hipótesis contraria, impide la curiosidad.

Nuestra competencia como terapeutas está en poder hacer de coreógrafos para la danza de posturas emocionales entre el clínico, el paciente y los miembros de su familia, de manera de favorecer el descubrimiento del tipo de saber que, según prevemos, hará falta para resolver el problema tratado. Por consiguiente, preguntamos:

• ¿Qué tipo de conocimiento puede hacer falta para resolver el problema?
• ¿Qué posición epistemológica hará máximas las probabilidades de descubrir este conocimiento necesario?
• ¿Qué posturas emocionales corporizarán esta posición epistemológica?
• El acoplamiento de emociones entre yo mismo, como clínico y el paciente y los miembros de su familia, ¿cómo puede cambiar de manera tal que provoque estas posturas emocionales necesarias?
• En tanto clínico, ¿cómo puedo seleccionar una postura emocional que incite al cambio en el acoplamiento de emociones?
• ¿Qué modificaciones en mis hipótesis sobre el paciente, la familia, el problema o la solución requerida facilitarán la deseada reconfiguración de mi postura emocional?

Diccionario.

Epísteme: en la filosofía platónica, el saber construido metodológicamente en oposición a las opiniones individuales.

Epistemología: doctrina de los fundamentos y métodos del conocimiento científico.

Etiología: en filosofía, estudio sobre las causas de las cosas; en medicina, estudio de las causas de las enfermedades.

Hermenéutica: en la filosofía de Hans Georg Gadamer, teoría de la verdad y el método que expresa la universalización del fenómeno interpretativo desde la concreta y personal historicidad.

Heurística: técnica de la indagación y el descubrimiento; en algunas ciencias, manera de buscar la solución de un problema mediante métodos no rigurosos, como por tanteo, reglas empíricas, etc.

Liminar: perteneciente o relativo al umbral o a la entrada.

Bibliografía.

"El cuerpo habla" de James y Melissa Griffith - 1996

Anexo A:

Cuadro I: Enfoque de los problemas mente cuerpo.

Anexo A:

Cuadro II Visión de los cuatro paradigmas médicos.

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